MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE

1. MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy Présentation Dr Roland AMATHIEU

2. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Terrain Sédation Intubation trachéale Ventilation non invasive Position Stratégie ventilatoire

3. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance Terrain Sédation Intubation trachéale Ventilation non invasive Position Stratégie ventilatoire

4. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance • Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente: • Obèse(CRF & compliance thoraco-pulm faibles) • BPCO(surinf., barotrauma., sécrétions br., asthme, sevrage respi diff.) • Ascite importante(CRF & compliance thoraco-pulm faibles) • Fonte musculaire - Dénutrition(infections, sevrage respi. difficile) • Asthme aigu grave(résistances , barotrauma, sevrage respi. diff.) • Trouble de l’hémostase(aspirations sanglantes, caillots ORL) • Paralysie diaphragmatique(sevrage respi. difficile) • Intubation difficile(œdème laryngé, réintubation très difficile) • Polytraumatisé (PNO, contusion pulm., rupt. bronch, trauma ORL) • SDRA(« la totale »)

5. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance • Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrente:leSDRA • Ventilation prolongée • Sédation profonde et stable • Curarisation possible • Sevrage ventilation mécanique difficile: trachéotomie possible • Exposition à la toxicité de l’oxygène (FiO2  ) • Décubitus ventral à gérer • Résistances bronchiques  : œdème inflammatoire, sécrétions +++ • Compliance thoraco-pulm abaissées: œdème parenchymateux • CRF très réduite: désaturation en O2 très rapide • Evolution favorable souvent lente • Adaptation thérapeutique permanente  surveillance étroite +++

6. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Niveau de sédation • Score de sédation • Drogues de sédation • Débits massiques de perfusion • Adaptation à la ventilation mécanique • Monitorage de la sédation

7. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation(définition) • Confort du patient (VNI +++) • Hypnose • Analgésie • Relâchement musculaire • Optimisation des soins • Réveil facilement accessible

8. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation(cahier des charges) • Sédation optimale (« ni trop, ni pas assez ») • Eviter tout stress au patient • →Hypermétabolisme • → Cauchemars - Hallucinations • ↑VO2 (consommation en O2) • Ajustement permanent des doses • f (niveau de sédation) → monitorage • Pharmacologie des drogues modifiée en réa

9. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Niveau de sédation et de vigilance • Vigilance: Score de Glasgow de 3 à 15 • Verbe / 4 (VNI +++) • Yeux / 5 • Motricité / 6

10. Score de Glasgow de 3 à 15 pts • Yeux / 4 (VNI +++) • Ouverture spontanée • Ouverture à l’appel • Ouverture à la douleur • Rien • Verbe / 5 • Compréhensible (expression, si trachée intubé) • Confus - Difficilement compréhensible • Inapproprié • Incompréhensible • Rien • Motricité / 6 • Mouvements spontanés des membres supérieurs • Localisation d’un stimuli douloureux (SD) • Retrait du membre vis-à-vis du SD • Réponse motrice inadaptée au SD en flexion (cortex off) • Réponse motrice inadaptée au SD en extension (tronc cérébral off ) • Rien

11. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Niveau de sédation et de vigilance • Score de sédation: score de RAMSAY • Patient anxieux et/ou agité 1 • Patient coopérant, calme, orienté2 • Patient ne répondant qu’aux ordres3 • Réponse vive à une légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 4 • Réponse léthargique àune légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 5 • Absence de réponse à une légère tape sur la glabelle ou un stimuli sonore intense 6 Autre score: Score de Richmond agitation/sedation scale

12. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation Tendance en Europe 2001 • France HYPNOVEL / FENTANYL • Allemagne-Belgique-Luxembourg-Italie PROPOFOL-SUFENTANIL Soliman et al, BJA 2001

13. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • HYPNOTIQUES • Propofol (DIPRIVAN): urines vertes, durée de perfusion légale 3 j !!? CI chez l’enfant IVSE Sd du propofol IVSE - Acidose métabolique (lactique) - Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë - Insuffisance cardiaque - Décès - FDR: doses > 5 mg/kg/h même brèves, corticoïdes à fortes doses, inflammation sévère, neuropathologie, enfant. - Régresse à l’arrêt du propofol

14. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • HYPNOTIQUES • Gaz halogénés (système ANACONDA) • Alternative au propofol pour sédation prolongée? • Pas de réveil tardif • CI en réa neuro: risque d’HTIC • Midazolam (HYPNOVEL) (désuet) • 1/2 vie contextuelle : réveil tardif • Thiopental(PENTHOTAL, NESDONAL) • ( HTIC) surveillance barbitémie +++

15. ANACONDA: Anesthetic Conserving Device Circuit fermé Espace mort Circuit ouvert Espace mort = 0 • Décrit en réa pédiatrique • Avec l’ISOFLURANE • Evaluation en réa adulte (CHU Bondy)

16. Présentation d’un patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • ANALGESIQUES • Sufentanil (SUFENTA): bon compromis pharmaco. • Puissant • Peu d’effets hémodynamiques • 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min) • Rémifentanil(ULTIVA) • Effet puissant on/off  relais de seringues +++ • Hypotensions  dilutions +++, débits, flashs • Fentanyl: (désuet) • 1/2 vie contextuelle , réveil très tardif

17. 1/2 vie contextuelle Le temps au bout duquel la concentration du compartiment central diminue de 50% après l’arrêt d’une perfusion continue Rémifentanil

18. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2 • Paracétamol (PERFALGAN): • AINS: Kétoprofène (PROFENID): • Contre-indications +++ • Néfopam (ACUPAN) • Contre-indications +++ et effets secondaires • Tramadol (TOPALGIC) • Kétamine: Toxicomane +++ Sans oublier LA MORPHINE +++(niveau 3)

19. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • RELAXANTS MUSCULAIRES Curares non dépolarisants De durée d’action intermédiaire • Atracurium (TRACRIUM), Cis-atracurium (NIMBEX) • Les plus adaptés à une perfusion continue en réa • Clairance plasmatique • Pas de CI si insuffisance rénale ou hépatique • Tachyphylaxie  monitorage de curarisation • Histaminolibération (atracurium)  ! atopie

20. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Drogues de sédation • RELAXANTS MUSCULAIRES Complications • Retard de levée du bloc neuro-musculaire • Accumulation du curare ou des métabolites • Myopathies et Neuropathies • Surtout si corticoïdes associés • Tachyphylaxie Murray MJ, Crit Care Med 2002

21. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Débits massiques de perfusion • Dilutions +++ • Etiquetage des seringues • Précision de recueil sur la feuille de surveillance • Adaptation des doses en fct° du niveau de sédation souhaité

22. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Adaptation à la ventilation mécanique • Signes cliniques de désadaptation du patient intubé • Agitation • Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 • Toux • Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien • Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration • Pressions intrathoraciques élevées • Sueurs • Hypertension-Tachycardie • Gasps (« le poisson sur la plage »)

24. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Adaptation à la ventilation mécanique • Signes cliniques de désadaptation du patient en VNI • Agitation • Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20 • Inconfort du masque (« veut arracher le masque ») • Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien • Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration • Sueurs • Hypertension-Tachycardie • Epuisement • Trouble de la vigilance

25. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

26. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 2- Sédation • Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS • Sédation faible: score de RAMSAY • Sédation profonde: BIS • Niveau de BIS ↔ absence de réactivité aux soins • Aspirations bronchiques • Ponctions veines centrales, drains thoraciques, … • ↓ Artéfacts liés au patient • Activité musculaire !!! TOF adducteur pouce ou muscle sourcilier si curarisation Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

27. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale • Type d’intubation trachéale • Nasale • Orale • Trachéale (trachéotomie) • Intubation difficile • Durée de la ventilation mécanique • Réintubation

28. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale • Type d’intubation trachéale • Nasale • Risque élevé de sinusite • Escarre du nez • Orale • Sécrétions oro-pharyngées • Contention du tube trachéal • Lésions des muqueuses oro-pharyngées • Trachéale (trachéotomie) • Position de la canule de trachéotomie • Confort du patient vis-à-vis de la canule • Contention de la canule

29. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 3- Intubation trachéale • Intubation difficile • Extubation accidentelle à éviter +++ • Niveau de sédation adapté • Bonne contention du tube trachéal • Surveillance de la profondeur (cm) du tube trachéal (graduations) • Position extrémité du tube / à la carène trachéale (radio pulm.) • Risque de dyspnée laryngée à l’extubation →intubation encore plus difficile du fait de l’œdème laryngé • Réintubation • Rechercher les causes • Surveiller la récidive des mêmes causes

30. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 4- Ventilation non invasive • Traitement curatif • Sevrage respiratoire • Probabilité de conversion en IT • Compliance du patient • Patient adapté aux réglages • Efficacité

31. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Réglages du respirateur • Mode ventilatoire • Ventilationen Volumes Contrôlés • Ventilation en Pressions contrôlées • VACI (! mode et niveau du trigger) • BiPAP (! mode et niveau du trigger) • Ventilation spontanée (! mode et niveau du trigger) • Volume courant • FR • Niveau de PEP • Niveau de FiO2 • Niveau d’aide inspiratoire • Changements occultes des réglages +++

32. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Position • Installation du patient dans le lit • Position de la tête / au tube • Retentissement du mode de fixation du tube sur la peau Position des câbles des appareils • Etranglement, • Points de compression • Décubitus dorsal • Dans l’axe • Tronc relevé de 30 à 45° (obèses ++) • f (retentissement de la masse abdo sur la compliance thoraco-abdo • Genoux légèrement fléchis • Evite le glissement dans le lit • Améliore le confort

33. Présentation du patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 5- Position • Le décubitus ventral • Eviter les escarres • Points d’appui: visage +++ (!! Yeux) • Chevilles: éviter la position vicieuse en équin • Matelas à air pulsé: surveiller la permanence de son fonctiont • Moule céphalique en mousse(protection visage, tête axiale) • Eviter les luxations d’épaules aux retournements (curarisation +++) • Surveiller la contention et la perméabilité du tube trachéal • Tête de préférence dans l’axe (retour veineux jugulaire) • Drainage trachéo-bronchique (aspirations plus fréquentes) • Drainages pleural et médiastinal favorisés • Hémodynamique (cas d’arrêt cardiaque décrits aux retournements) • Rythme cardiaque • Pression artérielle

34. Présentation d’un patient ventilé Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillance 6- Stratégie ventilatoire • VNI de première intention • Arguments médicaux simples et clairs • Risques de conversion en IT • Maintien de la ventilation contrôlée • Séances de décubitus ventral ou latéral • Sevrage respiratoire • Extubation en vue • Risques de réintubation • Trachéotomie • Consignes surveillance-action • Baisser FiO2 de 10% si SaO2 > 98%

35. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Niveau de sédation • Score de sédation – BIS • Tolérance des soins irritants ou douloureux • Liberté des voies de perfusion • Doses adaptées • Tolérance hémodynamique des drogues sédatives • Signes de désadaptation à la machine

36. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine • Sédation insuffisante • Douleur • incision chirurgicale • Position vicieuse – mauvaise installation • Globe vésical • Malposition du tube trachéal • Hypersécrétion bronchique • Acidose métabolique sévère • Insuffisance rénale aiguë • Etat de choc • Compensation ventilatoire insuffisante pour corriger le pH

37. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Rechercher une cause évidente de désadaptation à la machine • Hypoxie • Machine déconnectée du patient • Patient extubé (« tube dans le pharynx ») • Hypercapnie • Hypercatabolisme • Ventilation minute insuffisante / à la demande • Réglages machine inadaptés

38. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Etanchéité du circuit: Fuites • Ballonnet non gonflé ou percé • Fuites audibles dans le pharynx à chaque insufflation • Pression du ballonnet (manomètre) • Tuyau percé • Fuite circuit patients sur machine non testée • Respirateur débranché avec alarme coupée • Salubrité oro-pharyngée +++ • Niveau de compliance thoraco-pulmonaire • Gonflement abdominal • Intubation sélective

39. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Niveau de résistance à l’écoulement des gaz • Abondance des sécrétions trachéo-bronchiques • Bronchospasme (sifflements à l’auscultation pulm.) • Perméabilité de la sonde d’intubation • Coudure • Bouchon muqueux • Extrémité contre paroi trachéale (position patient) • Qualités des sécrétions trachéo-bronchiques et nasales • Claires • Purulentes • Sanglantes • Mousseuses

40. Patient intubé Surveillance clinique 1. Patient • Cyanose • Emphysème sous-cutané(= Pneumothorax) • Position et fixation de la sonde d’intubation • Escarres(tube et canule trachéales, DV, posture vicieuses) • Myopathies et Neuropathies de réa(kiné mobilisatrice +++) • Vacuité gastrique • Présence d’un transit intestinal • Selles • Auscultation abdominale (bruits hydro-aériques) • Volume des liquides aspirés par la SNG

41. Patient intubé Surveillance clinique 2- Monitorage • FC – Pression artérielle • SaO2 • Qualité du signal de pléthysmographie • Hypothermie • Sd de Raynaud et Microvascularite • Etat de choc (marbrures) • Position du capteur • Vernis à ongle !?

42. Patient intubé Surveillance clinique 2- Monitorage • ETCO2 • Volume minute • Pressions respiratoires • Niveau et mode du trigger en VS • Auto-PEP • Air piégé dans les poumons • BPCO • Asthme

43. Patient intubé Surveillance paraclinique Gazométrie Radio pulmonaire Radio des sinus S’assurer que les examens sont faits et récupérés

44. Patient intubé Surveillance paraclinique • Gazométrie • pH • < 7,36 = acidose • > 7,44 = alcalose • PaO2→ PaO2/FiO2 • Pathologique < 300 • PaCO2 → adapter la ventilation minute • SaO2 ↔ oxymètre de pouls (correspondance) S’assurer que les examens sont faits et récupérés

45. Patient intubé Surveillance paraclinique • Radio pulmonaire • Position de la sonde d’intubation par rapport à lacarène trachéale → Rechercher un intubation sélective (bronche souche droite+++) • Repérer le ballonnet de la sonde • Position de la canule de trachéotomie • Position de la sonde naso-gastrique • Œsophage • Estomac S’assurer que les examens sont faits et récupérés

46. Sonde d’intubation trachéale Ballonnet Sonde d’intubation KTVC SNG Extrémité sonde intubation Carène trachéale Bronche souche D Bronche souche G

47. Trachée Canule de trachéotomie Extrémité canule Carène trachéale Bronche souche D Bronche souche G

48. SNG Sonde d’intubation KTVC Coeur Coupole diaphragmatique droite

49. SNG Sonde d’intubation KTVC

50. Ventilation non invasive Surveillance clinique • Patient • Confort du masque • Masque bien positionné sur le visage (yeux) • Araignée pas trop serrée • Synchronisation à la machine • Niveau de travail de synchronisation • Durée de la séance de VNI • Passage du kiné respi • Efficacité • Fuites • Diminution du travail respiratoire (FR < 20) • Amélioration de la saturation en oxygène