Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd
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Symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD). EPU ROANNE 21 JUIN 2012. Dr Dorey JM CHS le Vinatier, BRON Pôle EST (Pr d’Amato). SCPD: Généralités. Motif fréquent de consultation psychiatrie du sujet âgé ou en consultation mémoire Corrélation avec:

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Symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD)

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Presentation Transcript


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

Symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD)

EPU ROANNE 21 JUIN 2012

Dr Dorey JM

CHS le Vinatier, BRON

Pôle EST (Pr d’Amato)


Scpd g n ralit s

SCPD: Généralités

  • Motif fréquent de consultation psychiatrie du sujet âgé ou en consultation mémoire

  • Corrélation avec:

    • déficit fonctionnel/perte d’autonomie.

    • l’orientation en résidence

    • le fardeau des aidants, situation de crise…

  • Situation de crises familiales  passage aux urgences.

  • Prise en charge complexe avec des stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques

  • Intérêt du suivi patient/famille pour un travail de prévention


Classification des sympt mes psychologiques et comportementaux des d mences scpd

Classification des Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (SCPD)

Affectifs et émotionnels

Dépression

Anxiété

Apathie

Exaltation de l’humeur

Perturbations émotionnelles

Conduites régressives

Psychotiques

Hallucinations

Troubles perceptifs

Idées délirantes

Comportementaux

Agitation

Agressivité

Instabilité psychomotrice

Compulsion

Troubles des conduites élémentaires

Du sommeil

Des conduites alimentaires


Real fr fr quence des scpd en fonction du mmse benoit 2003

REAL.FR: Fréquence des SCPD en fonction du MMSE[Benoit, 2003]


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

Évolution de la maladie d ’Alzheimer

Déclin cognitif

Stade pré-clinique

Stade pré- démentiel

Stade de démence

MCI/MAPD

institution

Perte autonomie

Temps

10 ans

2-3 ans

10 ans


Pr valence des sympt mes neuropsychiatriques en fonction du statut cognitif okura 2008

Prévalence des symptômes neuropsychiatriques en fonction du statut cognitif [Okura, 2008]


Les modifications de la personnalit sont elles pr coces

Les modifications de la personnalité sont-elles précoces ?

[Ausen, 2009]: Comparaison des profils de personnalité de sujets MCI Vs SCI Vs Témoins

Traits de personnalité mesurés à l’aide de l’échelle SSP (3 facteurs: anxiété, extraversion, hostilité/agressivité)

Profils différents de personnalité chez les MCI Vs Témoins

Augmentation sensibilité au stress

Augmentation hostilité / irritabilité

Diminution extraversion

[Pocnet, 2011] Des modification de la personnalité pourraient exister 5 ans avant le diagnostic de MA


D pression

Dépression

  • Précède parfois le déclin cognitif: prodrome ou facteur de risque ?

  • fréquente en début d’évolution,

  • Réactionnelle à une prise de conscience douloureuse des troubles cognitifs,

  • Mais aussi à l’atteinte du système limbique par les lésions neuro-dégénératives,

  • Présentation clinique variable: dépressions masquées et hostiles fréquentes.


D pression1

Dépression

  • Avec l ’évolution de la maladie, symbolisation et mise en mot de la tristesse plus difficile.

  • Présentation atypique

  • Rechercher des signes indirects: insomnie, anorexie, ralentissement moteur, perte d’entrain, irritabilité, hostilité, attitudes d ’opposition.

  • Passages à l’actes suicidaires rare ? (discuté)

  • Syndrome de glissement = Équivalent suicidaire (?).


Syndrome apathique marin 1991 1996

Syndrome Apathique[Marin, 1991-1996]

  • Diminution des comportements dirigés vers un but

    Inertie

  • Déficit de la cognition dirigée vers un but

    Vide de la pensée

  • Déficit des émotions

    Emoussement émotionnel


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

Dépression ou apathie: diagnostic différentiel

Dépression

Apathie

  • Démotivation

  • Non initiative

  • Non persévérance

  • Émoussement affectif

  • Retrait social

  • Humeur triste

  • Perte d’espoir

  • Culpabilité

  • Suicidalité

  • Troubles du sommeil

  • Anorexie

  • Perte d’intérêt

  • Manque d’élan

  • Ralentissement

  • Asthénie

  • Anosognosie

Benoit M. Un nouveau syndrome ; l’apathie. Impact Médecine – Numéro Spécial mai 2004 – Spécial Congrès : 3-4.


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

MCI non apathique

MCI dépressif

MCI non dépressif

MCI apathique

Risque de conversion vers la MA supérieur chez les MCI apathiques par rapport aux MCI dépressifs


D r gulation de l humeur

Dérégulation de l’humeur

  • Desinhibition / exaltation

  • Labilité de l ’humeur: variabilité de l ’humeur en fonction de l ’environnement et des stimuli émotionnels extérieurs (Hyper syntonie)

  • Perte du contrôle émotionnelle: Réaction émotionnelle excessives, passage du rire au larmes (terrain vasculaire),catastrophisme.

  • Atteinte des noyaux gris centraux et des lobes frontaux.


Anxi t

Anxiété

Décompensation d ’un trouble anxieux pré-existant +/- compensé.

Symptomatologie spécifique

Sun downing Sd (syndrome crépusculaire): majoration des angoisses au coucher du soleil, agitation de fin d ’AM.

Syndrome de Godot: « patient adhésif ».

Cris, appels à l’aide: « patient crieur »


Troubles du sommeil

Troubles du sommeil

  • Inversion du cycle nycthéméral.

  • Déambulations nocturnes / somnolence diurne

  • Syndrome des jambes sans repos

  • Mouvements périodiques des MI

  • Confusions / rêves éveillés

  • Troubles du comportement en sommeil paradoxal.


Troubles psychotiques

Troubles psychotiques

  • Hallucinations

    • Plus souvent visuelles (penser à une MCL), parfois auditives.

    • Décrites dans 10 à 50% des cas.

    • Cas particulier du compagnon imaginaire après le décès du conjoint: délire adaptatif (?).

    • Favorisées par les déficits sensoriels auditifs ou visuels (syndrome de Charles bonnet).


Troubles psychotiques1

Troubles psychotiques

  • Troubles de l ’identification

    • survenue tardive.

    • Rapportée dans 25% des cas.

    • Prosopagnosie: perte de la reconnaissance des visages.

    • Fausses reconnaissances.

    • Non reconnaissance de son image spéculaire (miroir).

    • Syndrome de Capgras: patient convaincu qu’un sosie a remplacé l’un de ses proches.


Troubles psychotiques2

Troubles psychotiques

  • Idées délirantes

    • Mécanismes interprétatifs à thème de préjudice, ou de vol

    • Fréquent en début de maladie

    • Majoré par l ’anosognosie ou le déni des troubles

    • Mécanisme psychologique de défense face aux troubles de mémoire (Ex: J ’ai oublié ou j ’ai posé mes clés=On me les a volés)


Troubles du comportement

Troubles du comportement

  • Agitation/Agressivité/Instabilité motrice/déambulation/opposition

    • Ces troubles doivent être interprétés dans un contexte

    • Ils sont le plus souvent la conséquence d ’un inconfort physique, somatique ou psychologique chez des patients en difficultés pour verbaliser: « Expression agie de la souffrance »

    • Leur prise en charge nécessite une analyse précise de leur nature et des conditions de survenue


Classification des sympt mes psychologiques et comportementaux des d mences scpd1

Classification des Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (SCPD)

Affectifs et émotionnels

Dépression

Anxiété

Apathie

Exaltation de l’humeur

Perturbations émotionnelles

Conduites régressives

Psychotiques

Hallucinations

Troubles perceptifs

Idées délirantes

Comportementaux

Agitation

Agressivité

Instabilité psychomotrice

Compulsion

Troubles des conduites élémentaires

Du sommeil

Des conduites alimentaires


Valuation des troubles du comportement echelle npi

Évaluation des troubles du comportement: Echelle NPI

1) Idées délirantes

2) Hallucinations

3) Agitation/Agressivité

4) Dépression/Dysphorie

5) Anxiété

6) Exaltation de l ’humeur

7) Apathie/Indifférence

8) Désinhibition

9) Irritabilité/ Instabilité de l ’humeur

10) Comportement moteur aberrant

11) Sommeil

12) Appétit

Fréquence (1-4) X Gravité (1-3) = 0 à 144

Retentissement (1-5) = 12 à 60

COTATION


Etiologies des troubles du comportement chez l g

Etiologies des troubles du comportement chez l’âgé

Tr Comportement

Facteurs

Neurologiques


Etiologies des troubles du comportement chez l g1

Etiologies des troubles du comportement chez l’âgé

Facteurs

Psychiatriques

Facteurs

Somatiques

Tr Comportement

Facteurs

Neurologiques

Facteurs

Psychologiques


Etiologies des troubles du comportement chez l g2

Etiologies des troubles du comportement chez l’âgé

Facteurs

Psychiatriques

Facteurs

Somatiques

Tr Comportement

Facteurs

Neurologiques

Facteurs

Psychologiques


Etiologies des troubles du comportement chez l g3

Etiologies des troubles du comportement chez l’âgé

Facteurs environnementaux et psycho-sociaux

Facteurs

Psychiatriques

Facteurs

Somatiques

Tr Comportement

Facteurs

neurologiques

Facteurs

Psychologiques


Scpd en fonction extension localisation des l sions neuro d g n ratives

SCPD en fonction Extension + Localisation des lésions neuro-dégénératives

Atteinte de réseaux neuronaux stratégiques:

système limbique (Modification de l ’affectivité, apathie), Cx orbito frontal (perte des convenance sociales), Cx frontal dorso latéral (Stéréotypies)…

Modification de la neuro transmission:

Dysrégulation dopaminergique (hallucination).

Déplétion sérotoninergique (humeur, impulsivité).

Déplétion cholinergique (Apathie +/- hallucinations).


Scpd en fonction du processus neurod g n ratif

SCPD en fonction du processus neurodégénératif

Maladie à Corps de Lewy

Fréquence des présentations pseudo-psychiatriques,

Hallucinations visuelles, parfois auditives, syndrome de Capgras,

troubles du comportement en sommeil paradoxal, agitation nocturne,

Dépression mélancolique…

Démence vasculaire

Impulsivité, irritabilité,

Apathie…

Démence fronto-temporale:

Apathie VS désinhibition, perturbation des convenances sociales,

Agressivité,

troubles obsessionnels, Hyperphagie, alcoolisme tardif,

plaintes hypochondriaques, instabilité anxieuse…


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

An Evidence-Based Review of the Psychopathology of Frontotemporal Dementia: A Report of the ANPA Committee on Research


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

An Evidence-Based Review of the Psychopathology of Frontotemporal Dementia: A Report of the ANPA Committee on Research


Facteurs psycho dynamiques

Facteurs psycho-dynamiques

  • Rôle de la personnalité du patient:

    • Capacité d ’adaptation face au déclin cognitif.

    • Capacité d ’acceptation de la maladie.

    • Recherche de facteurs de vulnérabilité psy: personnalité narcissiques.

  • Qualité de la relation Aidant / Aidé:

    • Personnalité de l ’aidant.

    • Importance des SCPD.

    • Connaissance et acceptation de la maladie.

    • Nature des liens avant la maladie.

    • Aidant comme facteur de protection / risque?


Relation entre scpd et personnalit

Relation entre SCPD et personnalité

[Osborne; 2010]

Revue de la littérature

Prise en compte des publications avec évaluant la personnalité avec le modèle des 5 facteurs (18 publication entre 1992 et 2008)

 72 % des études retrouvent une relation significative entre personnalité pré-morbide et troubles du comportement

 Névrosisme: corrélation positive avec perturbation de l’humeur, agressivité et comportement perturbateurs,

 Extraversion: corrélation positive avec les déambulations et négative avec les autres troubles du comportement,

 Agréabilité: corrélation négative avec l’agressivité.


Facteurs psychiatriques

Facteurs psychiatriques

  • Troubles psychiatriques vieillis + déclin cognitif  Démence vésanique, double démence.

  • Trouble psychiatrique décompensé ou secondaire au déclin cognitif


Pec des scpd

PEC des SCPD

Pas de prescription de psychotropes en première intention.

Apprécier le degré d’urgence,

Rechercher une cause somatique,

Rechercher des facteurs iatrogènes,

Faire une description sémiologique précise,

Rechercher des facteurs déclenchant ou favorisant.


Pec des scpd1

PEC des SCPD


Intervenir sur les causes relationelles et environementales

Intervenir sur les causes relationelles et environementales

Aide aux aidants,

Information sur la maladie ses symptômes et ses manifestations,

Formation,encadrement et soutien, du personnel soignant dans les institutions.


Strat gies de communications small ja

Stratégies de communications.(Small JA)

Élimination des distractions.

S ’approcher lentement, créer un contact avec le regard.

Phrases simples.

Parler lentement.

Une seule question, un seul ordre à la fois.

Questions en OUI/NON.

Répéter mot à mot.

Utiliser des paraphrases.

Ne pas interrompre.

Encourager les circonlocutions.


Sympt mes comportementaux et psychologiques des d mences scpd

Improving caregiver well-being delays nursing home placement of patients with Alzheimer disease [Mittelman, 2006].

Étude prospectives sur 408 Aidants

Groupe aidant informé

[ 2 séances information individuelle / 4 sessions information de groupe / conseil téléphonique]

VS Groupe aidant non informé

[prise en charge classique]

Résultats

groupe Aidant informé: institutionnalisation retardée de 557 jours.


Th rapeutiques non m dicamenteuses

Thérapeutiques non médicamenteuses

  • Interventions sur:

    • la qualité de vie,

    • le langage (orthophonie),

    • la cogniton (stimulation cognitive),

    • la stimulation sensorielle (aromathérapie, luminothérapie…),

    • l’activité motrice,

    • les activités occupationelles.

  • HAS (2009): “Dans le cadre des troubles du comportement, la plupart de ces interventions n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité”


Traitement m dicamenteux des scpd

Traitement médicamenteux des SCPD

Questionnement avant introduction d’un traitement médicamenteux:

Ce symptômes justifie-t-il un traitement ?

Ce symptôme est-il susceptible de répondre au traitement ?

Quelle est la molécule la plus appropriée ?

Quels sont les effets secondaires ?

Évaluation rapport risque / bénéfice.

Aucun traitement validé pour les SCPD !


Traitements sp cifiques anti d mence

Traitements spécifiques anti-démence ?

(1) Inhibiteurs de l’acetyl-choline esterase

DONEZEPIL, RIVASTIGMINE, GALANTAMINE

(2) Antagoniste partiel des récepteurs au MNDA

MEMANTINE

Méta-analyses (Maidment, 2008;xxxxx)

Gain 2 pts sur la NPI, si prescription au stade débutant à modérée (IACE)

 Pertinence clinique ?

Efficacité supérieure de la Bithérapie (?) (lopez,2009)

 Institutionnalisation retardée


Efficacit sup rieure de la bith rapie lopez 2009

Efficacité supérieure de la Bithérapie ? [lopez,2009]


R sultats

Résultats

* GHQ 12 : NS car dans l’analyse statistique, la significativité était définie sur ce score à p<0,01

  • La poursuite du donépézil et l’instauration de la mémantine apportent des bénéfices

  • significatifs sur la cognition et les capacités fonctionnelles

  • la mémantine a un bénéfice significatif sur les troubles du comportement

  • La bithérapie apporte des bénéfices additionnels significatifs sur les troubles du

  • comportementpar rapport au donepezil seul et pas d’action superieure sur

  • le cognitif et perte de l’autonomie


Irs indications

IRS : indications

Rappel: syndromes dépressifs accompagnant les syndromes démentiels fréquemment atypiques avec manifestations comportementales.

Dans le cadre de l’AMM  Syndrome dépressif, troubles anxieux, anxiété généralisée…

Hors AMM:

Effets anti-impulsif

Efficacité discutée dans les syndromes frontaux

* Escitalopram (SEROPLEX)

* ATU  Trazodone

Inducteur du sommeil

 Miansérine à faible posologie


Anti psychotiques

Anti-psychotiques

Pas d’AMM dans les syndromes démentiels

Black BOX de la FDA

Recommandations HAS

« Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et d’AVC. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteinte de MA ou de maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps de lewy ».

« Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de symptômes psychotiques sévères et non contrôlable autrement ».


Anti psychotiques1

Anti-psychotiques

Neuroleptiques classiques à éviter absolument

Efficacité dans les comportements perturbateurs:

agitation / agressivité / symptômes psychotiques

Mais rapport risque / bénéfice souvent défavorable

Surveillance réguliére de la tolérance

Maximum 6 à 12 semaines

Préférer les anti-psychotique de nouvelle génération [HAS].

Rispéridone: 0,25 - 2mg/j

Olanzapine: 2,5 - 5 mg/j

TIAPRIDE: habitudes régionales.

Début 25 mg X 3

300 mg/ jour max, très bonne tolérance


Anti psychotiques2

Anti-psychotiques

Délire / Hallucinations associées aux démences parkinsonienne et par extension à la maladie à corps de Lewy

Clozapine à faible posologie 12.5 – 50 mg/

Quetiapine [Weintraub, 2007] 50mg – 100 mg (Pas d’AMM)

Si agitation extrême / dangerosité / résistance au traitement de 1ere ligne:

Neuroleptiques classiques en dernière intention ?

TERCIAN / LOXAPAC


Anxiolytiques et hypnotiques

Anxiolytiques et hypnotiques

Anxiolytiques

Indication: anxiété, instabilité anxieuse, agitation

Benzodiazépine: préférer les 1/2 vie courtes:

Alprazolam (Xanax): 0,125 mg à 1,5 mg/jour

Oxazépam (Seresta): 5 à 50mg/jour

Hydroxyzine (Atarax): en dernier recours car effets anti-cholinergiques < 100mg/j.

Hypnotiques:

Eliminer une cause secondaire

Approche non-pharmacologiques

Apparentées Benzodiazépine à privilégier

Zopilclone (IMOVANE): 1/2 vie=5h

Zolpidiem (STILNOX):1/2 vie=2,5h


Conclusion

Conclusion

  • La maladie d’Alzheimer n’est pas uniquement une maladie neurologique

    • Effet sur l’individu

    • Effet sur le groupe familial et l’entourage

  • Les SCPD sont analyser dans un contexte bio-psycho-social

  • Si traitement par psychotropes

    • À limiter, prescription temporaire

    • A cibler en fonction du terrain (Symptômes psychiatrique ou neurologiques ?)

    • Surveillance des effets secondaires


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