Sélection des Médicaments
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Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA Dr Vincent Habiyambere, OMS/AMDS Accra, Ghana, Janvier 2006. Objectif du Module.

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Presentation Transcript

Sélection des Médicaments pour

la Prise en Charge des PVVIH/SIDA

Dr Vincent Habiyambere, OMS/AMDS

Accra, Ghana, Janvier 2006


Objectif du module
Objectif du Module

  • Examiner le processus de sélection des médicaments adaptés à des contextes changeant rapidement pour la prise en charge des PVVIH/SIDA et le traitement ARV.


Plan de la pr sentation
Plan de la Présentation

  • Rappel sur les principes du traitement du VIH/SIDA

    • Éléments fondamentaux et les objectifs

    • Traitement des infections par le VIH dans divers groupes de population.

    • Traitement des infections opportunistes (IO).

  • Éléments fondamentaux du processus desélection des médicaments.


Principe fondamental du traitement du vih sida
Principe Fondamental du Traitement du VIH/SIDA

Réduire la charge virale du plasma le plus possible et le plus longtemps possible.


L ments fondamentaux du traitement contre le vih sida
Éléments Fondamentaux du Traitement contre le VIH/SIDA

  • Utilisation des antirétroviraux (ARV) pour prévenir la reproduction du virus du VIH dans les cellules.

  • Traitement des infections opportunistes entraînées par un système immunitaire affaibli.

  • Suivi, évaluation et adaptation du traitement pour prévenir la résistance aux médicaments et pour maximiser les effets du Traitement Antirétroviral (TAR).


Six objectifs th rapeutiques du traitement du vih sida
Six objectifs thérapeutiques du traitement du VIH/SIDA

  • Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH.

  • Amélioration de la qualité de vie.

  • Rétablissement et préservation des fonctions immunologiques.

  • Suppression maximale et durable de la reproduction virale.

  • Réduction du besoin d’intervention et d’aide médicale.

  • Prévention et réduction des souches résistantes aux médicaments contre le VIH et les infections opportunistes.


Traitement du vih dans divers groupes de population
Traitement du VIH dans divers groupes de population

  • Adultes et adolescents

  • Femmes enceintes ou femmes en âge de procréer

  • Enfants

  • Personnes atteintes de co-infection: tuberculose et VIH.

  • Travailleurs de la santé et des services d’urgence (exposition professionnelle)

  • Victimes d’agression sexuelle.


Les recommandations de l oms pour une approche de sant publique
Les recommandations de l'OMS pour une approche de santé publique

  • Traitement ARV standardisé pour le passage à l'échelle:

    • Plus facile pour la formation du personnel

    • Approvisionnement plus facile car limité à un nombre limité des produits

    • Efficacité plus facilement évaluée

    • Suivi des patients plus simple


L approche de sant publique
L' approche de santé publique publique

Quatre questions principales:

  • Quand commencer le traitement?

  • Quels produits utiliser?

  • Quand faut-il changer de traitement?

  • Comment faire le suivi du traitement?


1 quand commencer le traitement
1. publiqueQuand commencer le traitement

  • Si test CD4 disponible:

    • Tout CD4 < 200 cellules/ml

    • Stade IV quelque soit le niveau de CD4

    • Stade III si CD4 <350

  • Si test CD4 non disponible :

    • Stade III & IV

    • Stade II si TLC <1200

      * TLC=total lymphocyte count


Infections opportunistes
Infections Opportunistes publique

  • Traiter rapidement, conformément aux protocoles nationaux, même si les ARV ne sont pas disponibles.

  • L’approvisionnement continu en médicaments contre les infections opportunistes est nécessaire.


2 quels m dicaments utiliser
2. Quels médicaments utiliser? publique

  • Le consensus a été atteint sur ce sujet:

    • Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV

    • 2 ARVs ne sont pas recommandés car inefficaces et il y a risque de résistance.


Traitement de première intention publiquele principe

2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

(2 INTI)

+

1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse

(1 INNTI)


Liste des ARVs (liste de l'OMS) publique

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI)

  • abacavir (ABC)

  • didanosine (ddI)

  • lamivudine (3TC)

  • stavudine (d4T)

  • zidovudine (ZDV or AZT)


Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

  • efavirenz (EFV or EFZ)

  • névirapine (NVP)

    Inhibiteurs de protéase (PI)

  • indinavir (IDV)

  • lopinavir+ritonavir (LPV/r)

  • nelfinavir (NFV)

  • saquinavir (SQV)

  • ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV)


Formes combinées d'ARV disponibles en 2003 (INNTI)

3 ARVs combinés

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg)

2 ARV combinés

(à utiliser avec un troisième ARV ex. NVP, EFV, ABC)

d4T (30 mg) + 3TC (150 mg)

d4T (40 mg) + 3TC (150 mg)

ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg)

.


L ments de base du processus de s lection
Éléments de Base (INNTI)du Processus de Sélection

  • Comité de sélection multidisciplinaire

  • Choix des médicaments d’après des critères préétablis.

  • Prise en considération des combinaisons d’ARV pour optimiser l’adhésion au traitement.


S lection des anti r troviraux selon les protocoles de traitement nationaux
Sélection des Anti-rétroviraux selon les Protocoles de Traitement Nationaux

  • Traitement de première intention

    aux ARV

  • Traitement de deuxième intention aux ARV

  • PTME

  • Traitement PPE (prophylaxie post-exposition)


Recommandations pour le traitement de premi re et deuxi me intention pour les adultes adolescents

1ère intention Traitement Nationaux

2ème intention

d4T or ZDV

TDF or ABC

Plus

Plus

3TC

ddI

Plus

Plus

NVP or EFZ

Inhibiteur de protéase:

LPV/r or SQV/r *

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Adultes/Adolescents

* NFV en cas d'absence de chaîne de froid


Crit res de choix des arvs de premi re intention
Critères de choix des ARVs de première intention Traitement Nationaux

  • Efficacité

  • Sécurité

  • Possibilités des options futures

  • Facilité d'adhérence

  • Disponibilités de formes combinées d'ARVs

  • Co-infection (TB) et risque de grossesse

  • Autres médications

  • Présence d'une souche résistante

  • Coût et disponibilité

  • Infrastructures disponibles

  • Milieu rural


Probl mes avec le traitement de 2 me intention
Problèmes avec le traitement de 2ème intention Traitement Nationaux

  • Nombre élevé de comprimés

  • Chaîne de froid pour RTV

  • Coût élevé


Recommandations pour le traitement de premi re et deuxi me intention pour les enfants

1ère intention Traitement Nationaux

2ème intention

d4T or ZDV

ABC *

Plus

Plus

3TC

ddI

Plus

Plus

NVP or EFZ

Inhibiteurs de protéase:

LPV/r ou NFV,

ou SQV/r si poids>25 kg

Recommandations pour le traitement de première et deuxième intention pour les Enfants

*Données pharmacocinétiques insuffisantes pour TDF chez les enfants: toxicité osseuse de la TDF


PTME: femmes enceintes sans indications de Traitement Nationaux traitement ARV

Différents régimes


Femmes enceintes avec indication de Traitement Nationauxtraitement ARV

  • Mère

  • Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes)

  • Traitement ARV de 1ère intention:

    • ZDV + 3TC + NVP ou

    • d4T + 3TC + NVP

  • Infants

    • Suivre les indications du tableau précédent


  • Prophylaxis en cas d exposition accidentelle post exposure prophylaxis pep
    Prophylaxis en cas d'exposition accidentelle: Traitement Nationaux Post-exposure prophylaxis (PEP)

    • Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72 heures pour une durée de 28 jours (4 semaines).

    • PEP fréquemment utilisés:

      • Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir)

        300mg AZT+150mg 3TC 2 fois / jour pdt 28 jours

      • Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV

        2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800mg ou un autre IP (NFV, LPV/r)

    • Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses involontaires

      • Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004: Revised Edition


    Doses des arvs pour le traitement des adultes et des adolescents

    ARVs/catégorie Traitement Nationaux

    INTI

    Abacavir (ABC)

    Didanosine (ddl)

    Lamivudine (3TC)

    Stavudine (d4T)

    Zidovudine (ZDV)

    Nucleotide RTI

    Tenofovir (TDF)

    Dose

    300 mg 2 fois / jour

    400 mg 1 fois / jour

    (250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg)

    (250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF)

    150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour

    40 mg 2 fois / jour

    (30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg)

    300 mg 2 fois / jour

    300 mg 1 fois / jour

    Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents


    Doses des arvs pour le traitement des adultes et des adolescents1

    ARVs/catégorie Traitement Nationaux

    INNTI

    Efavirenz (EFV)

    Nevirapine (NVP)

    IP

    Indinavir/ritonavir (IDV/r)

    Lopinavir/ritonavir

    Nelfinavir (NFV)

    Saquinavir/ritonavir (SQV/r)

    Dose

    600 mg 1 fois / jour

    200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour

    800 mg/100 mg 2 fois / jour

    400 mg/100 mg 2 fois / jour

    533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP

    1250 mg 2 fois / jour

    1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois / jour

    Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents


    Toute pvvih n a pas besoin d arvs tout d pend de la progression de l infection
    Toute PVVIH n'a pas besoin d'ARVs: tout dépend de la progression de l'infection

    Prevention:

    ABC, UP, PEP, STI, IDU,

    Blood safety, PMTCT, IEC, etc.

    Soins palliatifs

    ARVs

    Prevention & Treatment

    IOs (eg.TB)

    Appui Psychosocial

    Conseil, dépistage volontaire (CDV)

    Asymptomat.

    HIV

    Terminal

    IO

    SIDA

    Non-infect

    Progression du VIH


    Produits essentiels pour la prise en charge m dicale et traitement antir troviral tar
    Produits Essentiels pour la prise en charge médicale et Traitement Antirétroviral (TAR)

    • Matières et réactifs essentiels aux tests de VIH et autres examens de labo.

    • Médicaments essentiels contre les infections opportunistes.

    • Médicaments de la douleur, des soins palliatifs.

    • ARVs.


    Vivre avec le VIH: le VIH Traitement Antirétroviral (TAR)ne doit pas être une fatalité !


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