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Dr. Javier de Castro Carpeño S. Oncología Médica jcastro.hulp@salud.madrid

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Efectividad del Tratamiento con AEE en la Anemia Secundaria a QT. Dr. Javier de Castro Carpeño S. Oncología Médica jcastro.hulp@salud.madrid.org. 23 de Octubre de 2008. Incremento Hb Reducción transfusiones Mejora Calidad de vida. Morbilidad Mortalidad.

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dr javier de castro carpe o s oncolog a m dica jcastro hulp@salud madrid org

Efectividad del Tratamiento con AEE en la Anemia Secundaria a QT

Dr. Javier de Castro Carpeño

S. Oncología Médica

jcastro.hulp@salud.madrid.org

23 de Octubre de 2008

slide2

Incremento Hb

  • Reducción transfusiones
  • Mejora Calidad de vida
  • Morbilidad
  • Mortalidad

Efectividad del Tratamiento con AEE

  • Eficacia
  • Seguridad
slide3

Seguridad

Eficacia

ASCO/ASH 2002 EORTC 2004

J Clin Oncol. 2002;20:4083 Eur J Cancer 2004;40:2201

slide4

Eficacia

Seguridad

ODAC FDA 5/2007 EORTC 2007 ASCO 2008 EMEA 7/2008

slide5

Controversias de empleo de los AEEs

  • Cuestiones de seguridad / Efectividad
  • Los AEEs han demostrado aumento de Hb reducen la incidencia transfusional mejora la calidad de vida
  • ¿Realmente es eficaz el uso de AEEs?
  • Niveles de Hb para el inicio de tratamiento
  • Niveles de HB objetivo
  • Perfil del paciente
  • Administración de hierro
slide6

Objetivo del tratamiento de los AEEs

- Bokemeyer et al. EJC 2007. Actualización disponible en http://services.choruscall.eu/links/eso070921.html

- American Society of Clinical Oncology (ASCO) & American Society of Hematology (ASH) Rizzo JD, et al. JCO 2007

slide7

AEEs aumentan la Hemoglobina

Health Technology Assessment 2007

slide8

Cambios en los niveles de HB

Health Technology Assessment 2007

slide9

AEEs reducen el requerimiento transfusional

The difference in transfusion rates (darbepoetin alfa – placebo) showed a significant treatment effect when measured by either K-M or crude rates.

Overall, darbepoetin alfa treatment, compared with placebo, led to lower rates (23% vs 43%, respectively) and decreased risk of transfusions: HR (95%CI) = 0.46 (0.39, 0.55).

Ludwig, ECCO 2007.

slide11

AEEs mejoran calidad de vida

Initiation of epoetin alfa

SC 40 000 IU once weekly

60

*

Improving

QoL

(LASA, mm)

Hb ≥10 to ≤12 g/dl (Early)

50

Hb <9 g/dl (Late)

*

7.5

*

Baseline

40

Final visit

7.0

Treatment-related improvement (%)

30

6.5

20

6.0

10

0

Days spent

in bed

Restricted activity

days

5.5

Hb responders

Hb

non-responders

De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006

Straus et al, Cancer 2006;107:1909–17

slide12

Metaanálisis sobre la astenia

Minton, J Natl Cancer Inst 2008;100: 1155

slide15

Una reducción leve de la Hb es un factor de riesgo de anemia

2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS)

4.0

3.5

3.0

2.5

Adjusted odds ratio for

developing anaemia

2.0

1.5

1.0

0.5

0

Baseline Hb

≤12.9 g/dl females

≤13.4 g/dl males

Other vs

GI/colorectal

Pt-based CT

Female vs male

Lung/GYNvs

GI/colorectal

cancer

Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448

slide16

Beneficio de la intervención precoz con eritropoyetina en la anemia leve ‡

  • Incidencia de transfusion (RR 0.55; 5 estudios; p<0.0001)
  • Proporción de pacientes con Hb <10 g/dl (RR 0.44; 2 estudios; p<0.0001)

‡ Mild anaemia (Hb 10 g/dl at baseline)

Lyman & Glaspy. Cancer 2006; 106: 223–233

slide17

Proporción de respuestas a eritropoyetina según la Hb basal

Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216

slide18

Evolución de los niveles de HB (Intervención precoz vs soporte)

Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216

slide19

Beneficio en la calidad de vida tras una intervención precoz

Improving

QoL

(LASA, mm)

65

Open-label study of epoetin

30 000 IU/week in patients with non-myeloid malignancy undergoing chemotherapy (n = 1575)

60

55

6.7 mm

50

3.7 mm

45

11

12

13

14

7

8

9

10

Hb level (g/dl)

LASA, Linear Analogue Scale Assessment

Crawford et al. Cancer 2002; 95: 888–895

slide20

Los mayores aportes teóricos de O2 al tumor se consiguen con niveles Hb 10-12

-Concentraciones elevadas Hb pueden aumentar la hipoxia en lugar de reducirla

Fyles, Radiother Oncol 2000;57:13.

slide21

AEEs Problemas Cardiovasculares / Tromboembólicos

(1) Bohlius, J. y cols. J Natl Cancer Inst 2006.

(2) Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

slide22

Riesgo de acontecimientos tromboembólicos en función de los valores diana de Hb

Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer

Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

slide23

Anemia Anemia Anemia No Anemia

Grave Moderada Leve

Tto.

Transfusión Síntomas asociados

ASCO/ASH EPO X

EORTC / NCCN EPO X----X

No síntomas Considerar EPO

Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14

(g/dL)

slide24

Anemia Anemia Anemia No Anemia

Grave Moderada Leve

Intervención precoz

EPO X----X

Prevención de la Anemia EPO

Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14

(g/dL)

slide25

Concepto de mantenimiento

Estudio NeoPrevent: Respuesta

Anaemia prevention

100

response: 91.8%‡

90

Hb level maintained within ±1 g/dl of baseline

75 patients

80

(29.4%)

70

60

Patients without severe anaemia (%)

Hb level increased by >1 g/dl from baseline

50

40

159 patients

30

(62.4%)

20

10

0

‡n = 255 evaluable patients

Hb response defined as

Hb increase >1 g/dl

De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006;

slide26

Práctica clínica

Hb

13

12

11

10

9

8

EPO

EORTC

ASCO

EPO

slide27

Alta frecuencia de anemia en cáncer de pulmón y ginecológico

100

81.4%

77.0%

80

62.2%

60.8%

60

51.7%

Patients with anaemia (%)

40

20

0

GYN

Lung

Breast

GI/colorectal

Head/neck

Patients ever anaemic (Hb <12 g/dl) during the 6-month

European Cancer Anaemia Survey (ECAS)

GI, gastrointestinal; GYN, gynaecological

Ludwig et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306

slide28

Riesgo de desarrollo de anemia

2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS)

4.0

3.5

3.0

2.5

Adjusted odds ratio for

developing anaemia

2.0

1.5

1.0

0.5

0

Baseline Hb

≤12.9 g/dl females

≤13.4 g/dl males

Other vs

GI/colorectal

Pt-based CT

Female vs male

Lung/GYNvs

GI/colorectal

cancer

Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448

slide29

Cáncer de Mama

Combined Analysis of Death in 7 Breast Cancer Studies (n = 2797 with 1400 ESA and 1397 Control)

ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 1.15; 95% CI: 0.96 to 1.38) despite the heavy weighting (40%) of the BEST study

Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669

slide30

Cáncer de Pulmón

Combined analysis of death in 7 lung cancer studies (n=1818 with 927ESA & 891 control)

ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 0.8; 95% CI: 0.7 to 1.1) despite the EPO-CAN-20 (Wright et al, 2007).

In the CIA studies, ESA use appeared not to affect disease progression

Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669

slide34

Metabolismo del hierro

Fleming, N Engl J Med 2005; 352:1741

slide35

Indicaciones del hierro

Déficit de Hierro en paciente oncológico

Déficit absoluto de Hierro

Déficit funcional de Hierro

Pérdidas digestivas, ginecológicas

Hemorragias

Anemia de trastorno crónico del cáncer

Requerimiento por producción (EPO)

Administración de Hierro (IV / VO)

Administración de Hierro IV

slide36

Recomendaciones para el uso de AEE

Corregir las causas de anemia distintas del cáncer*

Niveles normales de Hb

Sintomática Hb 9-11 g/dL

Asintomática± Hb≤ 11,9 g/dL

Hb < 9 g/dL

Tratamiento profiláctico no recomendado

Iniciar tratamiento con AEEs

Considerar tratamiento con AEEs según factores individuales

Evaluar la necesidad de transfusiones

Tratar para nivel objetivo de Hb alrededor a 12 g/dL

Individualizar el tratamiento para mantener el nivel objetivo de Hb con el mínimo tratamiento posible

Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007;43:258-270.

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