ΜΠΕΝΤΟ ΒΙΛΕΡΙΑ ΤΡΙΜΡΛΗ ΣΥΜΒΟΥΛΡΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΥΜΙΩΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΣΟΦΙΑ

1. ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΙΤΟΜΥΚΙΝΗΣ c ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗΣ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΜΠΕΝΤΟ ΒΙΛΕΡΙΑ ΤΡΙΜΡΛΗ ΣΥΜΒΟΥΛΡΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΥΜΙΩΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΣΟΦΙΑ ΠΑΛΛΗΚΑΡΗΣ ΙΩΑΝΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: «ΟΠΤΙΚΗ ΚΑΙ ΟΡΑΣΗ»

2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ • Πρώτο και μεγαλύτερο διαθλαστικό μέσο, μαζί με το δακρυϊκό φιλμ • ≈ 43-44 D (τα 2/3 τηςσυνολικής) • Πρόσθια ακτίνα καμπυλότητας ≈ 7,8 mm • Οπίσθια ακτίνα καμπυλότητας ≈6.9 mm • Σκεδάζει ≈10 % του φωτός • δ.δ 1,376 • P1=48,6 D • Q= -0,26 • R1=7,8mm • Κεντρικό πάχος 540 μm • Περιφερικό • Πάχος 700μm • R2=6,9mm • P2=-6,8 D R1 R2

3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ • Επιθήλιο: • ≈10% του συνολικού πάχους • 50μm στο κέντρο • 80μm στην περιφέρεια • ανανέωση ≈ 7 ημέρες • από την περιφέρεια προς το κέντρο • από την βάση προς την επιφάνεια • Μεμβράνη του Bowman: • ακυτταρική • πάχους 8-12 μm, • στερεότητα • αντοχή

4. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ • Στρώμα: • 90% του ολικού πάχους • ελάσματα κολλαγόνου παράλληλα διατεταγμένα διαφάνεια • κύτταρα • θεμέλιο ουσία • Μεμβράνη του Descement: • βασική μεμβράνη του ενδοθηλίου • πολύ λεπτά κολλαγόνα ινίδια • πάχους ≈10 μm

5. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ • Το ενδοθήλιο: • 3000-4000 κύτταρα/ • διαφάνεια - θρέψη • δεν εμφανίζουν μιτωτική δραστηριότητα • ελάχιστη πυκνότητα ≈2000 κύτταρα/mm2. • κάτω από 400-700 κύτταρα/αδυνατεί να επιτελέσει τη φυσιολογική του λειτουργία

6. ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ • Εξελικτική διαταραχή κατά την οποία ο κερατοειδής λεπταίνει σταδιακά, χάνει την ακαμψία του και παραμορφώνεται λαμβάνοντας κωνικό σχήμα (εκτασία) • Λέπτυνση του κερατοειδούς + ΕΟΠ = παραμόρφωση

7. ΚΥΡΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ • Κεντρική λέπτυνση του στρώματος • Αύξηση της καμπυλότητας (>47D) • κυρίως κεντρικά και στο κάτω ημιμόριο, κοντά στην 6η ώρα • Ασταθής διάθλαση • Ανώμαλος αστιγματισμός

8. ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ • Εμφανίζεται στην εφηβεία • Εξελίσσεται μέχρι την 3η – 4η δεκαετία της ζωής όπου σταθεροποιείται • Αμφοτερόπλευρη - ασύμμετρη εξέλιξη • Υποκλινικός κερατόκωνος - ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός • Προχωρημένα στάδια - κωνική μορφή

9. ΑΙΤΙΑ • Δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί • Συσχετίζεται με • κληρονομικότητα • διαταραχές του συνδετικού ιστού • Ιντερλευκίνη1(απόπτωση κερατοκυττάρων) • ανωμαλίες στο κερατοειδικό κολλαγόνο και τη διασύνδεση του • συστηματικά νοσήματα (σύνδρομο Down) • το τρίψιμο των βλεφάρων • χρήση Φ.Ε • PostLasik

10. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ • Munson’s sign = V-shape • Ουλοποίηση και διάσπαση της Bowman’s layer • Ρήξη της Δεσκεμετίου μεμβράνης • Vogt’s striae:γραμμώσεις τάσεως στο στρώμα • Εμφανές νευρικό δίκτυο κερατοειδούς • Fleischer ring, δακτύλιος εναπόθεσης σιδήρου στη βάση του κώνου

11. ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ – ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση του κερατοκώνου • έγχρωμοι χάρτες • διαφορικοί χάρτες • χρωματική κλίμακα που • τοπογραφικοί δείκτες (Keratoconus Prediction Index KPI) • διάγνωση και στις προκλινικές μορφές

12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Γυαλιά οράσεως • ομαλό αστιγματισμό • μικρά ποσά ανώμαλου • Φακοί επαφής • ικανοποιητική όραση • μαλακοί, ημίσκληροι ή υβριδικοί, τορικοί ή ασφαιρικοί • Ενθέματα ενδοστρωματικών κερατοειδικών δακτυλίων (IntrastromalCorneal Ring Segments – ICRS) • επιπέδωση του κερατοειδούς όταν τα γυαλιά ή οι Φ.Ε δεν έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα

13. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Επέμβαση διασύνδεσης κερατοειδικού κολλαγόνου (corneal cross-linking) με τη χρήση ριβοφλαβίνης και υπεριώδους ακτινοβολίας (UVA) • αναστολή της εξέλιξης • αποφυγή της μεταμόσχευσης του κερατοειδούς • Μεταμόσχευση του κερατοειδούς • ο κερατοειδής έχει λεπτύνει αρκετά • ουλοποίηση • η όραση δεν βελτιώνεται με γυαλιά ή φακούς επαφής

14. CROSSLINKING ΔΕΣΜΟΙ • Χημική αντίδραση μεταξύ 2 αλυσίδων πολυμερών • ομοιοπολικούς δεσμούς • μορφή σταυρωτών συνδέσεων • Επάγονται από την θερμότητα, την πίεση και την ακτινοβολία • Όταν αυξηθούν αλλάζουν τις • μηχανικές και βιοχημικές ιδιότητες του ιστού • αυξάνουν την ακαμψία

15. Φυσιολογικά στους ιστούς, αυξάνοντα • γήρανση • γλυκόζη • ο ΚC σταθεροποιείται 3η – 4η δεκαετία ζωής • οι διαβητικοί δεν αναπτύσσουν

16. CROSSLINKING ΣΤΟΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗ . • Υπεριώδη ακτινοβολίαUVA ριβοφλαβίνη (βιταμίνη Β2) • φωτοευαισθητοποιός ουσία (≈ 370 nm) • ενεργές ρίζεςΟ2 • ομοιοπολικούς δεσμούςκολλαγόνου

17. Η ΡΙΒΟΦΛΑΒΙΝΗ • UVA 95% μέχρι τα 400 μm του στρώματος • Διαποτίζει • τον κερατοειδή • τον πρόσθιο θάλαμο • μέχρι την υαλοειδική κοιλότητα • Προστατεύει απ’την έκθεση • ενδοθήλιο • το φακό • αμφιβληστροειδή • Τοξική δράσηριβοφλαβίνης + UVA σε <400 μm

18. CROSSLINKING ΣΤΟΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗ • Βιομηχανική σταθερότητα • Προοδευτική λέπτυνσή ή και σταματά

19. ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ CXL ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ • Cross linking + PRK • αφαίρεση του επιθηλίου • φωτοδιαθλαστικήκερατεκτομή • Cxl • Cross linking + ICRS • αρχικά ICRS • ακολουθεί cxl

20. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CXL • Μετεγχειρητική μόλυνση του κερατοειδούς λόγω • τραύματος επιθηλίου • κακή χρήση του προστατευτικού Φ.Ε • λήψη κορτικοστεροϊδών μετεγχειρητικά • Διεχειρητικά είναι αδύνατη η μόλυνση διότι το CXLεκτός από τα κερατοκύτταρα σκοτώνει τα βακτήρια και τους μύκητες

21. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CXL • Stromal haze • θόλωση του στρώματος • οφείλεται κυρίως στη επιθηλιοποίηση των κυττάρων κατά την επούλωση • βάθος εκτομής

22. Πιθανή βλάβη ενδοθηλίου (δεν έχει αναφερθεί) • μόνο όταν το πάχος του κερατοειδούς < 400 μm • Ερπητική κερατίτιδα με ιρίτιδα • επανενεργοποίηση έρπητα • επάγεται από την υπεριώδη ακτινοβολία

23. Diffuse lamellar keratitis • σε ασθενείς με post Lasik κερατεκτασία • Αποτυχία της θεραπείας • Εξέλιξη κερατοκώνου • Μείωση Ο.Ο • οίδημα του κερατοειδούς • χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία

24. ΜΙΤΟΜΥΚΙΝΗ C- ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ • δρα ως γονιδιοτοξικό αντιβιοτικό • αλκυλιωτική δράση (ενεργοποιείται από ένζυμα) • εμποδίζει τη DNA σύνθεση • αναστέλλει τη μίτωση των κυττάρων • διακοπή του κυτταρικού κύκλου • κύτταρα με υψηλότερη μιτωτική δραστηριότητα είναι πιο ευαίσθητα στη δράση της • κυτταροτοξική δράση (άγνωστης αιτίας)

25. ΕΦΑΡΜΟΓΗ MMC ΣΤΟΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗ • καθοριστικό ρόλο στις τεχνικές αποδόμησης επιφανειών • απώλεια της διαφάνειας του κερατοειδούς ( haze) • έρευνες έδειξαν • λιγότερη θολερότητα • καλύτερη προβλεψιμότητα των οπτικών αποτελεσμάτων • χωρίς παρενέργειες

26. ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ-ΧΡΟΝΟΣ ΕΚΘΕΣΗΣ • αρχικά εφαρμόστηκε σε συγκέντρωση 0,02% για 2 λεπτά • μετά από πολλές μελέτες έχει επικρατήσει να χρησιμοποιείται μικρότερη έκθεση ώστε να μειωθούν οι παρενέργειές της (λιγότερη θόλωση) • συνήθως εφαρμόζεται για 12 δευτερόλεπτα έως 1 λεπτό, ανάλογα με το βάθος εκτομήςκαι συγκέντρωση 0,02 %

27. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ MMC • Επιθήλιο • σχετική έλλειψη στην τοξικότητα των επιθηλιακών κυττάρων • μόνο μία αναφορά για τοξικότητα, με εμφάνιση στικτής κερατίτιδας. • Στρώμα • πιθανή μακροπρόθεσμη μείωση του πληθυσμού των κερατοκυττάρων • τα κερατοκύτταρα διατηρούν την ικανότητά τους να πολλαπλασιάζονται • Ενδοθήλιο • ανεπαρκής συγκέντρωση για να προκαλέσει σημαντική κυτταροτοξική βλάβη

28. ΣΥΝΕΣΤΙΑΚΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΑ • δυο οπές-διαφράγματα οι οποίες περιορίζουν τον φωτισμό που εισέρχεται από την φωτεινή πηγή και το φως που φτάνει στον ανιχνευτή καθώς μόνο το εστιασμένο φώςπερνάει μέσα και από το δεύτερο διάφραγμα • εξάλειψη των πληροφοριών εκτός εστίασης

29. ΣΥΝΕΣΤΙΑΚΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΑ • πιθανές μεγεθύνσεις έως 600 φορές • παρέχει σε κυτταρικό επίπεδο ανάλυση όλων των στρωμάτων του κερατοειδούς • Μειονέκτημα: • το περιορισμένο οπτικό πεδίο • η ταχύτητα απόκτησης της εικόνας (λόγω της σειριακής σάρωσης του ιστού)

30. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ • Ησύγκριση μεταξύ των δύο οφθαλμών του ίδιου ασθενούς, όπου στο ένα μάτι εφαρμόστηκε μιτομυκίνη C διεγχειρητικά με στόχο την εξέταση των πλεονεκτημάτων του φαρμάκου.

31. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ • 9 ασθενείς (18 οφθαλμοί) με εξελισσόμενο κερατόκωνο • 7 άνδρες και 2 γυναίκες • μέση ηλικία 24,3 ± 6,06 έτη και εύρος 17 έως 36 ετών • CXL+PRK με εφαρμογή μιτομυκίνης Cστο δεύτερο μάτι του ίδιου ασθενούς • διάστημα παρακολούθησης 6 μηνών • κλινική εξέταση τον 1 ο, 3 ο και 6 ο μήνα μετεγχειρητικά.

32. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ • προεγχειρητικός - μετεγχειρητικός έλεγχος • τοπογραφία Galilei Dual Scheimplug, Tracey • κλινική διάθλαση με κυκλοπληγία • εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία • τονομέτρηση Goldman • παχυμετρία υπερήχων • συνεστιακό μικροσκόπιο κερατοειδούς (confocal)

33. Ο κερατόκωνος χαρακτηρίστηκε εξελισσόμενος με τη διαπίστωση αύξησης στην κορυφή του κώνου (coneapex) κατά -0,75 διοπτρίες (D) ή αλλαγή στο διαθλαστικό σφαιρικό ισοδύναμο κατά -0,75 διοπτρίες (D) σε διάστημα ενός εξαμήνου. • Η εκτίμηση του haze έγινε με βάση την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία σε συνδυασμό με μετρήσεις στο συνεστιακό μικροσκόπιο κερατοειδούς.

34. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ • Διάρκεια ≈ 1 ώρα • ενστάλαξη αναισθητικού κολλυρίου • παχυμετρία κερατοειδούς >400 μm • αφαίρεση του κεντρικού επιθηλίου (tPTK) • βάθος εκτομής ≈ 50 μm • μέση διάμετρο 6,72 ± 0,26 mm, χωρίςMMC 6,94± 0,16 mm, MMC

35. αφαίρεση κερατοειδικού ιστού (partial PRK) - απαραίτητη διόρθωση του κάθε ασθενούς • τοπογραφία • διάθλαση με κυκλοπληγία • προεγχειρητική παχυμετρία • μέση διάμετρος δέσμης 5,14 ± 0,24 mm,χωρίς MMC 5,12 ± 0,23 mm MMC MEAN ATTEMPTED CORRECTION WITH MMC MEAN ATTEMPTED CORRECTION WITHOUT MMC

36. εφαρμογή ΜΜC0,02% για 20 δευτερόλεπτα (στο 2ο μάτι) • επέκταση της ζώνης αποεπιθηλιοποίησης (beaver) • καλύτερη διείσδυση της ριβοφλαβίνης στο στρώμα • ενστάλαξη ριβοφλαβίνης 0,1% • διάρκεια 20 λεπτών • συχνότητα ανά 2-5 λεπτά • βάθος εισχώρησης μέχρι τον πρόσθιο θάλαμο

37. έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία UVA (365 nm ) • διάρκεια 30 λεπτών • διάμετρο δέσμης 5,14 ± 0,24 mm, χωρίς MMC 5,12 ± 0,23mm, MMC • ενστάλαξη ριβοφλαβίνης ανά 3-5 λεπτά • μαλακός θεραπευτικός φ.ε • φαρμακευτική αγωγή + τεχνητά δάκρυα

38. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΗΑΖΕ • Ποιοτική εκτίμηση • σχισμοειδή λυχνία • συνεστιακό μικροσκόπιο • Κλίμακα βαθμονόμησης • grade 1: ήπιο haze • grade 5: πολύ έντονο haze

39. Γράφημα 1: Σύγκριση του haze μεταξύ των δύο οφθαλμών τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα Γράφημα 2: Σύγκριση του haze μεταξύ των δύο οφθαλμών τον 6ο μετεγχειρητικό μήνα

40. Γράφημα 3: αλλαγή στο haze από τον 1ο στον 6ο μετεγχειρητικό μήνα στους οφθαλμούς που έλαβαν MMC Γράφημα 4: αλλαγή στο haze από τον 1ο στον 6ο μετεγχειρητικό μήνα στους οφθαλμούς που δεν έλαβαν MMC

41. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ Μέσες τιμές προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών τιμών οπτικής οξύτητας σε δεκαδική κλίμακα για τους ασθενείς που δεν έλαβαν MMC

42. Στατιστικά σημαντική διαφορά • μη διορθωμένη οπτική οξύτητα (p=0,026) • Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά • σφαιρικό ισοδύναμο • καλύτερη διορθωμένη οπτική οξύτητα • Gain/ lost lines • ΒCVA σταθερό • UCVA ≈ + 2 γραμμές

43. Μέσες τιμές προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών μετρήσεων οπτικής οξύτητας σε δεκαδική κλίμακα για τους ασθενείς που έλαβαν MMC

44. Στατιστικά σημαντική διαφορά • μη διορθωμένη οπτική οξύτητα (p=0,031) • Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά • σφαιρικό ισοδύναμο • καλύτερη διορθωμένη οπτική οξύτητα • Gain/ lost lines • BCVA ≈ + 1 γραμμή • UCVA ≈ + 2 γραμμές

45. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 ματιών στο last follow up Σύγκριση των 2 ματιών στο last follow up

46. Μη διορθωμένη οπτική οξύτητα τον 1ο και τελευταίο μήνα μετεγχειρητικά. Μπλε γραμμή -χωρίς MMC, πράσινη γραμμή – με MMC Διορθωμένη οπτική οξύτητα τον 1ο και τελευταίο μήνα μετεγχειρητικά. Μπλε γραμμή -χωρίς MMC, πράσινη γραμμή – με MMC

47. Μέσες τιμές για τους κερατομετρικούς δείκτες, την παχυμετρία κερατοειδούς και την οφθαλμική πίεση, προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά του cxl, των ασθενών που δεν έλαβαν MMC .

48. Μείωση της ΜΤ των αξόνων του αστιγματισμού • Κυρίως του flat άξονα p=0,008 • Μείωση του κερατοειδικού πάχους p=0,004 • Οφθαλμική πίεση σταθερή

49. Μέσες τιμές για τους κερατομετρικούς δείκτες, την παχυμετρία κερατοειδούς και την οφθαλμική πίεση, προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά του cxl, των ασθενών που έλαβαν MMC διεγχειρητικά. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία από τις παραπάνω μετρήσεις

50. ΧΩΡΙΣ MMC Μέσες τιμές της επιθυμητής διόρθωσης και της τελικής διόρθωσης στο last follow up ΜΕ MMC Η τελική διώρθωση των ματιών που έλαβαν MMC διεγχειρητικά πλησιάζει περισσότερο την επιθυμητή