Hendelser og havarier Har vi bedret rapportering eller har vi flere hendelser? Steinar Øksenholt

1. Hendelser og havarier Har vi bedret rapportering eller har vi flere hendelser? Steinar Øksenholt Fagsjef Seilflyseksjonen / Norges Luftsportsforbund Seminar Operative ledere – ORS 29.11.2003

2. Rapporter 2003

3. Oppsummert 2003 11 Hendelser 2 Hendelser av alvorlig art 10 Skader Totalt 23 rapporter Raportere vi alt?

4. Risikopyramiden 1 15 70 400 2000 Til slutt ender dette fatalt Fatal Noen av skadene ender også med personskadeRyggskader Person- skade Person- skade Noen av tilbudene blir til materiell skadeHull i vingen Materiell skade Materiell skade Materiell skade Tilbud Tilbud Tilbud Tilbud Noen av hendelsene blir til tilbud Brems glir ut i avgang Vi har mange hendelser Glemt avgangssjekk Hendelse Hendelse Hendelse Hendelse Hendelse For hver fatale ulykke er det flere tusen hendelser!

5. Trender i 2003 2002: Landinger 2003: Sjekklister • Teknisk 3 stk • Bakke 3 stk, store skader! • Høstsesongen utsatt Aktualiseres • PFT og oppflyginger. • Seilflysport • Klubb-besøk Målsetninger for 2003?

6. FLY TRYGT- Målsetting - • Gjennom effektivt og målrettet flysikkerhetsarbeid eliminerehavarier og uhell (0-visjonen) • Flysikkerhet og bevisstgjøring Er det trygt å fly?

7. Standard sjekklister • Sjekkliste i kortform • Det ”skjuler” seg mer en et ord bak hver bokstav • Hva skal vi sjekke for de forskjellige bokstavene? • Erfarne piloter har mer ledig kapasitet og bør være enda grundigere i sjekken enn de som har mer enn nok med å fly.

8. På downvind så jeg en IDIOT som sperret banen. Jeg senket hastigheten for å gi ham litt tid. Da det senere viste seg at bremsene ikke fungerte ble det virkelig vanskelig! Bare mine gode flyferdigheter og raske reaksjonsevne gjorde at vi begge fortsatt er i live! Ikke rart at jeg glemte hjulet!

9. Slepeline • Hendelse: GPP trekkes ut til startposisjon på bane 3.0. Slepefly LN-FAT (Slepeflyet til Oslo SFK) liner opp foran GPP. FAK (slepeflyet til Sandefjord SFK) er i slep med GIF, som etter klink entrer crosswind for landing 3.0 og melder dette på radio. Forberdelsene på banen med GPP tar tid og FAK tar en 360gr. sving på downwind før pilot i FAT anroper piloten i FAK og sier han kan lande over. FAK forstetter på bakrunn av dette innflygingen til bane 3.0. På kortfinale oppdages det fra bakken at FAK fortsatt har line ute (flyet er utstyrt med winchline). Kort tid før lina treffer haleflaten til GPP varsler bakkesjef piloten i FAK om at lina fortsatt er ute. Umiddelbart gasspådrag og stigning fra FAK kan ikke forhindre at linen treffer seilflyet. FAK går på nytt inn i ny landingsrunde og lander på 3.0. • Fartøysjefen i FAK trykket på knappen for innspoling av linen umiddelbart etter klink. Normal rutine i klubben er å på nytt trykke på denne knappen som en del av downwindsjekk. Dette ble ikke gjort ved dette tilfelle.

10. Teknisk • Hendelse: Ved landingssjekken settes hjulet ut og fartøysjefen oppfater en unormal lyd og at håndtaket ikke føltes som normalt. Hvorpå fartøysjefen gjentar prosessen ved å ta hjulet inn og ut på nytt. Lyden vedvarer selv om hjulhåndtaket også denne gangen går i lås ved ytre stilling. Fartøysjefen tolker dette som et mindre problem med hjulet, varsler dette på radio til bakksjef, fullfører normal landingssjekk og velger seg et landingsområde ca 100-150 meter inn på banen da dette er tettest bevokst med gress og har jevnest overflate. Bakkesjefen observerer innflygingen og kan på kort finale observer at venstre hjulluke har en feilstilling ved at det har løsnet fra bakre hengsle og lagt seg inn i hjulhuset. Understellet klapper inn og flyet buklander ved landingen. Etter landingen løftes flyet opp og skadene begrenser seg til mindre overflateskader i buken. Hjulluken satt fast inne i hjulbrønnen og hindret hjulet i å komme helt ut.

11. Bakke • Hendelse: Fartøysjefen hadde gjennomført en soloflygning. Etter landing stod 3 introelever klar for å hjelpe med å dytte flyet tilbake. Fartøysjefen tok selv plass innerst ved vingen forkant sammen med to av introelevene mens vingetippen ble hold av den siste introeleven. I samme øyeblikk entrer et nytt seilfly downwind for landing. Tilbakeskyvingen av flyet skjedde i et stadig raskere tempo. Fartøysjefen har fortsatt redningsskjerm på ryggen og klarer til slutt ikke å følge med. I det flyet nærmer seg oppstillingsplassen er hastigheten for stor og et sammenstøt med slepeflyet er uunngåelig. Sideroret treffer slepeflyets propell. Sideroret får en inntrykning og det er oppdaget mindre sprekker på propellen som må utredes nøyere.

12. Sjekkliste • Hendelse: Ansvarlig instruktør på gr.kurset skriver: Flygingen ble avbrutt av regnbyge og flyet ble trukket inn i hangar. H-roret ble bundet opp ved at spennen på skulderstroppen i baksetet ble tredd ned over stikka. Mot kvelden ble det supert solo-vær og eleven fikk tillatelse til å fly sin 5. solotur. Alle sjekker ble tatt, men eleven oppdaget ikke at stroppen fortsatt satt over stikka. Stroppen var så slakk at den uerfarne eleven følte det som om han hadde full bevegelighet på stikka. Vedkommende som hjalp eleven med å få lukket hooden sjekket heller ikke baksetet. I slepet oppdaget eleven at noe var galt - han fikk ikke stikka tilstrekkelig forover! Beskjed til slepeflyger ble gitt. Slepet returnere for klink på base. Etter klink ble det foretatt en helt normal landing.

13. Sammendrag Ta ansvar for din egen og andres sikkerhet! Dersom du oppfatter faresignaler i klubbens utvikling, grip fatt i disse og iverksett tiltak som kan snu trenden!