Entretien motivationnel

1. Entretien motivationnel Dr Magalon David Centre de traitement des addictions Service du Professeur Lançon Hôpital Sainte-marguerite Marseille

2. Plan • Le modèle transtéhorique du changement de Prochaska et DiClemente • Stade du changement • Naissance de l’entretien motivationnel • Pré requis • Entretien motivationnel • Techniques d’entretien • Questions ouvertes • Ecoute reflective • Résumé • Valorisation • La 5° Technique: Susciter le discours changement • Composer avec la résistance • Favoriser le discours confiance

3. Le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente

4. Introduction (1) • Dans les addictions comme dans la majorité des changements de comportement, le besoin d’aide spécifique concerne une minorité. • Dans la majorité des cas, le changement est naturel, il s’agit de rémissions spontanées. • L’intervention d’un tiers (même soignant) ne fait que favoriser la mise en place ou la réalisation d’un processus naturel.

5. Introduction (2) • En 1975, on comptait 130 modèles de psychothérapie • Prochaska fut marqué par l’alcoolisme de son père • En 1979, il fait une analyse des 18 plus importantes théories de psychothérapie (transthéorie) • En 1994, recherche des principes communs de changement: • Prise de conscience • Self-reevaluation • Récompense • Contrôle de l’environnement

6. Stade de non-considération du CHG (précontemplation) • « ce n’est pas qu’ils ne voient pas de solution. C’est qu’ils ne voient pas le problème. » Ils ne peuvent considérer le changement • Phase de: • déni total • déni quant aux conséquences négatives du comportement. • Peut être le résultat d’échecs de tentatives de changement ayant aboutit à une perte de confiance dans sa capacité à changer

7. Stade de considération du CHG (contemplation) • La personne a conscience de l’existence d’un problème • Elle prend conscience des avantages et des inconvénients liés au changement • Phase d’ambivalence • Le changement est envisagé mais c’est encore du conditionnel • « il faudrait changer » • (« j’ai bien compris mais j’irai tout à l’heure… »)

8. Stade de préparation au CHG • Phase de prise de décision • Intention de passer à l’action dans un futur proche • Premiers actes pour concrétiser l’intention de changer (prise de rendez vous) • Le patient est prêt à intégrer un système de soins

9. Stade de l’action • C’est le stade de l’arrêt ou de la modification visible du comportement • Efforts visibles et significatifs pour l’entourage • Dans le modèle transthéorique, le changement de comportement ne se résume pas à l’action.

10. Stade du maintien • Phase de consolidation des bénéfices obtenus pendant le stade d’action et prévention de la rechute • L’individu inscrit les nouveaux comportement dans ses habitudes et les intègre dans sa vie.

11. Stade de la rechute (ou de la régression) • Phase de reprise (consciente ou non) des habitudes • Phase de régression de l’individu au stade précédent du changement • Elle peut avoir lieu à n’importe quel stade • Étape normale du déroulement du processus de changement qui ferme une boucle (cycle) • 4 ou 5 cycles en moyenne avant arrêt

14. Naissance de L’entretien motivationnel

15. Introduction • « On se persuade mieux pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres » Pascal (Pensées)

16. Quels sont les arguments et pré requis actuels encourageant la pratique de l’entretien motivationnel?

17. « L’entretien motivationnel s’est développé à partir de la notion simple que la manière de parler a quelqu’un à propos d’un changement de comportement a une influence sur sa volonté de parler librement de comment et pourquoi il (elle) pourrait changer » Stephen Rollnick, 2002

18. Pré requis (1) • Une courte intervention peut provoquer des grands changements • Le changement est un processus naturel qui a simplement besoin d’être accompagné ou stimulé

19. Pré requis (2) • La peur des conséquences négatives engendre peu ou pas de changement. • Les perspectives positives sont le meilleur levier de motivation (perspective d’une vie meilleure) • Le propre des conduites addictives c’est que, le plus souvent, le patient sait que ces conduites sont délétères mais que cette idée ne suffit pas à obtenir un changement

20. L’ambivalence • C’est un aspect « normal » de la nature humaine et une étape naturelle du processus de changement • C’est un « lieu de passage » où les problèmes apparaissent quand les personnes sont bloquées dans leur ambivalence.

21. Le réflexe correcteur • Vient du désir profond de redresser les situations qui le nécessitent • Renforcer par notre position de thérapeute • Ne surtout pas se positionner en temps qu’expert

22. Théorie de la perception de Soi(Bem, 1967) • Une personne en vient à croire ce qu’elle dit en s’écoutant le dire, même si cela est différent de ce qu’elle pensait initialement.

23. Théorie de la réactance psychologique(Brehm, 1981) • L’intensité de la résistance est proportionnelle à l’intensité de la menace et du risque de menace en cascade par perte ou mise à défaut du sentiment de liberté personnelle (autonomie et choix de perception des choses ou d’action) • Augmentation de l’attractivité d’un comportement problématique lorsque la liberté personnelle est mise au défi.

24. Théorie de la réactance psychologique(Brehm, 1981) • Un thérapeute ou un proche qui tente de résoudre le dilemme en prônant une option risque d’induire un report du sujet vers l’autre option.

25. Autre Pré requis… • Une perception de sécurité dans le visage, la voix et les mouvements de l’autre inhibent les circuits limbiques de défense Corbett, 2003

26. L’entretien motivationnel

27. L’entretien motivationnel • A été bien codifié par Miller et Rollnick • Souvent confondu en France avec les interventions brèves (qui sont plutôt informatives et confrontantes) utilisées préférentiellement chez les abuseurs • Peut s’utiliser dans toutes les situations nécessitant le changement ou l’abandon d’un comportement habituel

28. Objectif de l’entretien motivationnel • Faire émerger la motivation intrinsèque de la personne en faveur d’un changement • 4 Techniques: OuVER • Le discours changement • Répondre à la résistance • Augmenter la confiance

29. Finalité de l’EM • Amener la personne à passer du stade : • de non-considération (précontemplation) au stade de considération du changement (contemplation) • de considération au stade de préparation au changement (détermination).

30. 2 Phases • Développer l’ambivalence • Résoudre l’ambivalence en un processus de changement

31. 4 principes fondamentaux • Faire preuve d’empathie • Développer les contradictions • Rouler avec les résistances • Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle

32. Techniques et méthodes de l’entretien motivationnel

33. 4 techniques de l’EM: OuVER • Les questions OUvertes • Valorisation • Écoute réflective = reformulation (reflet) • Résumé A noter que ces techniques se rapprochent de celles développées par Cungy pour Développer l’alliance thérapeutique (Techniques des 4 R): -Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer

34. Les questions ouvertes • Questions qui appellent une réponse longue, qui suscitent une élaboration • Servent à lancer un thème d’élaboration (creuser une idée, un argument) qui sera ensuite accompagné d’une écoute réflective et des autres techniques de l’EM • Permettent: • Instaurer un climat de confiance • Aller vers l’autonomie du patient dans l’entretien…favorise l’écoute+++

35. L’écoute réflective • Compétence la plus importante et la plus exigeante de l’EM • Consiste souvent à aller plus loin que la personne en traduisant avec d’autres mots, expressions, en proposant un sens, en décodant le message • Ecoute active (Affirmation de soi): • Dit à la personne ce que nous comprenons • Objectif est approfondir ce que la personne nous dit • Possibilité d’interprétations

36. 3 types de reflets P: « Si je veux je peux arrêter de boire » • Reflet simple: en miroir • T: « Si vous voulez, vous pouvez arrêter de boire » • Reflet complexe: • T: « La volonté est quelque chose d’important pour vous » • Ou T: « C’est important pour vous d’avoir la volonté » • Reflet double: • Met en évidence l’ambivalence du patient • employer : « et »  « d’un côté… de l’autre » « en même temps »

37. La valorisation • Valorisation et soutien du patient durant tout l’entretien sous forme de compliments, de déclaration de remerciement ou de compréhension. • Souvent les patients ont perdu toute confiance en leur sentiment d’efficacité personnelle • T: « C’est bien d’avoir pris rendez-vous, je vous félicite »

38. Le résumé • Objectifs: • Renforcer le discours de la personne • Montre qu’on est à l’écoute • Le patient s’entend dire ce qu’il dit

39. En résumé • Poser des questions ouvertes • Laisser la place à la personne • Faire de l’écoute réflective • Renvoyer ce qu’elle nous dit afin de favoriser l’élaboration • La valoriser, l’encourager dans sa démarche • Constituer un résumé de ce que le patient apporte afin: • D’en dire plus • De réentendre les choses But : Développer l’ambivalence

40. Susciter le discours-changement:La 5° technique Résoudre l’ambivalence

41. Le discours changement • Permet de résoudre l’ambivalence • Repérer dans le discours de la personne les germes du changement • !!! On ne pousse pas vers le changement !!! • Repérer: • Les éléments positifs du changement • Les éléments négatifs de la poursuite de la consommation

42. Reconnaître le discours-changement • Le désir de changement(« j’ai envie, j’aimerais,…. ») • Le besoin de changer(« il faut, je dois, faire qq chose… ») • La capacité de changer(« je peux y arriver… ») • La Raison(« Si je fais rien, je risque de perdre mon travail… »)

43. Comment favoriser le discours changement? • Questions ouvertes • Ecoutes réflectives • « Vous en avez marre de cette situation » • Valorise la personne dans ses envies de changer • « Je vous félicite d’être venu pour faire quelque chose !» • Résume les différentes choses qui sont ressorties en faveur du changement

44. Comment faire avec une personne qui ne parle pas de changement? • Utiliser des questions évocatrices • Utiliser l’image de la balance décisionnelle • Utiliser l ‘échelle d’importance • Exploration des extrêmes • Explorer le passé • Explorer le futur • Explorer les buts et les valeurs de la personne

45. Utiliser des questions évocatrices • T: « J’entends que votre consommation d’alcool vous pose beaucoup de problèmes »

46. Avantages du statu quo Inconvénients du changement Avantages du changement Inconvénients du statu quo Utiliser la balance décisionnelle • Bonnes choses de la consommation vs mauvaises • Essaye de voir ce qui pèse le plus en terme de valeur pour la personne

47. Par exemple… • écrire une lettre à « l’ami-alcool » pour lui préciser les raisons pour lesquelles vous l’aimez encore et aussi lui donner les raisons pour lesquelles vous voulez le quitter

48. Utiliser la règle de l’importance • « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point est ce important de faire quelque chose par rapport à votre consommation? » puis poser 2 questions: -« pourquoi vous situez-vous à tant et non à zéro ? » -« que faudrait-il qu’il vous arrive pour passer de tant à tant (valeur supérieure) ? »

49. Par exemple… • Proposer une échelle visuelle analogique concernant la décision de changer les habitudes: • À 0 vous n’envisagez pas de changement, à 10 vous avez décider de changer • « Quelles raisons êtes-vous déjà à 4? » • « Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4? » • « Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur l’échelle ? »  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas de changement Changement

50. Questionner les extrêmes • Demander de décrire leurs inquiétudes (ou celles des autres) jusqu’à leurs limites, d’imaginer les conséquences extrêmes qui pourraient s’en suivre « Le pire du pire » • Imaginer les conséquences les plus favorables liées à un changement « Le mieux du mieux »