François VOILLET DESC 1 ère Année Décembre 2006

1. François VOILLET DESC 1ère Année Décembre 2006

2. INTRODUCTION • Taux de survie après arrêt cardiaque extrahospitalier faible surtout chez les patients qui n’ont pas de réponse au traitement conduit par les équipes paramédicales • Un grand nombre de patients, avec peu ou pas de chance de survie, est régulièrement transporté au SAU

3. INTRODUCTION • Description récente d’une règle de prédiction clinique • destinée à être utilisé par les techniciens médicaux de l’urgence (TMU) formés à l’utilisation de défibrillateur automatique externe • basée sur des études rétrospectives • identifiant 3 critères cliniques permettant de repérer les patients ne survivant pas à un arrêt cardiaque extrahospitalier: • Absence de rétablissement de circulation spontanée • Absence de choc électrique externe (CEE) administré • Absence de personnel médical d’urgence comme témoin de l’arrêt cardiaque Verbeek and coll Acad Emerg Med 2002;9:671-8

4. INTRODUCTION • Objectif primaire de l’étude: valider de manière prospective cette règle de prédiction clinique • Objectif secondaire: évaluer si un intervalle de réponse des secours supérieur à 8 minutes augmente le pouvoir prédictif de cette règle

5. METHODES • Plan de l’étude: • 12 régions (rurales et urbaines) de l’Ontario (Canada) couvertes par 24 SAU • Densité de population: 8 à 3939 /km2 • Population de l’étude • Critère d’inclusion: arrêt cardiaque extrahospitalier de cause présumée cardiaque entre janv 2002 et janv 2004

6. METHODES • Patient évalués et secouru (réanimation cardiorespiratoire de base) par les TMU • Critères d’exclusion: • Patients recevant une réanimation cardiorespiratoire plus spécialisée (IOT, remplissage vasculaire, amine…) • Patients ayant émis le souhait de ne pas être réanimé • Arrêt cardiorespiratoire présumé d’origine non cardiaque (traumatisme, asphyxie…)

7. METHODES • Algorithme de réanimation • Utilisation d’un défibrillateur automatique externe conformément aux recommandations de l’American Heart Association • Réanimation cardiorespiratoire avec évaluation toutes les 1 ou 2 minutes: analyse du rythme et administration d’un CEE si indiqué

8. METHODES • Rythme cardiaque analysé pas plus de 3 fois et pas plus de 3 CEE délivrés • Si la défibrillation réussie, le patient est transporté au SAU de l’Hôpital • Protocole de l’étude • Avant l’étude, tous les TMU ont reçu une formation concernant la règle prédictive • Une fois le patient transféré, les TMU relèvent les caractéristiques cliniques des patients ainsi que les 3 critères cliniques constitutifs de la règle

9. METHODES • Patient classés en: • « terminé » si pas de circulation rétablie et/ou pas de CEE délivré et/ou arrêt cardiaque non constaté par les services médicaux d’urgence • « transport » dans les autres cas • Devenir des patients • Étudié de la prise en charge initiale jusqu’à 8 mois après l’arrêt cardiaque • Classé en: décès annoncé au SAU, après hospitalisation, survie à 6 mois et sortie de l’Hôpital

10. METHODES • Analyse statistique • La règle prédictive a été étudié comme test statistique • La spécificité du test (probabilité que la règle préconise un transport quand le patient survie) et sa VPP (probabilité de décès quand la règle recommande l’arrêt des manœuvres de réanimation) sont les caractéristiques les plus importantes • Evaluation de la règle en ajoutant 2 critères: délai de réponse des secours > 8 minutes et arrêt cardiaque non constaté par un passant

11. RESULTATS • 1240 patients inclus • 12 régions, taux de participation: 76,5% (21,1-100%) • Caractéristiques démographiques

12. RESULTATS 57,4% %

13. RESULTATS

14. RESULTATS • Devenir des patients

15. RESULTATS • Caractéristiques du test diagnostic 3: à domicile ou centre de long sejour (catégorie 1) et 1: handicap cérébral majeur (catégorie 3)

16. RESULTATS • Devenir de la règle en ajoutant d’autres facteurs

17. RESULTATS • L’ajout de ces variables à la règle aurait augmenter le nombre de patient transporté aux SAU: • de 464 (37,4%) à 848 (68,4%) si réponse> 8 minutes • De 464 à 764 (61,6%) si arrêt non constatée par un passant

18. DISCUSSION • La règle recommandant un arrêt de réanimation s’il n’y a pas de restitution d’une circulation avant le transport,pas de choc et pas de constat par un personnel médical a une VPP de 99,5% et une Sp de 90,2% • Le taux de survie chez les patients présentant les 3 critères est de 0,5% • Cette règle aurait induit un transport des patients dans 37,4% des cas contre 100% actuellement

19. DISCUSSION • Un protocole concernant l’arrêt des soins en préhospitalier est indispensable: • pour permettre au personnel médical de s’occuper d’autre patient • Pour diminuer le temps d’attente aux urgences • Pour augmenter le matériel et les lits disponibles • Pour diminuer les risques d’accidents liés aux transports urgents • Pour diminuer les dépenses de santé

20. DISCUSSION • Peu ou pas d’intérêt pratique de cette étude étant donné l’organisation des services de secours français