有效促进国家基本药物的合理使用

有效促进国家基本药物的合理使用 浙江省人民医院药学部•吕良忠 (lvliangzhong@126.com) 2013年11月12日

两个关键问题 • 如何能让医务人员积极使用基本药物？ • 如何促进医务人员合理使用基本药物？

如何让医务人员积极使用—政策配套 • 药改促进医改 • 配比和使用规定 • 各种评审检查的配套 • 指南的定位和法律意义 • 收入结构调整 • 医疗机构 • 医务人员

如何让医务人员积极使用—政府转变观念 • 关门制定外围衔接 • 目录制度 • 形式成效 • 低价药物经济学

如何让医务人员积极使用—医生转变观念 • 中国是一个政府主导型国家 • 基本药物≠低效药物，≠不安全药物 • 满足临床治疗并不是药品品种数越多越好 • 用药是疾病治疗过程中标准化程度最好的环节 • “三素一汤”的滥用是错误的

抗菌药物使用强度 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（ defined daily doses DDD ）计算： • 我国83家医院 2005年 86 DDD/100人/天 • 欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天 • 土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100人/天

我国医院抗菌药物 使用强度情况

2005年83家医院 抗菌药物使用强度的分布

住院患者抗菌药物使用率 • 住院病人抗素药物的费用占总药品费用约 34.92% • 抗生素使用率超过70% 国际平均值约为30%（WHO调查结果） • 外科清洁手术预防用药高达90% • 联合用药比例超过50%

住院患者抗菌药物使用率

抗菌药物使用级别高 • 前三位用药：非手术组喹诺酮类三代头孢头孢＋酶手术组三代头孢二代头孢喹诺酮类 • 欧洲国家主要品种：青霉素红霉素阿莫西林哌拉西林头孢呋辛等新型抗菌药物使用量与应用频率非常低

美国2006年处方量最大的100个药品中只有7个抗菌药物美国2006年处方量最大的100个药品中只有7个抗菌药物 • 阿莫西林(第3) • 阿齐霉素（第7） • 头孢氨苄（第19） • 左氧氟沙星（第15） • 环丙沙星（第53） • 氟康唑（第62） • 强力霉素（第69） • 抗菌药物使用量少 • 抗菌药物使用等级低

门诊抗菌药物使用率 • 门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%。 • 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求。

滥用后果严重 • 不良反应 • 细菌耐药 • 经济损失

抗菌药物临床应用专项整治 《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 2011年4月《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 2012年3月5日卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 2012年4月24日

监测网三级综合医院抗菌药物 使用品种数变化开始抗菌药物临床应用专项整治活动

监测网综合医院抗菌药物使用强度变化 开始抗菌药物临床应用专项整治活动 17

各年度住院病人抗菌药物使用率比较表

激素的不合理应用 • 临床中大约有100余种原发性疾病和急难顽症使用激素治疗。 • 激素是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重的副作用，以及激素依赖性，使得临床医生对激素是“又爱又恨”。 • 由于激素具有很强的抗炎作用，一些医生为了追求“起效迅速”而滥用激素。

维生素使用并非多多益善 • 维生素C：大量口服或注射VitC（日剂量＞1g），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。 • 维生素A：长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。 • 维生素B1：用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。

维生素D：长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。 维生素D：长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。 • 维生素E：长期服用超剂量（日剂量＞800mg）对VitE缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。

输液的滥用 • 2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10% 。(食品商务网 2008-06-19) • 2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。（2010年12月24日，十一届人大常委会第十八次会议） • 在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达60%—70%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国的一些医院达到可怕的90%。

输液的不良反应报告 • ADR剂型分布：注射剂59.5%，口服剂型37.0%，其他剂型3.5%。 • 化学药、中成药报告中：注射剂占有比例分别为61.0%和50.9%。 • 严重报告中剂型分布：注射剂79.0%，口服制剂19.7%，其他制剂1.3%。 • 严重报告的给药途径：静脉注射73.6%，口服给药20.1%，其他注射给药5.6%，其他给药途径占0.8%。 2010年国家药品不良反应监测年度报告

输液的不良事件 • 2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) • 2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡) • 2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒 • 2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例) • 2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例); • 2008年刺五加注射液事件(3例死亡); • 2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡); • 2009年双黄连注射液事件(2例死亡); • 2009年肾康注射液事件(2例死亡);

输液速度 离子成分/体温变化/ 渗透压/基础性疾病药物质量/热原/配伍/微粒其他因素输液器材质量/专用/吸附输液反应输液环境季节/花卉/通风/空气/光线患者因素疾病种类/患者年龄/个体差异输液反应

如何让医务人员积极使用—病人转变观念 • 政府决策 • 媒体宣传 • 医务人员教育

如何促进医务人员 合理使用基本药物？

世界合理用药现状 • 全世界约50%左右的药品以不恰当的方式处方、调剂和出售，正确用药的患者不超过50%。 • WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。 WHO发布的《世界药物现状-合理用药（2011年）》

我国合理用药现状 • 超疗程、超量、不对症用药等不合理现象非常普遍。 • 据报道大约有12%～32%的用药者存在不合理用药现象，每年有8万人死于抗生素滥用；因药物致聋的听觉残疾人在300万以上，其中近3万是儿童，已经严重影响医疗质量。

WHO的合理用药 用药指证个体化剂量疗程成本/代价 Rational use of medicines requires that "patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community".

中国的合理用药 经济有效安全

合理用药的层次理解 基因？中医？指南用药说明书用药

药品管理相关法规要求 《药品管理法》2001主席令45号《药品管理法》实施条例2002年《医疗机构药事管理规定》卫医政发(2011)11号《处方管理办法》卫生部令(2006)53号《处方点评管理规范（试行）》卫医管发(2010)28号《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院令(2005)第442号《抗菌药物专项整治活动方案》（2011-2013）

（一）不规范处方 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种药品的； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（二）不适宜处方 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。

（三）超常处方 1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

评价标准来源 说明书（更新较慢）临床用药须知（5年更新一次）诊疗指南（大量领域专业领域，更新快）循证医学证据（更新最快）

配伍禁忌判断依据 药品说明书临床用药须知人卫版配伍禁忌表其他资料

一个例子：头孢哌酮舒巴坦钠 • 配伍禁忌表： • 与葡萄糖禁忌 • Vc，B6禁忌 • 乳酸林格不宜配伍 • 复方氯化钠禁忌…… • 说明书： • 用5%葡萄糖或NS为溶媒 • Vc，B6未提 • 乳酸林格先注射用水稀释 • 复方氯化钠未提

中国药物配伍判断依据现状 生产企业众多，药品质量控制难度大特色制剂多，研究不充分资料引用，有冲突，缺实际研究研究不全面，停留在外观（沉淀、变色）、某个主成分的稳定性等，研究缺少科学设计

超说明书用药问题 按说明书使用（labeled use）超说明书使用（unlabeled use,Off-label use）即药品说明书之外的用法, 是指"药品使用的剂量、病人群体、适应症、和给药途径不在(S)FDA批准的说明书之内的用法

按说明书使用 优点临床用药经验丰富，安全；被医疗行为相关各方认可；法律承认。缺点知识滞后性；特殊人群信息缺乏；审批不够严谨。【中国】

超说明书使用 优点体现最新进展；满足特定病人的医疗需求；为医药事业的发展做贡献。缺点使用确证工作量大；医疗风险高；法律风险高。

Unlabeled use在美国 临床医生的超说明书使用普遍存在； FDA认可；合法。

Unlabeled use在中国 普遍存在；卫生行政部门默认，但不提倡； SFDA不支持；法律不承认。

基层医疗机构超说明书用药管理 管理机构管理流程有效落实

循证医学问题 http://www.thecochranelibrary.com/ http://www.cochrane.org http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site http://www.nccnchina.org.cn/product-catalog.aspx http://clinicalevidence.bmj.com http://www.pubmed.com http://www.guideline.gov http://www.who.int/ictrp/en http://www.chictr.org/ http://www.tripdatabase.com/ http://www.kjebm.com/ http://www.essentialevidenceplus.com http://www.uptodate.com/home/index.html http://www.openinfobutton.org/ http://www.gopubmed.com

医学证据分级

中国指南用药的障碍（超说明书用药，循证用药）中国指南用药的障碍（超说明书用药，循证用药）

各种“用药”的关系 错误用药说明书用药超说明书用药指南用药

有效促进 国家基本药物的合理使用