Brasília, 25 de junho de 2011 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência Médica

1. Distinguishing pathological from constitutional small for gestational age births in population-based studiesAnanth CV, Vintzileos AMEarly Hyman Development 2009;85:653-658 Brasília, 25 de junho de 2011 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência Médica Distinguindo o pequeno para a idade gestacional patológico do constitucional em estudos com base populacional Apresentação: Stela C. Pires (R1 em Ginecologia/Obstetrícia)

2. Crescimento Intra-uterino Restrito(C.I.U.R) DEFINIÇÃO • Peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para IG. (Rotinas em obstetrícia/2011) • Peso de nascimento abaixo do percentil 10- curva de peso específica para o sexo (OMS-1995)

3. CIUR • Feto pequeno para idade gestacional é consequência de dois processos distintos( na ausência de cromossomopatia ou mal formações congênitas): • Feto pequeno constitucional • Restrição de crescimento patológica • Maior morbidade e mortalidade em CIUR Early Human Development 85 (2009) 653–658

4. CIUR ETIOLOGIAS: Causas maternas: • Desnutrição materna • Tabagismo • Desordens hipertensivas Early Human Development 85 (2009) 653–658

5. CIUR NOTA 1 CLASSIFICAÇÃO: • CIUR simétrico: Circunferências cefálica e abdominal diminuídas. Danos intrínsecos. Fase de hiperplasia celular/ fase precoce • CIUR assimétrico:Circunferência cefálica preservada (C.C.)‏/Circunferência abdominal diminuída (C.A.)‏.Danos extrínsecos.Fase de hipertrofia celular * Menos variabilidade biológica em periodos mais precoces da gestação e aumento da variabilidade a medida que a gestação avança Rotinas de obstetrícia/2011//Early Human Development 85 (2009) 653–658

6. CIUR NOTA 2 Screening: • Altura do fundo uterino: Ente 20-34 semanas, o fundo uterino é igual a IG –se menor que 3-4cm sugere crescimento inadequado • Ecografia obstétrica: Morfometria, morfologia e avaliação funcional: quantidade de LA, avaliação do bem-estar-fetal e avaliação pelo doppler. Clin Perinatol 31 (2004) 743–764

7. CIUR Screening: • Curvas de crescimento fetal-qualquer parâmetro de crescimento é próximo ao real em gestações precoces • Progressiva divergência a medida que a idade gestacional avança • Variação biológica no tamanho fetal é maior no 3° trimestre • Pequeno para IG em gestação de termo ou próximo ao termo - Constitucional • Nas gestações pré-termo- variabilidade biológica não é muito expressiva, portanto os fetos deste grupo compõe uma proporção significativa de CIUR verdadeiro Early Human Development 85 (2009) 653–658

8. CIUR

9. C.I.U.R Nota 3 • O melhor critério para diagnosticar o C.I.U.R. de ambos os tipos é através da medida da C.A. inferior do 10º percentil

10. CIUR Métodos: • Análise retrospectiva utilizando a associação entre morte fetal e mortalidade neonatal de um banco de dados: • Morte fetal • Nascidos vivos • Critérios sociais, complicações obstétricas ou comorbidades • Morbidade e mortalidade no primeiro ano de vida • National Center for Health Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention, under the Vital Statistics Cooperative Program Early Human Development 85 (2009) 653–658

11. CIUR Métodos: • I.G. foi baseada em estimativa clínica(combinação entre ecografia, exame obstétrico ou exame do neonato. • Foi publicado que a IG determinada por estmativa clínica é superior a IG calculada pela DUM • I.G. baseada pela DU.M – classificação errada de gestações pré-termo e pós-termo. Early Human Development 85 (2009) 653–658

12. RCIUR Métodos: • Indicadores de fetos pequenos para a I.G. • Pequenos para a idade gestacional: RN com peso fetal abaixo do percentil 10 para a I.G. e para o sexo. • AIG: R.N. com peso de nascimento ente o p25-74 para a IG • Pequeno para a IG:curva de z-score: peso abaixo de 2 desvios padrões • Cut-off para RN de gestação de feto único nos EUA entre 1995-2004 Early Human Development 85 (2009) 653–658

13. CIUR Métodos: 2. Morte fetal e mortalidade neonatal • Morte fetal é antes do parto ou durante o parto • Mortalidade neonatal:Morte do neonato até 28 dias • Morte Neonatal precoce: dentro 7 dias • Morte Neonatal tardia: entre 7-28 dias- cálculo baseado no número de sobreviventes de neonatos precoces • Apgar 5min abaixo de 7 e sofrimento fetal são usados como marcadores de morbidade neonatal.

14. CIUR Métodos: 3. Composição da coorte e exclusão do banco de dados: . N= 38 milhões de RN de gestação única • Exclusão: RN com diagnóstico de mal-formação congênita, cromossomopatias(n=432,777), perda de peso de nascimento, peso abaixo de 500g ou acima de 7kg((n=447,041), • 23,770 incompatibilidade entre peso de nascimento e IG. • Foram exluidos 5.492.106 R.N da Califórnia por falta de dados Early Human Development 85 (2009) 653–658

15. CIUR Métodos: 3. Composição da coorte e exclusão do banco de dados: • Comparação de mortalidade e morbidade em fetos PIG. e AIG ao nascimento • PIG < p10 para a IG • AIG ente p25_74 para IG • Exclusão de 13,267,253 R.N ente p10-24 ou >ou = p75 • Restaram 19,786,411 R.N- entre 24 -44 semanas- para análise. Early Human Development 85 (2009) 653–658

16. CIUR Métodos: 4. Análise estatística • Risco de mortalidade fetal e mortalidade neonatal em PIG e AIG, • Excessivo risco de morte estimado em PIG. • Objetivo: Identificar o intervalo de IG em que a diferença no risco de mortalidade é menor • Risco diferencial- medida do risco excessivo • Execução de análise similar baseada em mortalidade neonatal precoce (0 to 6 dias) e mortalidade neonatal tardia(7 to 27 dias) relacionada com PIG.

17. CIUR Métodos: 4. Análise estatística . Diferença de resultado esperado e real – especificações: (potencial de confundimento) • Idade matrna( grupos de 5( menos de 20/20-24/25-29; 30-34;35-39 e 40 s ou mais • Paridade( primíparas ou multíparas • Escolaridade materna( menos de 8;8-12; 13-15; 16 ou mais anos de escolaridade • Raça- Branca, Negra ou outra raça • Estado civil: Solteira ou casada • Tabagismo materno( sim ou não) • Ano de nascimento Early Human Development 85 (2009) 653–658

18. CIUR Métodos: 4. Análise da sensibilidade • Reprodução de toda a análise substituindo a IG estimada pela DUM. • Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPP • Exclusão de malformação congênita Early Human Development 85 (2009) 653–658

19. CIUR Resultados: • As características das mulheres do estudo são estratificadas baseada no status de PIG. abaixo do percentil 10, conforme é mostrado na tabela 1. Early Human Development 85 (2009) 653–658

20. Resultados: Early Human Development 85 (2009) 653–658

21. CIUR Resultados: • Características maternas AIG x PIG • Maior proporção de mulheres jovens, primíparas, baixa escolaridade, raça negra, solteira e tabagistas são observadas em casos de PIG. • Entretanto , o peso fetal aumenta a medida que a IG avança em ambos Early Human Development 85 (2009) 653–658

23. CIUR Resultados: • Risco de morte fetal e mortalidade neonatal é maior em PIG do que em AIG.( tab. 2)- Análise por escala logarítima- modelo de risco multiplicativo Early Human Development 85 (2009) 653–658

25. CIUR Resultados: • A média de morte fetal é consistentemente maior em quase todas as semanas de IG. entre os PIG do que entre nos AIG. Early Human Development 85 (2009) 653–658

27. CIUR Resultados: • Mortes excessivas de PIG reduz expressivamente com o avançar da IG acima de 37s • Platô quando os valores são colocados em uma escala aritmética( exemplo de risco linear) • Uma evolução semelhante de associações é também percebida em análise de mortalidade neonatal assim como no APGAR do 5°min menor que 7 e no SFA.

29. CIUR Resultado: • Reprodução de toda a análise usando a IG estimada pela DUM.- resultado foi o mesmo comparado ao que foi utilizado critérios clinicos para cálculos de IG. • Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPP- quando estes critérios são excluídos a evolução da associação entre PIG e AIG não se alterou • Exclusão de malformação congênita- resultado é o mesmo comparado aos trabalhos que não excluíram malformação congênita Early Human Development 85 (2009) 653–658

30. CIUR Discussão: • Crescimento fetal é influenciado por fatores maternos, fetais e placentários • Etiologia mantém-se desconhecida • Associação com resultados perinatais adversos • RN constitucionalmente pequenos apresentam menor morbidade em relação aos RN pequenos patológicos • É provável que RN PIG a termo incluem ambas as condições: restrição do crescimento patológico e constitucional Early Human Development 85 (2009) 653–658

31. CIUR Discussão: • Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são mais prováveis apresentarem restrição do crescimento patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos • Para a confirmação são necessários estudos prospectivos com ‘n” maior • Maior mortalidade de em RN PIG pré-termo também sugere que esses s RN tem maiores chances de serem CIUR severos

32. CIUR Discussão: • McIntyre et al examinaram um banco de dados de mais de 122mil RN únicos em um hospital de referência e concluiu que a morbidade e mortalidade neonatal foram maiores em recém-nascidos que estão abaixo do percentil 3. • RN que nascem prematuros- morbidade e mortalidade é crescente em todos os grupos de peso( isto é, abaixo do p10,p5 e p3) • Comprovação de que os RN PIG tem maior probabilidade de ser CIUR e a mortalidade neonatal é crescente em todos ou grupos até o p10. • Boulet et al utilizando um banco de dados de 18 milhões de RN dos EUA.(1996-2000) entre 25-42 semanas de gestação para comparar riscos de mortalidade neonatal em relação a vários pontos de corte de pesos para a IG -o risco de mortalidade para RN PIG (abaixo do p10) variou nas IG na faixa de 3 com IG= 26s a 1,13 com IG.=40s - este estudo foi desenhado para definir um grupo de peso apropriado para IG- diferente do presente estudo, cujo objetivo foi diferenciar PIG. patológico de constitucional Early Human Development 85 (2009) 653–658

33. CIUR Discussão: PIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICO • PIG assimétricos:Circunferência cefálica preservada (C.C.)‏/Circunferência abdominal diminuída (CA)‏ .São quase sempre patológicos supostamente devido a insuficiência útero-placentária que são um sinal tardio na gestação • PIG. simétricos:Circunferência cefálica diminuída e circunferência abdominal diminuída podem também serem patológico( devido a insuficiência útero-pacentária precoce) ou pequeno constitucionalmente • Uso de termos assimétrico e assimétrico para PIG tem resultado em algumas confusões, o tem feito os pequisadores abandonarem esses termos, preferindo a classificação de restrição do crescimento com base patológica ou constitucional • Estudos descobriram nenhuma diferença entre o desenvolvimento do cérebro de fetos simétricos e assiméticos Early Human Development 85 (2009) 653–658

34. CIUR Discussão: • Especificação de um padrão de individualização do gráfico do peso para IG para relatar efeitos antroprometira materna no crescimento fetal • A intenção desta associação permite distinção de fetos que são CIUR verdadeiros daqueles que são pequenos para a IG mas que alcançam seu potencial de crescimento • Forte preditor de morbidade e mortalidade perinatal Early Human Development 85 (2009) 653–658

35. CIUR Discussão: Limitações, expectativa e efetividade do estudo • Método exato de estimar IG. mantém-se desconhecido( critérios clínico x DUM.) • Exclusão os extremos de peso para a IG. • Erros de data devido a sangramento precoce da gravidez pode iniciar a contagem de IG. até 4 semanas Early Human Development 85 (2009) 653–658

36. CIUR Discussão: Limitações, expectativa e efetividade do estudo • RN prematuros- Aumento de fator de risco de mortalidade em todas as situações( PIG ou não) • Gestações de fetos prematuros que são interrompidas eletivamente frequentemente são devido a indicações materno fetais- que envolvem patologias( pré-eclâmpsia, CIUR ou DPP). • Objetivo :identificar a janela de IG em que se pode identificar maior frequência relativa mortalidade em PIG do que em AIG. • As conclusões do presente estudo são improváveis de terem sido afetadas por complicações obstétricas com patologia subjacente • Quando mulheres com diagnóstico de desordens hipertensivas e DPP são excluídas da análise, o resultado foi essencialmente o semelhante ao de todas as análises, permitido uma excelente confiabilidade para o estudo Early Human Development 85 (2009) 653–658

37. CIUR Conclusão: • Nesta população de nascimento de fetos únicos dos EUA a observação de que o excesso de mortes fetais e morbidade e mortalidade neonatais, relacionada a nascimento de PIG, diminui expressivamente com o aumento da IG. • Sugere que em gestações pré-termo mais precoces a definição de PIG pode ser definida como CIUR. • O risco excessivo de mortalidade alcança um nadir perto do termo e um platô no termo • PIG concebido a termo tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos Early Human Development 85 (2009) 653–658

42. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem: • Os presentes autores não detectaram maior risco de colestase associada a nutrição parenteral nos RN pré-termos PIG. • No entanto:Baserga et al(2004), relataram alta incidência de colestase associada a nutrição parenteral nos PIG prematuros com história obstétrica de CIUR. Os autores sugerem que , devido a insuficiência útero-placentária é a principal condição que predispõe os pré-termos ao desenvolvimento de colestase associada a nutrição parenteral. • Vejam então: PIG com CIUR: ALTO RISCO PARA COLETASE ASSOCIADA A NUTRIÇÃO PARENTERAL

43. MENSAGEM Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR (a condição CIUR é definida como um deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom seriado) Lee PA, 2003;Costa S, 2010

44. Consultem também: • É importante também assinalar que um RN com peso abaixo do P10 não necessariamente é um RN com CIUR, pois pode corresponder a um RN normal, porém com baixo potencial de crescimento. Também não é verdade que todo RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a um RN com crescimento normal (pode corresponder a um produto com crescimento no P90 que desacelerou para o P15).