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基层医院护理发展与护理伦理及相关法律 湖南省人民医院护理部 刘小明
第一部分 基层医院的护理 现状与发展
（一）我国基层医院的现状 我国基层医院的总数己达5万余所，担负着全国2/3 人口的医疗卫生服务，工作面广量大，任务繁重。 卫生资源少 病人少 卫生资源多 病人多 基层医院 城市大医院 在卫生资源总量不足的情况下，必然造成卫生资源的浪费，如此非良性循环，将会影响两级医院的医疗服务质量，影响医疗卫生事业的发展和提高。
湖南省乡镇医院2176所，中心卫生院543所，在岗工作人员8万多，护士占15%左右，约1.2万护士，基层医院最缺的人员是护士！
人才匮乏 体制、观念、技术、资金和经营理念等方面的差距 独资、合资医院的出现 医疗技术人才和医院管理人才的流失 传统的管理落后 基层医院发展受困 原因分析
乡镇卫生院的人力配备 • 截止2005年底,我国乡镇卫生人员的年龄绝大部分在25-54岁之间。 • 截止2008年底，我国乡镇卫生人员总数107.5万人。 • 乡镇卫生人员学历偏低,以专科为主。我国乡镇卫生院人才队伍技术职称偏低,以士级和师级为主。 • 2005-2008年,25岁以下的卫生人员比例由14.3%下降到6.1%,55岁以上的人员比例由4.6%上升到5.6%；本科学历由1.6%上升到2.2%,职称构成仅中级职称增加0.5%,待聘人员增加2.2%。 • 从2002-2008年我国乡镇卫生院的医护比由1：0.32提高到1：0.41,与医院的医护比1：1还有一定差距。
1.县以下医疗机构成为国家建设的重点 1.民营医院的进入使竞争更加激烈 2.国家免费培训基层医务人员 2.新的支付方式限制部分医疗行为 3.医保覆盖范围和补助标准大大提高 3.药品加成取消，医院被迫“割肉” 4.县乡医院成为就医的主渠道 4.解决看病贵的任务较城市医院更重 5.与城市大医院合作更加紧密 5.医疗护理服务价格提升困难 新医改为基层医院提供的机遇与挑战 机遇 挑战
过去 基层医院的护理发展 现在 将来 （二）基层医院的护理发展
（二）基层医院的护理发展 乡镇卫生院的护理经历了从无到有的过程，20世纪80年代至90年代初，因地处偏远农村，经济落后，一些乡镇卫生院是医护不分，打针、输液等护理工作都是医生承包，有没有护士无所谓，因此，造成乡镇卫生院存在重医轻护的现象。 随着《医疗事故处理条例》、《护士条例》等的出台和实施，护理工作的重要性日益显现出来，卫生部在不断规范医院管理，强调医护人员必须按一定比例配置(护士占卫技总数要求达到50%)；床位与护士达到规定的比例（床位：护士=1：0.4），乡镇卫生院作为一级医院，担负着农村社区群众的医疗、保健、预防等工作，医护必须分开，因此乡镇卫生院配置了护士，医护各司其职，护士专门从事执行医嘱、观察病情等护理工作。
当前基层医院护理队伍存在不足 现状一 • 护理岗位人力配备不足，岗位缺编，护理质量得不到保证 • 护理人员紧张，基础护理工作不到位，生活护理依赖患者家属。 • 护士没有足够的时间巡视病房、观察病情、了解患者的需要、主动为患者服务，健康教育的时间极其有限，为完成工作只能简化操作程序，为发生医院内感染的危险和引发护理（纠纷）差错事故埋下隐患。
当前基层医院护理队伍存在不足 现状二 • 分工不合理，分配制度未体现岗位的风险责任 • 护理人员工作职责不明确，分工不细致，使用无层次，后勤保障不到位，常使护理人员无所适从，护理人员从事大量的非护理工作，因而使护士常常怀疑自己专业的技术性。 • 不同的护理岗位存在着忙闲不均，不同专业的科室风险责任大小不同，分配中未将岗位风险纳入分配；不同学历、不同职称的护士承担同样的工作。
当前基层医院护理队伍存在不足 现状三 • 护士业务能力有限，质量意识淡漠 • 外出进修学习机会很少，难以更新知识和观念，提高业务水平，抢救大批急、危、重病人时操作技术不过硬，观察病情发现问题的能力有限。 • 长时间在基层医院工作的护士，很多安于现状，缺乏进取意识、竞争意识，对高标准、严要求的护理管理不能适应，并且普遍存在质量意识淡漠，认为质量管理是管理者的事，
当前基层医院护理队伍存在不足 现状四 • 缺乏以患者为中心的服务意识 • 护理服务意识不强，服务不主动，表现在少数护士工作中脸难看、话难听、服务态度差，对患者提出的问题不解答或简单解答，个别护士语言生硬、顶撞等，缺乏以患者为中心的服务意识。 • 有些护理工作围绕医嘱转、忽视主动观察病情、巡视病房，缺乏对患者的生活照顾、心理护理和健康指导，对病人关心和管理不够，健康教育工作不扎实、缺乏针对性，对患者的用药解释不够导致患者用药差错、治疗饮食要求解释不够导致患者不能很好配合治疗。
当前基层医院护理队伍存在不足 现状五 护理文书不规范 基层医院中护理文书常见缺陷： 1.体温单入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，眉栏项目填写不全，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。 2.医嘱单核对者签名不及时；代替签字、漏签字；医嘱单漏填药物过敏试验结果；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
缺乏准确性： 缺乏客观性: 缺乏及时性: 缺乏连续性: 缺乏整体性: 不同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反映出患者的个体特征和专科特点。 3.护理记录 4.输液卡、注射执行卡常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项、代签字、涂改执行时间。 不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化，内容没有突出护理专业的特点，多数病情及医嘱内容。 漏记现象时有发生，部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠。 护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录，不能体现连续、动态性。 前后不连贯，甚至矛盾，护理记录与医生病历记载 的不一致，护理记录逻辑性差。
当前基层医院护理队伍存在不足 现状六 自我保护意识差 • 法律意识淡薄，在考虑解决影响患者健康问题同时，没有意识到潜在的医患纠纷的法律问题，对这种可能性认识不足，缺乏对投诉事件的前瞻性、预见性和驾驭能力。 • 当纠纷发生时，缺乏处理问题的应急应变能力，眼看着医患纠纷发展下去，而无能为力。
基层医院护理发展的方向 • 一、加强护士队伍建设，合理配置护理人力资源，加强护理人员素质培养 • 人事制度改革 实行定编定岗、竞争上岗、双向选择的用人机制，拟定全院护理人员编制，面向护理专业学校进行招聘，充实护理队伍，使护理人才队伍年轻化，对聘用护士采取竞争淘汰机制，进行综合考核末名淘汰管理。 • 岗位管理根据科室工作量，设置护理岗位，并实行动态管理，根据工作量的增减及需要，随时增减护理岗位。 • 人才培养 重视优化护理人才的培养，从满足患者需求出发，兼顾医院、科室和专业要求，分层次对全体护理人员进行形式多样的培训，建立一支高素质的护理专业人才队伍。
基层医院护理发展的方向 二、深化优质护理服务,强化绩效考核管理 建立完善的绩效考核与激励机制,动态考评护理人员工作数量、工作质量、病人满意度，应用绩效考核制度，实施责任制整体化护理，深化优质护理服务。 规范护理操作、明确岗位职责、建立优质服务考核标准。建立优质护理服务规范，细化基础护理和专科护理的工作程序和质量标准，制定护理人员整体护理和优质护理的岗位职责和工作标准，明确临床护士应当负责的护理项目和质量规范。
基层医院护理发展的方向 三、建立有效的质量控制管理体系，督促各项制度的落实 建立护理质量三级管理体系，制定规范和完备的质量控制检查标准和计划。 严格按计划、按标准，从不同层面、不同角度定期或不定期对护理质量进行检查督导。 针对检查中发现的问题，及时向科室反馈，提出持续改进措施。 进一步健全和规范护理工作制度和流程，新的制度由大家充分讨论制定，达到共同遵守并自觉接受处罚的良性运行状态。
“戴明环” 计划 （plan） 执行 (do) PDCA循环 检查(Check) 处理 (Action)
基层医院护理发展的方向 • 四、加强护患沟通、提高服务质量和患者满意度 • 定期组织有关礼仪、沟通技巧方面的讲座和培训，培养护士学习和掌握沟通的技巧。 • 认真履行护理告知义务和患者知情同意原则，加强护患沟通，建立和谐护患关系，提供让患者满意的护理服务。 • 在为患者护理治疗时，要选择恰当时机、合理方式，将操作目的、注意事项、风险因素告知患者和家属。 • 一旦发生患者投诉，管理者应积极找当事人调查事情真相，分析引起投诉的主客观原因，及时处理。投诉处理的及时性也能得到患者的理解和支持，提高患者的满意度。
基层医院护理发展的方向 五、强化护士认识护理文书书写的规范性和重要性 书写护理文书要遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法的原则，切忌不按时书写或书写潦草、脱漏、错误、涂改，要特别做到准确、及时以及与医疗文件的一致性。 护理部要经常组织开展护理病历书写规范的培训和讲座，要求全体护士认真学习护理病历书写规范，做到三个随时（有问题随时记录、病情变化时随时记录、特殊检查治疗用药及手术前后随时记录）、三个重点（重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事）、三个不能（主观描述、判断、结论不能写，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有）。
基层医院护理发展的方向 六、加强护士在职教育和质量意识教育，提高整体素质 根据发展需要和培养目标制订切实可行的护理继续教育计划。 对低年资护士：以在院内培养教育为主，加强三基”“三严”训练，鼓励利用业余时间参加各种继续教育的学习； 对护师以上护士：除参加以上学习外，重点熟练掌握专科知识，负责科室业务或带教工作，并安排参加院内外各种学术活动，有条件的到上级医院参观、进修，努力缩小基层医院与上级医院护理水平上的差距。 加强护理人员参与全面质量管理意识的教育，让护士的工作从被动变为主动，人人都参与管理，使护理质量管理有效地控制在每个执行环节中，做到持续改进。
第二部分 基层医院护理管理中的伦理道德与相关法律
一、护理伦理 近年来,对护理伦理学的研究已日渐增多,护理伦理学已列入护理的正规教程,但对于基层医院护理队伍伦理道德素质状况的研究甚少。基层医院面对的是占中国大多数的农村和城镇居民,因此加强基层医院护理人员的护理伦理与道德教育已不容忽视。
《南丁格尔誓言》诠释护士应有的伦理道德：从事护理工作时，要忠于职守，不做有损患者的事，尊重患者隐私，慎言，遵医嘱行事，为提高护理专业标准而努力。因此，护理管理人员应思考如何加强伦理道德与法律法规的教育，提高护理人员伦理道德水准，增强遵循法律法规的意识。
（一）护理伦理的概念 护理伦理是指专业护士必须具备的道德规范，也就是护理人员在实施护理时必须为病人提供专业的护理措施，并避免不道德行为。护理伦理的基本范畴是对护患之间、护士之间、护士与其他医务人员以及护士与社会之间最本质、最重要、最普遍的道德关系的概括和反映。 护理人员站在道德的立场要随时自问“何种护理行为是对病人最好的、最有利的？”，“我们应该为病人做什么？不应该做什么？”
（二）基层医院护理伦理的现代价值 • 基层医院护理伦理不仅调解护理人员与患者、护理人员与医际之间的关系，而且已经扩展到护理人员与社会群体、护理事业与全社会的关系，即包括社区护理、家庭护理、特殊护理等，做好各种人群的治疗、预防、保健、康复、宣教和计划生育。 • 现代医学的快速发展，医学高新技术不仅惠及大城市大医院，而且已逐步进入基层医院、社区和家庭，大量的新技术和新操作应用于护理过程中，带来了护理模式的转变以及护理内容的更新，这些变化都推动了护理伦理的发展。
（三）护理伦理的特殊性 1、护理工作的广泛性、社会性与护理道德关系的多维性 2、护理工作的严格性与道德的进取性 3、护理工作的整体性：良好的道德修养+丰富的护理学知识 4、护理工作的艺术性：护理道德与护理实践的统一
（四）基层医院工作中护理伦理的基本原则 1、自主原则：尊重病人自己做决定的原则，指医护人员在为病人提供医疗照护活动之前，实现向病人说明医护活动的目的、益处以及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人自己决定。最能体现病人自主的方式是“知情同意”。 2、不伤害原则：指不给病人带来本来可以避免的肉体和精神上的痛苦、损伤、疾病甚至死亡。它实质上就是“权衡利害”原则的运用。
（四）基层医院工作中护理伦理的基本原则 3、公正原则：包括两方面的内容;一是平等对待病人，二是合理分配医疗资源。要求护士面对各种不同种族、肤色、年龄、职业、社会地位、经济状况、文化水平的人，给予公正的护理。公正的实质是平等，即护士应对病人一视同仁，平等待人。 4、行善原则：指医护人员对病人直接或间接履行仁慈、善良和有力的德行。要求护理人员积极做对病人有益的事，包括采取措施，防止可能发生的伤害；排除既存的损伤、损害、伤害或丧失能力等情况。
一女患者，12岁，精神状态正常，因车祸需要行截肢手术，手术前其父母要求医务人员勿告诉患儿实情。此时，作为她的责任护士，你认为怎么处置是最适当的？依据什么伦理原则？ 实 例 分析
护士应遵守的护理伦理规范： （1）中华护理学会《护士守则》 （2）中国医院协会《患者安全目标》 （3）护理质量管理及优质护理服务基本要素 （4）医院制定的各项管理制度、工作职责、流程、预案等 都属于伦理的范畴，与伦理密切相关。
《护士守则》 1、护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责； 2、应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益； 3、应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持； 4、应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责； 5、应当关心爱护患者，保护患者的隐私；
《护士守则》 6、发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施； 7、应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件的医疗救护； 8、应当加强学习，提高执行能力，适应医学科学和护理专业的发展； 9、应当积极加入护理专业团队，参与促进护理专业发展的活动； 10、应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。
《2009年患者安全目标》十个目录目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全《2009年患者安全目标》十个目录目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全
二、护理相关法律 随着我国法制的逐步健全，人们的法制观 念日益增强，护理工作中的纠纷与法律问 题越来越多，法律与护理的关系也越来越 多地受到护理人员的重视。
我国护理立法已被列为国家法制建设的重要内容， 每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文， 而且应明白护理工作中与法律有关的常 见问题，以便自觉遵纪守法，保护病人 的权益并维护自身的合法权益。
护理相关法律法规 （一）护士条例（共六章35条） 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，2008年1月23日国务院第206次常务会议通过了《护士条例》，2008年5月12日起施行。 《护士条例》相对于以往的相关法规而言，在总体思路上把握了以下三点 ：一是充分保障护士的合法权益； 二是严格规范护士的执业行为； 三是强化医疗卫生机构的职责。
护理相关法律法规 《护士条例》第三章明确规定护士应当承担五方面的义务： • 应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定； • 在执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应先行实施必要的紧急救护； • 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出 ； • 应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私； • 有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。
