Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie
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Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie. Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München. Nierenarterienstenose: Pathophysiologie. Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere Der vasotoxische Effekt vom Renin

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Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München

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Presentation Transcript


Reza ghotbi gef chirurgische klinik klinikum m nchen pasing lehrkrankenhaus der lmu m nchen

Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie

Reza Ghotbi

Gefäßchirurgische Klinik

Klinikum München-Pasing

Lehrkrankenhaus der LMU-München


Reza ghotbi gef chirurgische klinik klinikum m nchen pasing lehrkrankenhaus der lmu m nchen

Nierenarterienstenose: Pathophysiologie

  • Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere

  • Der vasotoxische Effekt vom Renin

  • Der inflammatorische und neurohormonaler Effekt von Angiotensin II

  • Der endokrinologische Effekt von Aldosteron

  • Zunahme des Blutvolumens


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Vasculäres

Ereigniss (Hypertonie)

Blutdruck

Kardiovasc. Ereignisse

Angiographie NAS

Stentangio-plastie

NEJM 2009;361:1953-1962


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Medikation nach einem Jahr

Intervention Konservativ

  • Antihypertensive Therapie 97% 99%

  • Diuretika 64% 69%

  • Ca2 Antagonisten 63% 71%

  • Beta-Blocker 46% 55%

  • ACE-Hemmer 50% 43%

  • Alpha-Blocker 39% 38%

  • Anzahl der Antihypertensiva 2.77 2.99

“These trials indicate that curing renovascular hypertension is not currently possible”

NEJM 2009;361:1953-1962


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Wo stehen wir heute?

American Heart Association:

  • Onset of hypertension before age 30 y or severe hypertension after age 55 y (class I, level of evidence [LOE] B)

  • Accelerated, resistant, or malignant hypertension (class I C)

  • Worsening renal function after administration of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker (class I B)

  • Kidney or size discrepancy >1.5 cm between kidneys (class I B)

  • Unexplained pulmonary edema (class I B)

  • Unexplained renal dysfunction, including patients starting renal replacement treatment (class II B)

  • Multivessel CAD or PAD (class IIb B)

  • Unexplained congestive heart failure or refractory angina (class IIb C)

    Beck et alJVasc Surg. 2010 Feb;51(2):380-5

    Mayo Clinic Proceedings Volume 86, Issue 7 , Pages 649-657, July 2011


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Haben wir die richtigen Fragen gestellt?

  • Ist die Erkrankung mehr als nur RR und Angiotensin?

  • Fördert die NAS die Progression der Arteriosklerose?

  • Ist die Prognose und Therapieeffekt Stadienabhängig?


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Hohe Koinzidenz & Mortalität

  • Koinzidenz der NA-Stenose

  • MI 12%

  • KHK 30%

  • AVK 22-59%

  • Termin NI 15%

  • NB Coro. 6-19%

  • 4 JahresMortalität 35% beicoro.angio. Zufallbefunde

  • 5 JahresMortalität 33% nachunilat. Revascularisation

Kidney international 2001;60,1490-1497

Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:1037


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Verlauf, Kardiovaskuläre Ereignisse, Prognose

  • Progredienz bei bis zu 53%

  • Verschluss bei bis zu 16% in 5 Jahren

J Am Coll Cardiol 2009;2:175-182


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Nierenaterienstenose: Ätiologie

  • Arteriosklerose 85%

  • FibromuskuläreDysplasie 10%

  • AortorenaleDissektion

  • Vasculitiden

  • Sklerodermie

  • Irradiation der NA


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Arteriosklerotische Stenose der NA

  • In der Regel Ostial

  • Häufigvergesellschaftetmiterheblichen

  • diffusenVeränderungen der Aorta

  • Unihäufiger bilateral

  • Autopsiebefund 4-27%

  • Hypertoniker 1-4%

  • Älterals 65 6.8%

  • Diabetes 8%

J Vasc Surg. 2002,36.443-51


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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Ätiologie der Gefäßerkrankung

  • Morphologische Ausdehnung

  • Anatomische Zugänglichkeit

  • Patientenalter

  • Temporäre renale Ischämie

  • Intraoperative Senkung der Sauer-

    stoffverbrauch der Niere durch Kühlung :

    1 l 4 °C kalter Ringer-Lactat-Lösung,

    2 500 IE Heparin, 40 mg Prostaglandin E1

    Nierentemperatur auf ca. 20–24 °C


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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Zugang

    Transperitoneal

  • Thrombendarteriektomie

    Ostiale und aortennahe Verschlussprozesse

  • Resektion und End-zu-End- Anastomose

    Kurze Fibrodysplastische Stenosen im

    mittleren Abschnitt der Nierenarterie,

    die angrenzenden Arterienabschnitte häufig ebenfalls dysplastisch!


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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • AortorenalesInterponat/ Bypass

    Das gängigste Verfahren

    Nach Aortenersatz

    Fibrodysplastischen Stenosen

    Dissektionen

    Rezidiven nach Desobliteration

    In-Stent-Stenose

    Hybridprothese


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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Extraanatomische Verfahren

    Grosse Variationsbreite

    Supraviszeralen subdiaphragmale Aorta

    Beckenarterien sowie die Viszeralgefäße

    Panthalon- Technik


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Ergebnisse der chirurgischen Rekonstruktion

Pfeiffer et al, Herz 29, 2004,1


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Zusammenfassung

  • Die renovaskuläre Hypertonie ist eine sekundäre Hochdruckform

    mit einer Prävalenz von 1-2% im Gesamtkollektiv der Hypertoniker.

  • Von einerRevaskularisationprofitierennurwenige gut

    selektioniertePatienten.

  • NAS istselten die Ursache der Hypertonieaber

    einhäufigerBefundbeiPatientenmitGefäßerkrankungen.

  • Patientenmiteiner NAS habeneinesehrschlechtePrognose

    und hohesRisikofürkardiovasculäreEreignisse.


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Zusammenfassung

  • ChirurgischeVerfahrenstellenheutenureine Back Up Option dar.

  • BessereLangzeitergebnisse, signifikanthöhereMorbiditätbeigleichemtherapeutischemEffekt.

  • Hohetechnische und strukturelleAnforderungen.


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