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Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

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Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias. Presentación. (Sistemas de Puntuación de Gravedad –SPG-) Andrés Pacheco Rodríguez*, Alberto Valverde Conde** Alfredo Serrano Moraza*** Ciudad Real, 13 y 14 diciembrte 2004. 10-15 horas Seminarios SCIS-Emergencia Ciudad Real / SESCAM

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Presentation Transcript
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Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

Presentación

(Sistemas de Puntuación de Gravedad –SPG-)

Andrés Pacheco Rodríguez*,

Alberto Valverde Conde**

Alfredo Serrano Moraza***

Ciudad Real, 13 y 14 diciembrte 2004.

10-15 horas

Seminarios SCIS-Emergencia Ciudad Real / SESCAM

Colaboración: GRECA

Aval científico: SEMES-Castilla La Mancha

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Scores de Gravedad UrgEmerg

Etimología

Gr. Skôr = excremento

(probablemente errónea)

Inglés: Score =

a) v. Tr.

-Rayar, marcar con líneas, muescas, etc;

-Arañar; escoplear; azotar; censurar severamente; borrar; poner en cuenta; ganar tantos; (mús); instrumentar //

b) v. Intr..

-Marcar; llevar una cuenta; marcar tantos (juego); hacer muescas o señales //

c) s.: Muesca; incisión; señal, raya; cuenta; inquina; tirria; talla (juego); (mús.) partitura, instrumentación veinte (na); controversia; cuenta y razón, consideración.

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Etimología

Inglés

Score = coeficiente, puntuación

Scoring = Evaluación, puntuación

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Concepto

  • Herramienta para valorar y definir objetivamente la gravedad
  • Hacer un pronóstico aproximado de supervivienc
  • La muerte puede ser el resultado de muchos factores, no sólo de asistencia inefectiva, pues también depende de: edad avanzada, estado prev io crónico de salud, gravedad, estructura de recursos asistenciales, proceso asistencial
  • (p.ej. Retraso)
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Etimología

El pronóstico

se define como método científico de estimación de la probabilidad de mortalidad.

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Requerimientos

  • Requerimientos de un buen SPG
  • Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran variedad de pacientes
  • Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta sensibilidad y especificidad)
  • Que sea independiente del tratamiento
  • Que mida parámetros fisiológicos
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Selección

Selección de un buen SPG

Dependerá del objetivo con el que se utiliza

El criterio principal será la exactitud pronóstica (validez y fiabilidad) y la bondad de ajuste (calibración y discriminación)

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Dificultades

  • Problemas potenciales de los SPG
  • riesgo de limitar indiscriminadamente el tratamiento de los pacientes
  • ocasionar medidas de tratamiento nihilista (condición o cualidad de no ser o creer en nada)
  • - sobreponerse al juicio clínico
  • - ocasionar un tratamiento despersonalizado
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Tipos de SPG

Tipos de SPG

a)Genéricos

Aplicables a todos los pacientes, independientemente de su enfermedad de base

b)Específicos

Aplicables solamente a los pacientes con una determinada enfermedad

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Tipos de SPG

a)Anatómicos

Localización y extensión topográfica de la lesión

Estáticos o fijos

b)Fisiológicos

Valora el impacto de la lesión sobre las funciones vitales

Dinámicos o evolutivos

c)Forma de medir la gravedad

Los que miden la gravedad por la necesidad de tratamiento

Los que miden la gravedad por la desviación de la normalidad fisiológica

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Grupos de SPG

I.- Fisiológicos:

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)

Diseñado para revisions de calidad más que para la valoración pronóstica

APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II: 13 variables

APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica

Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria

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Grupos de SPG

  • II.- Terapéuticos:
  • Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)
  • Suma de puntuaciones de 70 intervenciones terapéuticas
  • Utilización limitada por escasez de recursos humanos, poca experiencia y grado de entusiasmo del equipo sanitario.
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Grupos de SPG

  • III.- Anatómicos:
  • Injury Severity Score (ISS)
  • Puntuación 0-5 para cada area anatómica afectada
  • Puntuación final = suma de los 3 máximos cuadrados
  • Util para auditorías en trauma e investigación
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Ejemplos SPG

  • a)Sistemas de Puntuación Generales o fisiológicos
  • (independientes de la enfermedad de base)
  • Simplified Acute Physiological Score (SAPS IIy III)
  • Acute Physiological Score and Chronic Evaluation (APACHE II y III) (Knaus y cols)
  • Mortality Probability Model (MPM)
  • Organ System Failure (OSF)
  • Glasgow Coma Scale (GCS)
  • Multiple Organ Disfunction Score (MODS)
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Ejemplos SPG

B) SPG Terpéuticos o de Carga Asistencial

(su objetivo es medir la carga de trabajo sanitario a que se somete al paciente, lo cual es proporcional a la gravedad)

Therapeutic Intervention Score System (TISS)

Sistema Omega

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Ejemplos SPG

  • C)Sistemas de Puntuación Anatómicos o Particulares
  • (dependientes de la enfermedad de base)
  • Trauma Score
  • Injury Severity Score (ISS)
  • SDRA score
  • Pediatric Risk of Mortality (PRISM)
  • Burn Index
  • ToxScore (intoxicaciones)
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Scores Asistencia

  • SCORES en la PRACTICA ASITENCIAL AL PACIENTE GRAVE
  • APACHE: muy complejo. Incluye al Glasgow Coma Scale
  • Mortality Probability Model (evalúa al paciente al ingreso en el Hospital y a las 24 horas)
  • Organ System Failure: Evalúa al paciente durante las primeras 24 horas (precisa analíticas), incluye al Glasgow Coma Scal
  • Múltiple Organ Dysfunction Score: Precisa analíticas, Presión Venosa Central.
  • Incluye al Glasgow Coma Scale
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Scores Asistencia

  • Escala de Coma de Glasgow
  • (útil y tan importante que se incluye en otros SPGs)
  • Escala de Sedación de Ramsay
  • Outcome Scale Glasgow Group
  • (Desenlace o Resultado relacionado con ciertos signos objetivados en las primeras 24 horas de la lesión)
  • Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)
  • Muy complejo. Apropiado para UCIs.
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Scores Asistencia

  • Sistema Omega: SPG para evaluar los procedimientos proporcionados a un enfermo en una Unidad de Cuidados Intensivos
  • Sistema de Calificación de Intervención
  • Terapéutica HAL (CTM): para UCI.
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Traumatológicos

  • La valoración de la gravedad de una enfermedad traumática es fundamental en la práctica médica.
  • Métodos de SPG en Trauma
  • Combinación de
  • -         intensidad de lesión / daño anatómico
  • -         su repercusión fisiológica
  • *correlación con el pronóstico vital
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Utilidad Trauma

  • facilitar en triaje prehospitalario
  • predecir el pronóstico
  • controlar la calidad de la asistencia proporcionada
  • comparar poblaciones diferentes de pacientes traumatizados
  • organizar y mejorar los sistemas de asistencia al traumatizado
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Glasgow-GCS

  • Escala de Coma de Glasgow
  • Indice fisiológico universalmente aceptado para la valoración del TCE
  • Es la mejor escala pronóstica en los TCE puros, pero tiene limitaciones en los niños (escala adaptada) y en los pacientes sedados y/o miorrelajados
  • Es tan importante que forma parte de otros índices pronósticos.
  • Valora a los pacientes evaluando su respuesta en la apertura de los ojos, verbal y motora.
  • Mejor respuesta son 15 puntos (4+5+6): apertura ocular espontánea, respuesta verbal adecuada y respuesta motora obedeciendo a órdenes.
  • La peor respuesta es 3 puntos (1 + 1 + 1): coma arreactivo.
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RTS-TER

  • Trauma Score Revisado
  • Indice fisiológico, variación del Trauma Score creado en 1981 por Champion y cols
  • Se basa en una medición combinada de la Escala de Coma de Glasgow, la Tensión Arterial Sistólica y la frecuencia respiratoria
  • La mejor respuesta posible tendrá 12 puntos (4 + 4 + 4), la peor 0 puntos (0 + 0 + 0). A menor puntuación, menor pronóstico
  • Se aconseja ingreso hospitalario de todos aquellos pacientes con puntuación menor de 12
  • Util en la fase inicial del trauma, medida lo más precozmente posible, incluso antes del ingreso hospitalario.
  • Poco útil cuando los pacientes están sedados, miorrelajados o bajo los efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central
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PHI

PREHOSPITAL INDEX (PHI)

Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. A comparison of EMT judgement and prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1991; 31: 1369-1375

Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. Comparative performance of the Baxt Trauma Triage Rule. Am J Emerg Med. 1992; 10: 294-297

Koehler JJ, MacLeod DB, Kortbeek J. Prehospital Index: A scoring system for field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1986; 15: 178-182

Plant JR, MacLeod DB, Kortbeek J. Limitations of the prehospital index in identifying patients in need of a major trauma center. Ann Emerg Med. 1995; 26: 133-137)

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CRAMS

CRAMS SCALE

Circulation-Respiration-Abdomen-Motor-Speech

Clemmer TP, Orme JF Jr et al. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma. J trauma. 1985; 25: 188-191

Gormican SP CRAMS Scale : Field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1982; 11: 132-135.

Ornato J, Minek EJ jr et al. Ineffectiveness of the trauma score and CRAMS scale for accurately triaging patients to trauma centers. Ann Emerg Med. 1985; 14: 1061

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RTCh

REVISED TRIAGE CHECKLIST

Kane G, engelhardt r et al. Empirical development and evaluation of prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1985; 25: 482-488)

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MEES

MAINZ EMERGENCY EVALUATION SCORE (MEES)

Hennes HJ, Reinhard T, Dick W. Beurteilung des notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score MEES. Notfallmedizin. 1992; 18: 130-136

Hennes HJ, Reinhard T et al. Die praklinsche effektivitat der notarztlichen versorgung. Anaesthesist. 1993 ; 42 : 455-461.

Himmelseher S, Pfenninger E, Strohmenger H. Do we need trauma scoring in emergency medicine ¿. Anaestesist. 1994; 43: 376-384

Schuster HP, Dick W. Scoresyseme in der notfallmedizin?. Anaesthesist. 1994; 40: 30-35)

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Otros Triajes

  • OTROS METODOS DE TRIAJE PARA PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO
  • STAR: Simple Triage And Rapid treatment
  • RCC: Método Rápido de Clasificación en Catástrofes
  • -OACI: Organización de la Aviación Civil Inter
  • STANAG MED-2879. Principios de Conducta Médica a seguir ante una situación de bajas en masa.
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Observaciones SPG

  • OBSERVACIONES SOBRE LOS SISTEMAS DE PUNTUACION DE GRAVEDAD EN TRAUMA
  • Es un método de analizar resultados
  • Están en evolución contínua y mayor sofisticación por refinamiento
  • Son imprescindibles para el desarrollo de la asistencia a los traumatizados
  • Miden solamente el resultado muerte / supervivencia. Es recomendable que también puedan medir la discapacidad, bienestar, etc
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Observaciones SPG

  • Sirven para facilitar el triaje prehospitalario
  • Identifican a pacientes con resultado inesperado
  • Análisis de calidad
  • Pemiten la comparación entre diferentes grupos de traumatizados
  • Sirven para organizar y mejorar los sistemas de atención al traumatizado
  • Valen para la realización de estudios epidemiológicos y tratamiento de análisis de distribución de recursos.
  • Permiten evaluar el análisis de costes.
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Observaciones SPG

  • Tienen sus limitaciones: algunos están basados en series con tratamientos de hace 20 años, a veces con muestra pequeña, con categorías que no reflejaban la diversidad y complejidad de los pacientes, se ha de tener en cuenta el efecto del retraso asistencial
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Observaciones SPG

  • En la práctica ayudan a conocer los puntos críticos de la cadena asistencial, sirven para valorar la calidad de vida a los 6 y 12 meses
  • sirven para elaborar bases de datos de pacientes con diagnóstico pero ajustado a la gravedad (investigación clínica)
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Observaciones SPG

  • Se debería simplicar más, reduciendo el número de variables verdaderamente significativas, a ser posible recogiendo los datos de manera informática en el momento.
  • Son criticados por sus carencias (por lo que no pueden predecir)
  • Son una ayuda en la toma de decisiones médicas, pero no pueden sustituir al criterio médico en cada caso individual
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Autores

*Andrés Pacheco Rodríguez

Médico de Ambulancia Medicalizada De Emergencia (AMDE)

Consorcio Públicdo SCIS-EMERGENCIA Ciudad Real / SESCAM

Co-fundandor www.mebe.org

Coordinador GRECA-clm

**Alberto Valverde Conde

Jefe Clínico e Unidad de Cuidados Intensivos Médica

Hospital Clínico San Carlos-Madrid

Instructor del Centro Europeo de Medicina de Emergencias y Catástrofes

***Alfredo Serrano Moraza

Médico Ambulancia Medicalizada Emergencia (AMDE) y

Helicóptero Sanitario SERCAM / SUMMA, Imsalud-Madrid

Fundador www.mebe.org

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Bibliografía

-Valverde Conde A. Sistemas de Puntuación de Gravedad. Revisión. Curso de Atención Sanitaria en Catástrofes. Escuela Nacional de Protección Civil. Madrid. 2002.

-   American Association for the Surgery of Trauma web site. www.aast.org

-   Medicina de Emergencias Basada en la Evidencia web site: www.mebe.org

-    Boyd CR, Tolson MA, Opes WS.Evaluating Trauma Care: the TRISS meted. J trauma. 1987; 27: 370-377

-   Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989; 29 (5): 623-629

-   Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, Weigelt JA. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma. 1996; 40; 40 (1): 439-444.

-   Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; 43 (6): 922-926.

-   Tepas JJ. 3rd, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, DiScala C.The Paediatric Trauma Score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma. 1988; 28 (4): 425-429

-    Campillo Laguna JR. Triaje y Clasificación. Escuela Militar de Sanidad. Revisión. 2002.

-    Frutos P. División Logístico Operativa. IGESAN. Ministerio de Defensa. Revisión. 2002.

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