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Warfarin sodico (emivita 32-46 ore) Coumadin cpr 5 mg Acenocumarolo ( emivita 12 ore)

Principali farmaci anticoagulanti orali in uso. Warfarin sodico (emivita 32-46 ore) Coumadin cpr 5 mg Acenocumarolo ( emivita 12 ore) Sintrom cpr 4mg e 1 mg Fenprocumone ( emivita 5,5 giorni)* Marcumar cpr * non disponibile in Italia.

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Warfarin sodico (emivita 32-46 ore) Coumadin cpr 5 mg Acenocumarolo ( emivita 12 ore)

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Presentation Transcript


  1. Principali farmaci anticoagulanti orali in uso • Warfarin sodico (emivita 32-46 ore) • Coumadin cpr 5 mg • Acenocumarolo ( emivita 12 ore) • Sintrom cpr 4mg e 1 mg • Fenprocumone ( emivita 5,5 giorni)* • Marcumar cpr • * non disponibile in Italia

  2. Warfarin e Acenocumarolo( long-acting vs short acting)Non esiste una differenza clinicamente significativa nella gestione clinica della TAOcon i due farmaciBarcellona; 1998 Thromb Haemost 80: 899-902

  3. Rapido assorbimento intestinale Elevata biodisponibilità Legame con l’albumina ( 97-99%) Metabolismo epatico (citocromo P450) Anticoagulanti orali: caratteristiche farmacologiche

  4. Anticoagulanti orali: relazione dose rispostaNotevole variabilità della dose necessaria per ottenere lo stesso effetto fra individui diversi Variabilità della risposta nel tempo dello stesso individuo

  5. Anticoagulanti orali: relazione dose-rispostaFattori geneticiMutazioni del gene codificante per il citocromo P450 CYP2C9, responsabile del metabolismo ossidativo del warfarinMutazioni del gene codificante per l’enzima vitamina K epossido-reduttasi (VKORC19)FCSA e ACCP (8° Consensus Conference):sconsigliano l’uso di ricerche genetiche nei pazienti in previsione di trattamento con anticoagulanti orali

  6. Scarsa compliance Interazioni farmacologiche Malattie intercorrenti Dieta Anticoagulanti orali: relazione dose-rispostaFattori ambientali

  7. Il PT è il tempo di cogulazione sensibile alla carenza dei fattori II, VII e X, che dipendono per il completamento della loro sintesi dalla vitamina K. Il PT può essere espresso in secondi, come attività percentuale, preferibilmente come INR, sistema accettato dall’OMS nel 1983 per esprimere i risultati del PT nel controllo della TAO Il risultato espresso in INR supera il limite della variabilità tra i laboratori in relazione al reagente tromboplastinico utilizzato. Monitoraggio di laboratorio della TAO: il tempo di protrombina ( PT)

  8. Indicazioni e PT-INR raccomandato per la TAO

  9. Controindicazioni assolute - gravidanza - emorragia maggiore a rischio vitale Condizioni a rischio di complicanze - Mal.cardiovascolari - Mal.renali - Mal.neurologiche - Mal.gastrointesinali - Mal.epatiche - Mal.ematologiche - Paz. non collaborante - Alcolismo Controindicazioni alla TAO e condizioni a rischio di complicanze

  10. Si raccomanda l’inizio della TAO con una dose compresa tra 5 mg e 10 mg per il primo o i primi due giorni per la maggior parte dei pazienti e il dosaggio successivo basato sul controllo del PT-INR ( Grado 1B). Senza l’evidenza da studi randomizzati, si sconsiglia l’iniziale dosaggio del warfarin basato su test di farmacogenetica per individualizzare la dose ( Grado 2C) ACCP 2008 Raccomandazioni per l’iniziodella TAO

  11. Nei pazienti anziani o nei pazienti debilitati, malnutriti, con scompenso cardiaco, malattia epatica, recente chirurgia maggiore, assunzione di farmaci ( es.amiodarone), si raccomanda l’uso di una dose iniziale di ≤ 5 mg con successivo dosaggio basato sul controllo del PT-INR ( Grado 1C). ACCP 2008 Raccomandazioni per l’iniziodella TAO

  12. All’inizio della terapia si suggerisce che il monitoraggio dell’INR sia iniziato dopo le prime due o tre dosi di anticoagulante (Grado 2C). Per i pazienti che ricevono una dose stabile di anticoagulante orale, si suggerisce un monitoraggio dell’INR ad un intervallo non superiore alle 4 settimane (Grado 2C). ACCP 2008 Raccomandazioni per la frequenza del monitoraggio della TAO

  13. INR al di sopra del range terapeutico, ma inferiore a 5, in assenza di sanguinamento maggiore: riduzione o sospensione della dose,monitoraggio piu’ frequente e ripresa della terapia ad una dose ridotta quando l’INR è a livello terapeutico (Grado 1C) INR al di sopra del range minimamente o in presenza di un fattore transitorio causale, può non essere richiesta la riduzione della dose (Grado 1C) ACCP 2008 Raccomandazioni per la gestione del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche

  14. INR ≥ a 5, ma < 9 in assenza di sanguinamento maggiore: sospendere una o due dosi,monitoraggio piu’ frequente e ripresa della terapia ad una dose ridotta quando l’INR è a livello terapeutico. In alternativa sospendere la TAO per un giorno, somministrare vitamina K(1-2,5 mg po),soprattutto in presenza di fattori di rischio emorragici (Grado 1C). ACCP 2008 Raccomandazioni per la gestione del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche

  15. INR > a 9, in assenza di sanguinamento maggiore: sospendere la TAO, somministrare dosi superiori di vitamina K (2,5-5mg po) con l’aspettativa di una riduzione sostanziale dell’INR in 24-48 ore (Grado 1B). Monitoraggio piu’ frequente, uso addizionale di vitamina K se necessario e ripresa della terapia ad una dose ridotta quando l’INR è a livello terapeutico. ACCP 2008 Raccomandazioni per la gestione del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche

  16. Emorragia maggiore e sovradosaggio: sospendere la TAO somministrare vitamina K ( 10mg infus.ev lenta) somministrare concentrati del complesso protrombinico (CCP) o plasma fresco congelato (PFC) o rVIIa, in rapporto all’urgenza della situazione la vitamina K può essere ripetuta dopo 12 ore (Grado 1C) ACCP 2008 Raccomandazioni per la gestione del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche

  17. Emorragia maggiore a rischio vitale (es.emorragia intracranica) e sovradosaggio: sospendere la TAO somministrare vitamina K ( 10mg infus.ev lenta) somministrare concentrati del complesso protrombinico (CCP) o plasma fresco congelato (PFC) o rVIIa, in rapporto all’urgenza della situazione ripetere il trattamento in base all’INR (Grado 1C) ACCP 2008 Raccomandazioni per la gestione del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche

  18. Emorragie maggiori Fatali ( la morte è avvenuta per emorragia) Intracraniche ( con conferma TAC e/o RMN) Intraoculari ( con riduzione del visus) Intra-articolari ( articolazioni maggiori) Retroperitoneali Necessità di soluzione chirurgica o comunque manovra invasiva Riduzione di Hb > 2g/dl o necessità di trasfondere 2 o piu’ unità di sangue Emorragie minori Tutti gli eventi emorragici non maggiori Classificazione degli eventi emorragici

  19. In presenza di emorragie minori senza sovradosaggio è opportuno ricercare possibili cause locali di emorragia e mantenere l’INR nel range terapeutico o ridurlo se indicato dalla situazione clinica. In presenza di emorragie minori associate a sovradosaggio è opportuno riportare rapidamente l’INR al target terapeutico. In presenza di emorragie maggiori occorre ottenere una rapida e completa normalizzazione della coagulazione. Gestione delle complicanze emorragiche

  20. L’incidenza delle complicanze emorragiche è piu’ bassa quando la TAO è monitorata da parte di un Centro di Sorveglianza rispetto alla conduzione da parte del MMG e, a maggior ragione, alla automedicazione da parte del paziente stesso. Studio ISCOAT: l’incidenza globale delle complicanze emorragiche è relativamente bassa: 7,5% anni/pz con 0,25% fatali, 1,1% maggiori, 6,2% minori. Incidenza delle complicanze emorragiche

  21. Valori di INR > 4,5 Indicazione alla TAO costituita da una vasculopatia arteriosa periferica o cerebrale Età anziana > 75 anni I primi 90 giorni di trattamento Presenza di tumore attivo Fattori di rischio delle complicanze emorragiche

  22. Studio ISCOAT: incidenza globale di complicanze trombotiche è stata del 3,5%a/pz con i seguenti fattori di rischio associati: i primi 90 giorni di trattamento età > 70 anni patologia di tipo arterioso quale indicazione al trattamento per valori di INR< 1,5 incidenza del 17,5% a/pz, del 2,3% per valori di INR compresi 2-3 Recentemente è stato segnalato che maggior tempo trascorso con INR < 1,5 durante i primi 90 gg, in pz con pregresso TVE si associa ad un piu’ alto rischio di recidiva tromboembolica Fallimenti trombotici

  23. Interventi/ procedure senza sospensione della TAO: Chirurgia cutanea Cataratta con anestesia topica Artrocentesi e iniezioni in tessuti molli e articolari Punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali Puntura sternale e biopsia osteomidollare Ecocardiogramma transesofageo Procedure odontoiatriche semplici ( avulsioni dentarie e altre procedure) Interventi/ procedure con sospensione della TAO: tutti con esclusione di quelli citati Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di TAO

  24. I pazienti che vanno incontro a interventi chirurgici/procedure invasive vengono distinti in due categorie di rischio: rischio di tromboembolismo elevato - protesi meccanica mitralica - protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale -protesi valvolare con pregresso TE arterioso - F.A. con pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica - pregresso TE cardiogeno o non spiegato - tromboembolismo venoso recente (< 3 mesi) rischio di tromboembolismo basso-moderato - tutti gli altri pazienti in TAO Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di TAO

  25. La TAO deve essere sospesa, per interventi non urgenti, 5 giorni prima dell’intervento con inizio dell’eparina a b.pm. al giorno -3 ( se in range terapeutico al momento della sospensione) ogni 12 ore in quantità pari al 70% della dose terapeutica ( FCSA). - In pz con tromboembolismo venoso o arterioso entro 1 mese occorre evitare interventi chirurgici, se non possibile, sospendere la TAO 5 gg.prima e iniziare eparina ev. o a b.p.m. a dosi terapeutiche quando l’INR <2 ( Grado 1C ACCP).Ultima somministrazione di eparina a b.p.m. 24 ore prima dell’intervento. -TVE entro due settimane e alto rischio di sanguinamento con il bridging necessita filtro della vena cava inferiore. Bridging nei pazienti ad alto rischio

  26. Bridging nei pazienti ad alto rischio • Controllare INR prima dell’intervento ( INR< 1,5). • Ripresa dell’eparina alle stesse dosi 24 ore dopo l’intervento se emostasi sicura.Dopo valutazione clinica ed in genere dopo almeno 48-72 ore se il rischio emorragico è molto alto ( neurochirurgia, prostatectomia,chirurgia laparoscopica,interventi sulla retina). • La TAO deve essere ripresa ad una dose del 50% superiore a quella abituale quando l’emostasi è sicura e il pz si alimenta per os, continuando l’eparina fino ad un INR >2 ( >2,5 per target 3) per 2 giorni consecutivi.

  27. Bridging nei pazienti a rischio Basso-Moderato • Sospensionedella TAO 5 giorni prima dell’intervento con inizio dell’eparina a b.p.m al giorno -3 ( se in range terapeutico al momento della sospensione) a dosi profilattiche ogni 24 ore. • Sospensione dell’eparina almeno 12 ore prima dell’intervento. • Controllo INR prima dell’intervento ( INR< 1,5). • Ripresa dell’eparina e della TAO come in alto rischio. • Uptodate: stop TAO 5 gg prima e non meno per normalizzare INR (Grado1B); ad emostasi chirurgica avvenuta ripresa della TAO 12-24 ore dopo l’intervento (Grado 1C).

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