420 likes | 624 Views
De meerwaarde van palliatieve zorg voor de geriatrische patiënt. Dr Taelman Paul 03/02/2012 Leuven Federatie Palliatieve Zorgen. Wie ben ik ?. Begrijpen wie je bent Geboren in een groot gezin Scouting en vrijwilligerswerk Traditioneel gehuwd
E N D
De meerwaarde van palliatieve zorg voor de geriatrische patiënt Dr Taelman Paul 03/02/2012 Leuven Federatie Palliatieve Zorgen
Wie ben ik ? • Begrijpen wie je bent • Geboren in een groot gezin • Scouting en vrijwilligerswerk • Traditioneel gehuwd • Vader plotseling gestorven - grootmoeder en moeder gestorven aan vasculaire dementie – 1° lijn voor de dood ?
Wie ben ik ? • School gelopen bij de jezuïeten • RUG • Opleiding inwendige geneeskunde • Interesse voor geriatrie • Endocrinologie • Geriatrie • Geen specifieke opleiding palliatieve • AZ Maria Middelares Gent
Inhoud • Casus 1 • Wie is een geriatrische patiënt • Wat is een dienst geriatrie – werking ? • Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? • Casus 2 • Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie • Casus 3 • Embryogesprek
Casus 1 • 83 – jarige vrouw met gemetastaseerd pancreascarcinoom • Na 3 kuren chemotherapie “op”
Wie is een geriartrische patiënt ? • Leeftijd > 75 jaar • Multipathologie • Frailty • Homeostase • Hulpbehoevendheid • Polyfarmacie • Mentale problematiek • Sociale problematiek • Gedragspatroon • Dankbaarheid • Perceptie van ziek zijn
Leeftijd • Minimum 65 jaar • Kalenderleeftijd vs biologische leeftijd • Bijna altijd > 75 jaar • Gemiddeld 83 jaar • Lager dan de gemiddeld leeftijd in rusthuizen
Multipathologie • Frailty
Polyfarmacie • Aantal • Kennis van medicatie • Gekende medicatie – onderhoudsmedicatie • Niet vermelde, wel genomen medicatie • Geneesmiddelen interacties • Gevoeligheid voor geneesmiddelen • Bijwerkingen - vaak reden tot opname
Mentale problematiek • “noodzakelijk” • Geheugenstoornissen • Acute verwardheid, wanen, hallucinaties • Dementie • Pseudodementie • Depressie • Combinaties ! • Voorafbestaand • Premordied niveau • Wilsbekwaamheid • Vaak stapsgewijs • Irreversibel ?
Sociale problematiek • Verandering in sociaal patroon : tov kinderen, omgeving • Alleenstaand • Partnerproblematiek: vroegere problemen; rolverandering • Onaangepaste woning: trappen, veiligheid, tapijten, .. • Evaluatie van de thuiszorg • Niet meer aangepaste opvang • Vraag naar plaatsing: veel te klein aanbod - carroussel • Financiële problemen • Niet te verwaarlozen: verergering van verwaarloosde problemen; heropname; verlies aan motivatie om het nog thuis te proberen
Typisch motorisch en psychisch gedragspatroon • Bewegingsarmoede • Motorisch: - trager - overschakelen - geen twee tegelijk: bv. stappen en iets doen/spreken tegelijk • Geestelijk: - trager - gedachtensprong: bij anamnese; in gesprek - combinatievermogen met motorische taken • Tijd geven !
Dankbaarheid • Jongeren: herstel is evident • Ouderen - niet evident herstel - partieel herstel - aanvaarding probleem ? • Familie: ambivalent - beeldvorming soms “onredelijk” eisend soms dankbaar om niet handelen
Perceptie van ziek zijn bij ouderen • Jongere tov oudere: pathologie aanwezig • Oudere: “nooit ziek geweest” • ziekte = acute ziekte/hospitalisatie • Chirurgie: niet noodzakelijk ziekte; ook als blijvende functionele beperkingen • Actuele gezondheidsproblemen niet altijd als ziekte beleefd maar “ouderdom” • Neglect van functionele beperkingen
Contra: - veel tijd en geld - slechts partieel herstel - relatief korte overleving - individu economisch niet rendabel Pro: - individu “lang en gezond” leven - kwaliteit van leven “to add life to years; not to add years to life” - economisch: revalidatie tot beter niveau is kostenbesparend: vermindering van zorgprofiel “Nut” van geriatrie ?
Werking van een dienst geriatrie ? • Architectonische normen • Normen qua leeftijd - bedbezetting • Functionele vereisten • Vereisten qua bestaffing
Multidisciplinaire werking op geriatrie • Volgens wettelijk kader: • Verpleegkundigen, verpleeghulpen en logistieken • Kinesitherapeuten • Ergotherapeuten • Logopedisten • Sociale verpleegkundigen/assistenten • Palliatief support team • Pastorale werkers • Arts –geriaters • Indiv taken deels dienst specifiek
Multidisciplinaire werking dienst geriatrie • Geriatrisch assesment bij opname • Wekelijkse teamvergadering: - diagnose - status praesens - bijsturing - planning • Informele contacten • Evaluatie voor ontslag: multidisciplinair geriatrisch ontslagonderzoek
Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Probleem: geen toegang tot geriatische medische en paramedische expertise • Gevolg: tekort in diagnose – behandeling – revalidatie ligduur, kostprijs en heropname
Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Antwoord: interne liaison geriatrie – equipe medisch en paramedisch voor multidisciplinaire evaluatie van G patiënt op niet G diensten - doel: expertise aan bed van de patiënt brengen - ondersteunen van de verpleegafdelingen • Praktijk: in AZ MM 2011: - 2734 75 + gescreend - 662 actieve dossiers - 50 % voor G en 30 % voor orthopedie
Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Effect van de interventie van interne liaison geriatrie - moeilijk meetbaar - voorwerp van studie - via referentieverpleegkundigen de verpleegeenheid verbeteren - aanleren belang van multidisciplinair te werken - verbetering van zorg op lange termijn
Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? • Frequentie van overlijden • Aard van de pathologie – tgv chronische en acute aandoeningen • De verwachting van de patiënt, de familie en de zorgverlener bij een opname op G
Overlijdens: - ongeveer 12 % van opnames - weerslag op verzorgenden – “nutteloos werk” – gevaar voor burned out - niet aangeleerd in opleiding - doet de verzorgende ook denken over zijn eigen stervensproces en dood Opportuniteit: - zinvol invullen van laatste dagen of weken - zorgen voor overlijden in comfortabele omstandigheden - voorbereiden van patiënt en familie op overlijden Frequentie van overlijden
Aard van de pathologie • Chronische pathologie: - blijvende invaliditeit - beperkte verbetering - beperking opties therapie: hartchirurgie niet mogelijk; geen curatieve oncologische aanpak
Aard van de pathologie • Gegevens van MKG registratie - hoofdiagnose • Potentieel terminale pathologie - Implicaties voor palliatieve zorgen - kanker - CVA - hartdecompensatie - infectie - pneumonie - gevorderde dementie - Parkinson - deshydratatie met extreme metabole ontregeling - multi-orgaanfalen - combinatie van pathologieën (fysiek en mentaal)
Problemen voor patiënt en familie: - onvoldoende kennis van comorbiditeit, chronische beperkingen en interacties - confrontatie met nieuwe beperkingen beperkte verwachtingen naar beterschap Oplossingen: - Inzicht in interactie tussen morbiditeiten - Opteren voor beperkte behandelingsdoelen - Palliatieve optie rapper ter sprake Verwachtingen van de patiënt en familie – invloed op palliatieve zorgaanbod
Probleem voor verzorgende pro: - wat eerst behandelen - futiliteit van inspanningen ? - demotivatie - perceptie van derden Oplossingen voor pro: - hoofddiagnose van pro is niet hetzelfde als voor patiënt - stellen van prioriteiten - keuze voor zinvol handelen - keuze voor comfort - ethisch belang van zorg voor geringen Verwachtingen van de professioneel verzorgende – invloed op palliatieve optie
Casus 2 • 84 jarige man • M. Parkinson • Recidiverende slikpneumonie • Moeilijke thuiszorg • Immobiel – decubituswonden – volledig zorgafhankelijk • Nieuwe episode van sepsis zonder duidelijke beterschap op antibiotherapie
Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie • Wie is palliatief ? Wie is terminaal ? • Problemen met voeding • Palliatieve situaties • Wie informeren over palliatieve optie ? • Wie “beslist” over de patiënt en de behandeling • Rol van het palliatief support team
Voeding • Vraag naar kunstmatige (langdurige) voeding/sondevoeding: bij CVA, bij dementie; bij depressie; bij carcinoom • Mening van patiënt • Mening van de familie • Mening van de verzorgenden
Palliatieve situaties 1. Klassieke palliatieve situatie • Geassocieerde comorbiditeit bepaalt palliatieve situatie: bijv – gemetastaseerde toestand – terminaal hart/longfalen – casus 1 2. Accumulatie van comorbiditeiten: elk op zichzelf niet ernstig genoeg – functioneel op rand • Zoveelste hervallen in op zichzelf “therapeutische” pathologie – casus 2 3. Volgens de wens van de patiënt – levensmoe – geen levenskwaliteit – ondragelijk lijden - casus 3
Wie informeren over palliatieve optie ? • Patiënt • Familie • Dementerende patiënt • Dementerende partner – beleven – voelen • Verzorgenden
Wie “beslist” ? • Over patiënt en behandeling • Rol van de geriater – huisarts: evaluatie actueel – vroegere feiten – overleg – ervaring • Rol van patiënt: eerste en feitelijke beslisser; schrik ! emotioneel • Rol van de familie: vertolken mening patiënt – vroegere belevenissen ivm pat en anderen – niet altijd meest objectief vaak emotioneel • Rol van de verzorgenden/hulpverleners: evaluatie actueel – info naar arts: verzwegen – beleving – overleg - ervaring
Wie “beslist” ? • Rol van wettelijke vertegenwoordiger : wie? – beslist in naam van patiënt • Rol van vertrouwenspersoon: uiting van wil • Rol van een wilsbeschikking: belangrijk maar beperkingen: verandering van persoon, zijn beleven en zijn mening; aanvaarding van functionele beperkingen
Rol van PST • Evaluatie van de patiënt en familie • Informeren van patiënt en familie • Uitkristalliseren van vragen en meningen • Overleg in team • Medebeslissen • Opvolging – advies – verandering situatie • Nazorg: binnens- en buitenshuis
In de praktijk • Pathologie op G dienst waarbij interventie van het PST gevraagd werd in AZ Maria Middelares
Casus 3 • 84 jarige vrouw • VG van niertumor en osteoporose met fracturen • Ondragelijke pijn • Onhoudbare thuissituatie – ook in kortverblijf • Vraag naar euthanasie
Embryogesprek Twee embryo’s voeren in de baarmoeder een gesprek met elkaar. “Zou er leven na dit leven hier zijn ?”, vraagt het ene. “We kunnen het niet weten.”, antwoordt het andere, “Er is immers nog nooit een van ons hier teruggekomen.”