VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA E PLICATURA ASSOCIATA AL BENDAGGIO

1. VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICAE PLICATURA ASSOCIATA AL BENDAGGIO XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari, 25-27 aprile 2013 Enrico Mozzi Università di Milano Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico

2. Vantaggi della plicatura gastrica Assenza di resezioni gastriche Reversibile Bassi costi di esecuzione Può essere eseguita da sola o in associazione con il bendaggio gastrico

3. Storia (recente…) della plicatura gastrica 2007. Talebpour: primo report di plicatura gastrica laparoscopica (JLaparoendoscAdvSurgTech 17,793) inizialmente anteriore, poi lungo la grande curvaturagastrica 2010. Ramos pubblica uno studio sulla plicatura lungo la grande curvatura gastrica su 42 pazienti (ObesSurg 20,7 913) 2011. Brethauer pubblica uno studio (SOARD,7,15) che paragona la plicatura anteriore (9 pazienti) a quella lungo la grande curvatura (6 pazienti) 2011. Skrekas pubblica i risultati della plicatura su 135 pazienti, effettuando una tecnica di plicatura doppia e filo riassorbibile nel primo strato 2012. Huang pubblica due studi sulla plicatura associata a bendaggio gastrico 2013. review della letteratura sulla plicatura gastrica: 7 studi clinici pubblicati (escludendo gli Abstract) (ObesSurg, 22,1633)

4. Studi clinici pubblicati%EWL 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni Talebpour (2007) 54% 61% 57% Brethauer (2010) (GGP) 49.9% 53% (AP) 28% 23% Ramos (2010) 48% 60% Skrekas (2011) 51% 67% 65% Fried (2012) 31,8% Niazi (2012) 54,2% 70,2% 74,4% Atlas (2013) 57% 50,7%

5. Studi clinici pubblicatiComplicanze Nausea e vomito nei primi 10 giorni 80% Complicanze totali 8% Che hanno richiesto una revisione chirurgica: 4,6% per ostruzione gastrica: 2.5% per perforazioni gastriche: 1.6%

6. VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Tipi di plicatura gastrica: Plicatura anteriore: Eseguita sulla faccia anteriore dello stomaco, senza dissezione della grande curva. Pochi casi effettuati (Talebpour, Brethauer). I risultati a 6 mesi sono decisamente inferiori a quelli della plicatura sulla grande curvatura Plicatura del fondo gastrico: è una plicatura anteriore limitata al solo fondo gastrico ed eseguita in associazione al bendaggio gastrico Plicatura della grande curvatura gastrica: Attualmente la più eseguita, richiede liberazione con dissettore a ultrasuoni o a radiofrequenza della grande curvatura e del fondo gastrico. I risultati a 1-2 anni sovrapponibili a quelli della sleeve gastrectomy

7. VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Utilizzo di 4 o 5 trocars Diversi metodi di calibrazione endogastrica: Sonda da 32-F Sonda da 36-F Endoscopio

8. VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Gastrolisi della grande curvatura gastrica inizia a 4-5 cm dal piloro Dissezione del legamento gastrofrenico fino a 1-2 cm dall’ angolo di His Almeno 1 cm dal margine dello stomaco Liberazione delle aderenze posteriori tra stomaco e pancreas

9. VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Sutura: - monofilamento non riassorbibile - intrecciato non riassorbibile - riassorbibile solo nella prima fila (Skrekas) - punti staccati - continua - distanza tra i punti: 1-2 cm - 2 o 3 linee di sutura sovrapposte Non esiste attualmente una tecnica standardizzata

10. Plicatura gastrica associata a bendaggio Limiti del bendaggio gastrico Il bendaggio gastrico è uno degli interventi bariatrici più eseguiti. I risultati sul calo ponderale sono compresi tra il 40% e il 60% di EWL Richiede uno stretto follow-up nel primo anno, con regolazioni ripetute Nel 15-20% dei pazienti Il calo ponderale a lungo termine può essere insufficiente o inferiore alle aspettative I risultati sono generalmente meno buoni nei pazienti con BMI elevato (>50), diabete grave, sweet eaters

11. Plicatura associata a bendaggiocasistica 19 pazienti portatori di bendaggio gastrico con calo ponderale ridotto sono stati sottoposti ad intervento aggiuntivo di plicatura gastrica, dall’ Ottobre 2010 Sesso: 15 F, 4 M Età media: 43 anni Tempo medio tra il bendaggio e la plicatura: 60 mesi BMI medio pre-LAGB: 45,9 ± 9,6 BMI medio pre-GP: 38,2 ± 6,7

12. Tecnica chirurgica Dissezione completa della grande curvatura gastrica e del legamento gastrofrenico La plicatura gastrica inizia dall’angolo di His, includendo il fondo e la grande curvatura con almeno due serie di punti non riassorbibili (prolene). La capacità gastrica è calibrata su un bougie (32 Fr) Test al blu di Metilene Drenaggio in sede di plicatura

13. Follow up Follow up medio: 18 mesi (range 1 – 30) Nausea e vomito solo nelle prime 2 settimane Assenza di sintomi di disfagia o reflusso

14. Risultati sulla %EWL

15. Risultati sul BMI

16. 2 Complicanze Perforazione gastrica anteriore, che ha richiesto la sutura laparoscopica in 1° giornata Erniazione di parte del fondo gastrico tra i punti della plicatura dopo 8 mesi, che ha richiesto la rimozione della plicatura

17. EGDS di controllo a 1 anno Eseguita finora in 5 pazienti Mantenimento del calibro della plicatura Mucosa regolare lungo il tubulo gastrico Biopsie delle pliche gastriche: assenza o modeste alterazioni infiammatorie

18. Studio pilota su bendaggio gastrico e plicatura della grande curvatura 6 Pz con BMI> 40 3 pazienti già operati (1 da un anno, 2 da un mese) Valutazione dell’ outcome sul calo ponderale e comorbilità a 1 anno, e sulla frequenza delle regolazioni del bendaggio gastrico

19. Conclusioni La nostra esperienza mostra che la plicatura gastrica può essere utilizzata come intervento di “salvataggio” dopo un bendaggio gastrico con scarso calo ponderale La prima regolazione del bendaggio può essere effettuata da 3 a 12 mesi dall’intervento di plicatura o associato L’associazione bendaggio-plicatura come primo intervento sembra essere promettente ma è necessario un follow-up più lungo e uno studio di confronto con altre procedure bariatriche nei pazienti con BMI elevato