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Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München

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Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie. Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München. Nierenarterienstenose: Pathophysiologie. Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere Der vasotoxische Effekt vom Renin

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Presentation Transcript
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Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie

Reza Ghotbi

Gefäßchirurgische Klinik

Klinikum München-Pasing

Lehrkrankenhaus der LMU-München

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Nierenarterienstenose: Pathophysiologie

  • Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere
  • Der vasotoxische Effekt vom Renin
  • Der inflammatorische und neurohormonaler Effekt von Angiotensin II
  • Der endokrinologische Effekt von Aldosteron
  • Zunahme des Blutvolumens
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Vasculäres

Ereigniss (Hypertonie)

Blutdruck

Kardiovasc. Ereignisse

Angiographie NAS

Stentangio-plastie

NEJM 2009;361:1953-1962

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Medikation nach einem Jahr

Intervention Konservativ

  • Antihypertensive Therapie 97% 99%
  • Diuretika 64% 69%
  • Ca2 Antagonisten 63% 71%
  • Beta-Blocker 46% 55%
  • ACE-Hemmer 50% 43%
  • Alpha-Blocker 39% 38%
  • Anzahl der Antihypertensiva 2.77 2.99

“These trials indicate that curing renovascular hypertension is not currently possible”

NEJM 2009;361:1953-1962

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Wo stehen wir heute?

American Heart Association:

  • Onset of hypertension before age 30 y or severe hypertension after age 55 y (class I, level of evidence [LOE] B)
  • Accelerated, resistant, or malignant hypertension (class I C)
  • Worsening renal function after administration of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker (class I B)
  • Kidney or size discrepancy >1.5 cm between kidneys (class I B)
  • Unexplained pulmonary edema (class I B)
  • Unexplained renal dysfunction, including patients starting renal replacement treatment (class II B)
  • Multivessel CAD or PAD (class IIb B)
  • Unexplained congestive heart failure or refractory angina (class IIb C)

Beck et alJVasc Surg. 2010 Feb;51(2):380-5

Mayo Clinic Proceedings Volume 86, Issue 7 , Pages 649-657, July 2011

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Haben wir die richtigen Fragen gestellt?

  • Ist die Erkrankung mehr als nur RR und Angiotensin?
  • Fördert die NAS die Progression der Arteriosklerose?
  • Ist die Prognose und Therapieeffekt Stadienabhängig?
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Hohe Koinzidenz & Mortalität

  • Koinzidenz der NA-Stenose
  • MI 12%
  • KHK 30%
  • AVK 22-59%
  • Termin NI 15%
  • NB Coro. 6-19%
  • 4 JahresMortalität 35% beicoro.angio. Zufallbefunde
  • 5 JahresMortalität 33% nachunilat. Revascularisation

Kidney international 2001;60,1490-1497

Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:1037

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Verlauf, Kardiovaskuläre Ereignisse, Prognose

  • Progredienz bei bis zu 53%
  • Verschluss bei bis zu 16% in 5 Jahren

J Am Coll Cardiol 2009;2:175-182

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Nierenaterienstenose: Ätiologie

  • Arteriosklerose 85%
  • FibromuskuläreDysplasie 10%
  • AortorenaleDissektion
  • Vasculitiden
  • Sklerodermie
  • Irradiation der NA
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Arteriosklerotische Stenose der NA

  • In der Regel Ostial
  • Häufigvergesellschaftetmiterheblichen
  • diffusenVeränderungen der Aorta
  • Unihäufiger bilateral
  • Autopsiebefund 4-27%
  • Hypertoniker 1-4%
  • Älterals 65 6.8%
  • Diabetes 8%

J Vasc Surg. 2002,36.443-51

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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Ätiologie der Gefäßerkrankung
  • Morphologische Ausdehnung
  • Anatomische Zugänglichkeit
  • Patientenalter
  • Temporäre renale Ischämie
  • Intraoperative Senkung der Sauer-

stoffverbrauch der Niere durch Kühlung :

1 l 4 °C kalter Ringer-Lactat-Lösung,

2 500 IE Heparin, 40 mg Prostaglandin E1

Nierentemperatur auf ca. 20–24 °C

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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Zugang

Transperitoneal

  • Thrombendarteriektomie

Ostiale und aortennahe Verschlussprozesse

  • Resektion und End-zu-End- Anastomose

Kurze Fibrodysplastische Stenosen im

mittleren Abschnitt der Nierenarterie,

die angrenzenden Arterienabschnitte häufig ebenfalls dysplastisch!

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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • AortorenalesInterponat/ Bypass

Das gängigste Verfahren

Nach Aortenersatz

Fibrodysplastischen Stenosen

Dissektionen

Rezidiven nach Desobliteration

In-Stent-Stenose

Hybridprothese

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Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

  • Extraanatomische Verfahren

Grosse Variationsbreite

Supraviszeralen subdiaphragmale Aorta

Beckenarterien sowie die Viszeralgefäße

Panthalon- Technik

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Ergebnisse der chirurgischen Rekonstruktion

Pfeiffer et al, Herz 29, 2004,1

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Zusammenfassung

  • Die renovaskuläre Hypertonie ist eine sekundäre Hochdruckform

mit einer Prävalenz von 1-2% im Gesamtkollektiv der Hypertoniker.

  • Von einerRevaskularisationprofitierennurwenige gut

selektioniertePatienten.

  • NAS istselten die Ursache der Hypertonieaber

einhäufigerBefundbeiPatientenmitGefäßerkrankungen.

  • Patientenmiteiner NAS habeneinesehrschlechtePrognose

und hohesRisikofürkardiovasculäreEreignisse.

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Zusammenfassung

  • ChirurgischeVerfahrenstellenheutenureine Back Up Option dar.
  • BessereLangzeitergebnisse, signifikanthöhereMorbiditätbeigleichemtherapeutischemEffekt.
  • Hohetechnische und strukturelleAnforderungen.
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