Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo
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Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO. NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO. Dott.ssa Margherita Rizzato Specialista in Endocrinologia Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-Villorba Azienda U.L.S.S. 9.

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NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO

NODULO E TUMORE TIROIDEO IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO

Dott.ssa Margherita Rizzato

Specialista in Endocrinologia

Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-Villorba

Azienda U.L.S.S. 9


Nodulo tiroideo

NODULO TIROIDEO

SEGNO

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

SERENDIPITY

M.C. Escher, Relatività 1953


Cancro tiroideo prevalenza nelle lesioni nodulari

CANCRO TIROIDEOprevalenza nelle lesioni nodulari

5- 7.5 %

(>85 % DTC; 5-10 % MTC; 1-5% Anaplastico e Linfoma)

VEN-FOR38877- “TUMORE TIROIDEO” Dott.ssa M. Rizzato 21.12.10 -Treviso

W. Kandinsky “Einige Kreise” 1926 Solomon R. Guggenheim Museum, New York


Cancro tiroideo prevalenza in italia

CANCRO TIROIDEOPREVALENZA IN ITALIA

PREVALENZA K TIROIDEO

AL 1.1.2006 * = 81.131

(143 persone/100.000 abitanti)

M:F = 1:3> 75 anni M:F = 1:2

5 % dei K nelle F (4° neoplasia)

(* dati AIRTUM: Epidemiologia & Prevenzione Set.-Dic. 2010 Suppl 2)

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Cancro tiroideo mortalita bassa 0 2 del totale dei decessi neoplastici nei m e 0 5 nelle f

CANCRO TIROIDEOMORTALITA’ BASSA (0,2% del totale dei decessi neoplastici nei M e 0,5% nelle F)

SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DALLA

DIAGNOSI è :

> 80 % DTC

97-99 % PTMC (≤ 1 cm)

40 -50 % MTC

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Precoce riconoscimento migliore prognosi

PRECOCE RICONOSCIMENTOMIGLIORE PROGNOSI

L’estensione extracapsulare del PTC è correlata alla dimensione

del tumore primitivo (dimensione < 1 cm è fattore protettivo)

La multifocalità del PTC è fattore di rischio indipendente per N+

Il tasso di sopravvivenza di pazienti con MCT è

significativamente migliore quando il tumore è limitato alla

tiroide.

Ciampolillo A Endocrinol Invest. 2010 Sep 2

Lombardi CP World J Surg (2010)34:1214–1221

Wells Jr SAAnn Surg 1982 195:595–599

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Compito dell endocrinologo

COMPITO DELL’ENDOCRINOLOGO

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Strumenti di navigazione

STRUMENTI DI NAVIGAZIONE

  • ANAMNESI E OBIETTIVITA’

  • LABORATORIO

  • ECOGRAFIA

  • FNAC

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Linee guida

LINEE GUIDA

AACE/AME/ETA

Guidelines for clinical practice for

the diagnosis and management of

thyroid nodules

ENDOCRINE PRACTICE Vol 16

(Suppl 1) May/June 2010

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Medullary Thyroid Cancer:

Management Guidelines of the American Thyroid Association

The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce

on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

THYROID Volume 19, Number 6 e 11, 2009


Strumenti per stratificare il rischio di k

STRUMENTI per stratificare il rischio di K

  • ANAMNESI E OBIETTIVITA’

  • LABORATORIO

  • ECOGRAFIA COLLO

  • FNAC ecoguidata

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Anamnesi obiettivita

ANAMNESI OBIETTIVITA’

  • FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO

  • PATOLOGIE CORRELATE AL K TIROIDEO(sdr. Cowden, sdr Gardner, complesso di Carney, MEN2)

  • ESPOSIZIONE A RADIAZIONI

  • ETA’ < 20 anni * > 70

  • SESSO MASCHILE *

  • NODULO ISOLATO *

  • MODALITA’ DI CRESCITA

  • CONSISTENZA DEL NODULO

  • SEGNI COMPRESSIVI PERSISTENTI

  • LINFOADENOPATIA

  • NODULO POSITIVO a 18FDG-PETscan

    *(Rago T,…,Vitti P. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):763-70)

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Laboratorio

LABORATORIO

TSH

CALCITONINA

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Laboratorio1

LABORATORIO

TSH

BASSO-SOPPRESSO  SCINTIGRAFIA

ALTO  predittore di MALIGNITÀ

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Boelaert K,…, Franklyn JA, J Clin Endocrinol Metab2006. 91: 4295-4301

Haymart MR, et al, J Clin Endocrinol Metab2007 93: 809-814

Fiore E,…, Vitti P.Endocr Relat Cancer. 2009 Dec;16(4):1251-60


Laboratorio2

LABORATORIO

CALCITONINA

Marker più sensibile del FNAC

per MTC

Concentrazioni correlate

alla massa tumorale

precoce riconoscimento MTC

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Livelli di calcitonina cut off

LIVELLI di CALCITONINACUT-OFF

CT Basale >20–100 pg/mL

CT dopo stimolo alla pentagastrina

>100–500 pg/mL

CT dopo Pentagastrina > 100 pg/ml

rischio di MTC > 50 % (*)

(*)Karges W, 2004 Exp Clin Endocrinol Diabetes

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Ct livelli cut off e valore predittivo

CT livelli cut-off e valore predittivo(*)

CTbasale pg/mlPPV di MTC

> 20 e < 50 8.3 %

> 50 e < 100 25 %

> 100100 %

CT dopo stimolo

> 1000100 %

(*)Costante G.,…,Filetti S. JCEM 2007

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Precedenti linee guida

PRECEDENTILINEE GUIDA

SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]

SI solo se fam. MTC AACE/AME [Endocrine Practice2006 ]

Posizione NeutraleATA [Thyroid 2006]

Elisei R (JCEM 2004)

Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)

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Aace ame eta guidelines 2010

AACE/AME/ETA guidelines 2010

Utile test nella valutazione

iniziale dei noduli tiroidei(Grado B; BEL 3 )

Può essere considerato prima di una

tiroidectomia per gozzo nodulare (Grado B; BEL 3)

Obbligatorio in caso di familiarità o sospetto

clinico di MTC o MEN 2(Grado A; BEL 2)

Se elevata CT basale, ripetere il test e se confermato, escluse le altre

cause di iperCT, un test di stimolo può aumentare l’accuratezza

diagnostica (Grado C; BEL 3)

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Ipercalcitoninemia

Ipercalcitoninemia

  • IPERGASTRINEMIA

  • TERAPIA PPI

  • IPERCALCEMIA

  • TIROIDITE A.I. e DTC

  • NET

  • IRC

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Strumenti per stratificare il rischio di k1

STRUMENTI per stratificare il rischio di K

  • ECOGRAFIA COLLO

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Quando fare l ecografia del collo

QUANDO FARE L’ECOGRAFIA DEL COLLO

RECOMMENDATION 2 (ATA Guidelines 2009)

US va eseguita in tutti i pazienti con noti o sospetti noduli tiroidei…

…noduli scoperti incidentalmente con CT, MRI o 18FDG-PET scan…

Recommendation rating: A

RACCOMMANDAZIONE (AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines 2010)

US è raccomandata per (Grado B; BEL 3):

  • Rischio di malignità tiroidea

  • Noduli palpabili o GMN

  • Linfoadenopatie suggestive di lesione maligna

    La valutazione pre-operatoria con US e UG-FNAB è raccomandata

    per un appropriato “planning” chirurgico

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Cosa segnalare nel referto

COSA SEGNALARE NEL REFERTO

Del nodulo descriverne:

  • Dimensioni

  • Sede

  • Margini

  • Contenuto

  • Pattern ecogenico

  • Pattern vascolare

    Nel GMN precisare i noduli con caratteri US di malignità (pattern ipoecogeno, margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione caotica intralesionale, forma allungata)

    AACE/AME/ETA guidelines 2010(Grade C; BEL 3)

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Strumenti per stratificare il rischio di k2

STRUMENTI per stratificare il rischio di K

FNAC

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Chi deve indicare la fnac

CHI DEVE INDICARE LA FNAC ?

Chi gestisce il percorso diagnostico:

ENDOCRINOLOGO

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

Qualsiai Diametro

Alto rischio

clinico-anamnestico

sospetti

caratteri ecografici

Linfonodi

cervicali

patologici

Invasione

extracapsulare

FORTE

INDICAZIONE

FNAC

microcalcificazioni

margini

irregolari

Nodulo > 1 cm

solido

ipoecogeno

Nodulo

Misto

Solido-cistico

nodulo

spongiforme

Nodulo

puramente

cistico

DEBOLE

TIPO DI LESIONE

QUANDO FARE FNAC

ATAGuidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

LINEE GUIDA ATA 2009INDICAZIONI A FNAC ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009

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In quale porto attraccare

IN QUALE PORTO ATTRACCARE ?

SOSPETTO cancro

(THY 4)

CERTEZZA cancro

(THY 5)

British Thyroid Association - Royal College of

Physicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In:

Guidelines for the management of thyroid cancer in

adults. pp 7-8, 2002

Chirurgo Esperto

in

Endocrino-Chirurgia

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

THY 3 LESIONE FOLLICOLAREBritish Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management ofthyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.

VALUTARE IL RISCHIO

GLOBALE NEOPLASTICO

COMUNICARE AL

PAZIENTE LE DIVERSE

STRATEGIE:

Follow-up

Lobectomia+Istmectomia

Tiroidectomia Totale

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

THY 1 NON DIAGNOSTICOBritish Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needleaspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management ofthyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.

RIPETERE FNAC ALMENO DOPO 1 MESE

(Grade B; BEL 3)

RIPETUTI THY 1 di NODULI SOLIDI:

Considerare Tiroidectomia (Grade C; BEL 4)

AACE/AME/ETA Guidelines JEI 2010

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Carcinoma midollare valutazione pre operatoria

CARCINOMA MIDOLLARE VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

SOSPETTO MTC(CT o FNAC)

ECOGRAFIA-COLLO Grade: A (Recommendation 58)

CALCEMIA corretta per Albumina, (PTH), METANEFRINE urinarie,

Ricerca mutazione RET Grade: A (Recomendation 53)

N1 o CT > 400 pg/ml CT COLLO-TORACE

CT EPATICA trifasica/RMN con contrasto

Grade: C (Recommendation 59)

Non raccomandate FDG-PET e Octreoscan

ATA Medullary Thyroid Cancer GuidelineThyroid 2009

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Quale chirurgia k midollare

QUALE CHIRURGIAK MIDOLLARE

N0 + CT < 400 pg/ml

TT + Profilassi N livello VI

N1 o CT > 400 pg/ml + M0o M1< 1cm

TT + Profilassi N livello VI e livelli con N+

M1 estesa

Tiroidectomia palliativa

ATA Medullary Thyroid Cancer GuidelineThyroid 2009

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Follow up post operatorio del cdt e cmt quali strumenti

FOLLOW-UP POST-OPERATORIOdel CDT e CMTQUALI STRUMENTI ?

  • monitorare ATTIVITA’ della malattia:

    Tireoglobulina e Ac-antiTg

    CTb e CEA (dt-CT e dt-CEA)

    B)LOCALIZZARE la malattia:

    Eco-collo, WBscan-I*, CT collo-torace,

    CTtrifasica/RMNepatica,

    RMN rachide-bacino, Scintigrafia-ossea,..

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Follow up

FOLLOW-UP

CARCINOMA MIDOLLARE

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Valori di ctbasali non misurabile 1 pg ml

Valori di CTbasali non misurabile (< 1 pg/ml)

basso rischio persistenza malattia

3 % rischio recidiva nel follow-up a

lungo termine

COSA FARE ?

Eco-collo per future comparazioni

CTb ogni 6-12 mesi…annuale

Non utile test di stimolo per CT

(ATA Guidelines Thyroid 2009)

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Valori di ctbasali 150 pg ml

Valori di CTbasali < 150 pg/ml

N1 ecografia collo

M1 (< 1 cm o > 1 cm ma poche)

 altre tecniche di imaging (sensibilità 50- 80 %)

 CT semestrale e/o dt-CT

(ATA Guidelines Thyroid 2009)

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Valori di ctbasali 150 pg ml1

Valori di CTbasali > 150 pg/ml

Tecniche di Imaging

CT e CEA ogni 6 mesi

(per calcolare DTs)

Sorvegliare Cushing ectopico

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Nodulo e tumore tiroideo il ruolo dell endocrinologo

GRAZIE

ENDOCRINO-CHIRURGIA (Treviso)

Dott. Paolo Callegari

Dott. Riccardo Dal Pos

RADIOTERAPIA (Padova)

Dott.ssa Ornella Lora

Dott.ssa Federica Vianello

MUTAZIONE OncogeneRET (Padova)

Dott.ssa Caterina Mian

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