Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville
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Annex1 - Les modalités de tarification en médecine de ville.

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Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

Annex1- Les modalits de tarification en mdecine de ville

Les revenus des mdecins sont une variable cl de la rgulation du systme de sant. Du ct de loffre de soins, ils sont dterminants pour le maintien de lattractivit des tudes de mdecine et de la profession de mdecin. Par ailleurs, les revalorisations des tarifs des consultations influencent fortement les dpenses de la Scurit sociale.

Mais le secteur 2 et les dpassements dhonoraires nuisent la couverture des soins et sont susceptibles de creuser les ingalits dans laccs aux soins. Impliquant les mdecins, ltat et les patients, la rmunration des mdecins est un enjeu de politique conomique considrable.


Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

Nous analyserons limpact du systme de paiement lacte, principe fondateur de la mdecine librale, sur le montant et la dispersion des revenusdes mdecins et indiquerons pourquoi une remise en cause partielle de ce systme de rmunration est ncessaire pour assurer lefficience de notre systme de sant.

Le paiement la performance sur le modle britannique du QOF (Quality and Outcomes Framework)par exemple serait -il adapt ?


A les revenus des m decins lib raux

A - Les revenus des mdecins libraux

Ici, le terme de revenus renvoie aux honoraires nets des charges professionnelles (loyer, location de matriel, frais de personnel, dplacements,..). Il va sagir des mdecins libraux, exclusifs ou non. Certains dentre eux ont une activit mixte: ils combinent leur activit librale avec un emploi salari, lhpital par exemple. Ne seront tudis que les revenus issus de leur activit librale. Il sagit de gnralistes et spcialistes, qui reprsentent 59 % de lensemble des mdecins franais.

En France, comme dans lensemble des pays de lOCDE, les mdecins constituent une des professions les mieux rmunres. En 2004, un mdecin gnraliste gagnait en moyenne 5 200 nets mensuels et un mdecin spcialiste 8 000 . En comparaison, le salaire moyen dun cadre tait de 2 900 . Cesmdecins sont pays lacte : leurs revenus sont directement lis leur activit et au volume de soins quils dlivrent au cours de chaque consultation.


1 le m decin lib ral int gr au syst me conventionnel et pay l acte

1 - Le mdecin libral intgr au systme conventionnel et pay lacte

A partir du milieu des annes 1960, la pression dmographique a commenc tre forte chez les mdecins ; en fait, il sagit plus dun sentiment de plthore que dun rel excs de mdecins, sentiment suscit par laccroissement des effectifs dtudiants en mdecine dans les annes 1960 (en raison de la hausse du niveau dtudes mais aussi de la gnralisation de lassurance maladie, qui rend lexercice de la mdecine plus scurisant). La densit de mdecins libraux ntait en fait que de 67 mdecins pour 100 000 habitants au dbut des annes 1960et a atteint un maximum de 196 en 1995 et dcrot lgrement depuis: elle est aujourdhui de 187.

Jointe la ncessit dviter la concurrence par les prix entre mdecins, celle de maintenir des niveaux de revenus levs a conduit les mdecins accepter la premire convention nationale (1971) et donc linstauration de tarifs conventionnels, fixs par arrt ministriel (tarifs qui seront ensuite revaloriss chaque nouvelle convention nationale o lors de louverture de fentres conventionnelles).En contrepartie, les caisses ont pris en charge une partie des cotisations sociales des mdecins. Aujourdhui, 99 % des mdecins libraux sont conventionns : le paiement lacte est maintenu en change de lapplication des tarifs fixs par les conventions nationales.

Ds lors, la profession de mdecin fait figure dexception au sein de lensemble des professions librales. Certes, le mdecin a le statut dun libral, mais ses revenus sont assurs par lensemble de la collectivit, laquelle exerce un droit de regard sur ses revenus. La problmatique des revenus des mdecins a t au cur mme de la naissance du systme conventionnel, ainsi que de lensemble des rformes conduites par les pouvoirs publics partir de cette date.


Tableau 1 volution de l organisation de la m decine lib rale

Tableau 1 - volution de lorganisation de la mdecine librale


Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

Deux exemples dvolution de la rgulation relative aux mdecins libraux :

Exemple : Linstauration du numerus clausus en 1971, qui fixe le nombre dtudiants admis sinscrire en deuxime anne de mdecine. Initialement, il a t mis en place pour contenir la progression des dpenses de sant. Tout dabord fix 8 588 places, il est rest stable ce niveau relativement lev pendant plusieurs annes. Mais ds la fin des annes 1970, les syndicats de mdecins prennent massivement conscience quun nombre excessif de praticiens peut constituer une menace pour leurs revenus. Leur mobilisation conduit une forte rduction du numerus clausus partir de 1978; celle-ci est continue jusqu la fin des annes 1990. Le numerus clausus atteint alors le plancher de 3 500 places, une rduction de plus de la moiti par rapport son niveau initial. Lamorce dune diminution de la densit mdicale a conduit les pouvoirs publics laugmenter progressivement: il a t relev 7 300 places en 2008.

Autre exemple : la cration du secteur 2 (secteur honoraires libres) lors de la troisime convention nationale de 1980. Pour maintenir la progression des revenus des mdecins, tout en limitant les revalorisations tarifaires afin de freiner la progression des dpenses de sant, les pouvoirs publics dcident de la cration dun deuxime secteur de conventionnement qui autorise les mdecins pratiquer des tarifs libres. En change, leurs cotisations sociales ne sont plus prises en charge par les caisses. Ce secteur est cependant gel en 1990; rencontrant un vritable succs auprs des mdecins (et en particulier des spcialistes), il a contribu creuser les ingalits dans laccs aux soins. Aujourdhui, 87% des gnralistes libraux appartiennent au secteur 1, contre 60% des mdecins spcialistes.


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Les mdecins se sont toujours opposs aux politiques de matrise des dpenses de sant qui psent lourdement sur leurs revenus (et leur autonomie). Mais appartenant une profession hauts revenus, ils ne peuvent pas utiliser largument de leur rmunration pour susciter ladhsion de lopinion publique leur cause. Ils utilisent donc gnralement un registre de lgitimation centr sur la sant de la population.

Ce fut par exemple le cas en 1996 lors des manifestations contre le plan Jupp, qui prvoyait la mise en place dune enveloppe globale, limitant le volume dactivit des mdecins (et donc leurs revenus): en attaquant la mdecine librale, le gouvernement joue avec la sant des franais (tract du syndicat des mdecins libraux (SML) du 17/12/95).


2 des revenus lib raux tr s dispers s

2 - Des revenus libraux trs disperss

Parce que le paiement lacte relie troitement le revenu des mdecins au nombre dactes pratiqus ainsi qu la composition de leur activit, il contribue gnrer des carts importants de revenus entre spcialits mdicales, mais aussi entre mdecins au sein dune mme spcialit.

Les revenus sont trs disperss entre spcialits mdicales (graphique 1). Le revenu mensuel moyen dun radiologue tait de 15 000 en 2005, de 10 000 pour un ophtalmologue et de 5 700 pour un gnraliste (IGAS, 2009). Malgr les tentatives de revalorisation de cette profession, les mdecins gnralistes, devenus spcialistes avec la rforme des tudes mdicales de 2004 et au cur du dispositif de soins avec la mise en place du mdecin traitant (2005), sont les moins bien rmunrs parmi lensemble des mdecins libraux. Selon la source des donnes, le classement entre les diffrentes spcialits peut varier, mais les mdecins gnralistes restent en dernire ou en avant-dernire place. En effet, le tarif de leur consultation reste trs infrieur celui des mdecins spcialistes. Ils effectuent par ailleurs beaucoup moins dactes techniques, qui sont plus rmunrateurs. Enfin, 87% dentre eux sont en secteur 1 et ils pratiquent peu de dpassements dhonoraires (les dpassements reprsentaient, en 2005, 4,8% des honoraires totaux des gnralistes contre 30% de ceux des chirurgiens et 43% de ceux des stomatologues. Dans ces conditions, on conoit que les tudiants en mdecine choisissent en priorit les postes de spcialistes lissue des preuves classantes nationales. En 2008, 98% des postes vacants lissue de la procdure daffectation des tudiants taient des postes de mdecine gnrale.


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Graphique 1 - Les carts de revenus entre spcialits mdicales en 2005


3 l exemple des carts de revenus entre sp cialit s m dicales en 2005

3 - Lexemple des carts de revenus entre spcialits mdicales en 2005

Le maintien de lattractivit de la mdecine gnrale doit devenir aujourdhui une question majeure pour les pouvoirs publics. spcialit donne, de fortes disparits subsistent entre les mdecins; elles sexpliquent (en partie) par la localisation des mdecins, leur genre, leur anciennet, mais aussi leur secteur de conventionnement.

On observe une relation ngative entre la densit de mdecins sur un territoire et leurs revenus. Le graphique 2 illustre cette relation pour les ophtalmologues librauxen 2005, mais ce constat peut se gnraliser lensemble des spcialits. Il sagit ici dune analyse univarie, cest--dire que lon ne contrle pas les autres facteurs explicatifs susceptibles dinfluencer les carts de revenus entre rgions (par exemple, composition par ge et sexe des mdecins ou de la clientle par rgion). Les mdecins choisissant dexercer dans des rgions o la densit mdicale est forte (comme en PACA ou en Languedoc-Roussillon, rgions plus attractives en termes de qualit de vie) sont confronts un niveau de demande plus faible que les mdecins exerant dans le Nord, o la densit mdicale est relativement faible. En consquence, leur activit et leurs revenus sont infrieurs. Indpendamment de toute mesure spcifique visant encourager les mdecins sinstaller dans des rgions sous-dotes en mdecins, ces rsultats montrent quil existe dj un srieux avantage financier sinstaller dans ces zones; cet avantage saccompagne toutefois dune charge de travail accrue.


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Graphique 2 - Une relation ngative entre densit moyenne et revenu mensuel par rgion: lexemple des ophtalmologues


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Toutes spcialits confondues, les revenus libraux des hommes sont en moyenne 1,7 fois suprieurs ceux des femmes. Ces dernires ont un temps de travail infrieur celui de leurs collgues masculins: elles sont par exemple 27% travailler temps partiel contre seulement 5% des hommes.

Une tude sur donnes amricaines (Rizzo et Zeckhauser, 2007) a montr par ailleurs que les femmes ont un revenu de rfrence infrieur de 26% ceux de leurs collgues masculins. En outre, ces derniers ragissent activement lorsque leur revenu passe en dessous de leur niveau de rfrence: sans augmenter leur dure totale de travail, ils raccourcissent la dure de consultation et modifient la structure des soins fournis en faveur dune plus grande proportion de procdures plus rmunratrices.


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Des diffrences importantes de revenus sont observes en fonction de lavance dans la carrire des mdecins. Les profils de carrire des mdecins nont t tudis que pour les mdecins gnralistes (Dormont et Samson, 2008). Seules des donnes de panel, permettant de suivre les mdecins sur lensemble de leur carrire, permettent de caractriser les profils de carrire des mdecins. De telles donnes ne sont, lheure actuelle, disponibles que pour les mdecins gnralistes. En raison de la difficult de se constituer une clientle et des investissements importants rembourser, les revenus des gnralistes sont gnralement trs faibles en dbut de carrire.

Dautres effets, notamment les effets temporels, les effets de la densit, le genre du mdecin, interviennent pour dterminer les profils et lvolution des revenus avec lexprience. ils croissent ensuite rapidement pour atteindre un maximum au bout de 12 annes dexprience. Ils dcroissent ensuite, et plus fortement partir de 25 ans dexprience. Le mdecin libral, qui, contrairement aux salaris, a une grande latitude dans lallocation de son temps de travail au cours de sa carrire, semble prfrer concentrer son activit en dbut de carrire, pour progressivement allger sa charge de travail.


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Cette mme tude sur les carrires des mdecins gnralistes met par ailleurs en vidence de trs fortes disparits de revenus entre cohortes de mdecins, cest--dire en fonction de leur date dinstallation en libral. Lcart entre les revenus des diffrentes cohortes de mdecins peut atteindre 20%, toutes choses gales par ailleurs. Les mdecins gnralistes installs dans les annes 1980 subissent les impacts conjoints du baby-boom et dun numerus clausus trs lev: ils ont les revenus les plus faibles. En revanche, la diminution progressive du numerus clausus a amlior la situation financire des cohortes installes partir du milieu des annes 1990. Les revenus des mdecins gnralistes sont donc trs fortement influencs par la situation de la dmographie mdicale qui prvaut lors de leur installation.

Enfin, les tarifs sont libres pour les mdecins du secteur 2. La pratique des dpassements est devenue courante, en particulier chez les spcialistes pour qui le taux moyen de dpassement est pass de 23% en 1985 45% en 2004 (IGAS, 2007). Cette libert tarifaire creuse trs nettement les carts de revenus entre spcialits mdicales et au sein des spcialits. titre dexemple, les taux de dpassement chez les chirurgiens du secteur 2 sont compris entre 14% (1er dcile) et 229% (9me dcile). En outre, en se gnralisant, ces dpassements dhonoraires, qui restent la charge du patient, nuisent trs fortement la couverture des soins et sont susceptibles de creuser encore plus les ingalits daccs aux soins.


4 la remise en cause du paiement l acte

4 - La remise en cause du paiement lacte?

Fondement de la mdecine librale, le paiement lacte nest cependant pas exempt de critiques. Une comparaison internationale permet de situer le mode de rmunration des mdecins franais par rapport aux diffrents systmes de paiement et dvaluer sa pertinence dans le contexte actuel dvolution de la mdecine ambulatoire.

On distingue trois modes de rmunration des mdecins: le paiement lacte, la capitation et le salariat. Les proprits de ces diffrents systmes de rmunration sont dcrites dans le tableau 2 (dfinition, effet sur les dpenses de sant, sur la qualit des soins et sur laccs aux soins


Tableau 2 les propri t s des syst mes de paiement

Tableau 2-Les proprits des systmes de paiement


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On reproche au paiement lacte dengendrer une surproduction de soins: pour augmenter leurs revenus, les mdecins sont incits multiplier le nombre dactes effectus. Ainsi, des comportements de demande induite ont pu tre mis en vidence en France pour les mdecins gnralistes du secteur 1: lorsque la densit dans leur zone dexercice augmente, les mdecins voient leur nombre de consultations chuter, car ils sont plus nombreux se partager le mme nombre de patients. Ils compensent ce rationnement en augmentant le volume de soins dlivrs au cours de chaque consultation.

Une comparaison internationale [Majnoni dIntignano, 1999] montre que le systme de soins franais est efficace pour la mdecine curative mais en retard, voire dfaillant, pour la mdecine prventive.

Le paiement lacte incite en effet les mdecins rpondre aux besoins des patients et fournir des soins de qualit. Une tude amricaine (Cutler et Reber, 1998) montre dailleurs que les patients les plus malades choisissent principalement des systmes assurantiels avec paiement lacte plutt quavec capitation; aux yeux des patients, les soins prodigus par des mdecins pays lacte paraissent de meilleure qualit.

En revanche, ce systme de paiement nincite pas les mdecins effectuer des soins prventifs.


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Pour autant, les autres modes de rmunration des mdecins ne sont pas exempts de critiques. Si la capitation nincite pas la multiplication des actes, elle nincite pas non plus procurer aux patients des soins de qualit; assurs de toucher leur forfait, les mdecins peuvent tre tents de minimiser le nombre de consultations accordes chaque patient, ainsi que leur dureEt dautant plus si les mdecins exercent dans des rgions o la densit mdicale est faible et quils ne redoutent pas la concurrence. . Cest encore plus le cas pour les mdecins salaris.

Tout systme de rmunration unique prsente donc la fois des avantages et des inconvnients. Afin de combiner les objectifs de qualit et de quantit des soins fournis, la plupart des pays de lOCDE ont introduit des systmes de rmunrations mixtes: capitation et paiement lacte au Danemark et aux Pays-Bas pour les mdecins gnralistes; salariat et paiement lacte pour certains spcialistes aux tats-Unis (OCDE, 2008). Au Qubec depuis 1999, les mdecins spcialistes hospitaliers peuvent (sur la base du volontariat) adopter un mode de rmunration qui associe une rmunration partielle lacte une rmunration forfaitaire par jour travaill. Dumont et al. En 2008 montrent que le revenu des mdecins ayant adopt ce mode de rmunration mixte sest accru de 8%.

Par ailleurs, le temps moyen par service mdical a augment de 3,8%: les auteurs suggrent que ce nouveau mode de rmunration a introduit une substitution entre la quantit et la qualit des services (dans lhypothse o la dure de la consultation est positivement corrle la qualit des soins). Les mdecins ont galement accru le temps consacr aux tches administratives et denseignement, activits non rmunres par la rmunration lacte.


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Plus rcemment, les systmes de paiement la performance (pay for performance), initis au Royaume-Uni partir de 1990, se sont largement dvelopps dans les pays de lOCDE.

Ils sajoutent aux systmes de paiement dj existant en proposant une rmunration complmentaire fonde sur la ralisation dobjectifs destins inciter les mdecins amliorer la qualit des soins.

Concernant la Grande-Bretagne, les tudes montrent cependant que les objectifs fixs en termes de qualit des soins sont probablement trop faciles atteindre. En outre, leur ralisation est auto-dclare. La majorit des mdecins ont atteint des objectifs suprieurs au niveau ncessaire pour percevoir le surcrot de rmunration (Gravelle et al., 2008). (voir ci-aprs)


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  • En pratique, en France, les modes de rmunration des mdecins commencent se diversifier. Le premier pas fut la mise en place du mdecin rfrent en 1997, qui proposait aux mdecins gnralistes rfrents une capitation annuelle (fixe 150 F, soit 22,87 par patient, puis double en 2001). Ce systme a toutefois connu une adhsion trs limite des mdecins gnralistes (10% dentre eux) ainsi que des patients (1%).

  • Depuis 2000, les mdecins reoivent une partie de leur rmunration sous forme forfaitaire. Ces forfaits rmunrent plus directement la qualit des soins et la prvention (rmunration des gardes et astreintes, rmunration du mdecin traitant, suivi des patients atteints dune affection longue dure). Ces forfaits reprsentent encore une faible proportion de la rmunration des mdecins (6,1% de la rmunration des gnralistes, 3% de celle des anesthsistes en 2006 (Frchou et Guillaumat-Tailliet, 2008), mais elle est en augmentation.

  • Par ailleurs, pour la premire fois partir de mars 2009, des mdecins traitants volontaires pourront tre en partie rmunrs la performance, sur des objectifs de dpistage et de prvention (objectifs de vaccination, de dpistage des cancers,), de suivi des pathologies chroniques et defficience des prescriptions (utilisation systmatique de gnriques). Le complment de rmunration pourrait atteindre 5 600 annuels, soit prs de 10% de la rmunration des gnralistes


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Lvolution actuelle de la mdecine ambulatoire en France conforte la ncessit de dpasser le paiement lacte et de diversifier les modes de rmunration des mdecins, notamment pour la mdecine de premier recours.

Dans les dpartements o la densit mdicale est faible, le paiement lacte est le mode de rmunration qui incite le plus une activit soutenue des mdecins: il peut permettre de compenser la faiblesse de loffre de soins, mme si cela saccompagne dune forte charge de travail pour les mdecins (qui pourraient donc prfrer un systme avec capitation). Intgrer une part de capitation dans la rmunration des mdecins, avec un forfait variant en fonction de la zone dans laquelle le mdecin exerce (comme en Grande-Bretagne) pourrait probablement contribuer amliorer la rpartition des mdecins sur le territoire (Anne Laure Samson,2009).


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La rcente mise en place du systme de mdecin traitant va de pair avec une prise en charge globale du patient, incompatible avec la seule rmunration lacte. En outre, la faible attractivit de la mdecine gnrale est aujourdhui un des problmes majeurs de lorganisation de la mdecine ambulatoire. Sa revalorisation ncessite une rvaluation des revenus des mdecins gnralistes par rapport ceux des autres spcialits. Cet objectif nest pas incompatible avec une modification, mme partielle, du mode de rmunration des mdecins franais.

Bien que la rmunration des mdecins spcialistes franais se situe dans la moyenne des autres pays de lOCDE, la France est un des pays o la rmunration des mdecins gnralistes est la plus faible: avec une moyenne de 84 000 $ par an, la France est devant la Finlande et la Rpublique Tchque, mais loin derrire le Canada (106 000 $), lAllemagne (112 000 $), le Royaume-Uni (121 000 $) ou les tats-Unis (146 000 $) qui ont adopt des modes de rmunration mixtes (OCDE, 2008).


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Les diffrences dans les modes de rmunration nexpliquent cependant pas la totalit des carts de revenus entre gnralistes des diffrents pays. La mdecine gnrale se caractrise aujourdhui par sa fminisation croissante. La proportion de femmes parmi les mdecins libraux est pass de 16% en 1983 30% en 2007 (Eco-Sant, 2009); la tendance est laccroissement de cette proportion puisque le nombre dtudiantes en mdecine dpasse aujourdhui celui des tudiants. On note aussi le dveloppement de la mdecine de groupe. Les aspirations des mdecins ont volu (notamment en termes de conditions et de temps de travail); elles incluent probablement une rmunration qui ne soit plus fonction du seul nombre dactes raliss mais qui valorise galement la prise en charge du patient sur le long terme.

Enfin, les dpassements dhonoraires considrables, qui ne sont nullement synonymes de qualit des soins, sont un des effets nfastes du paiement lacte. Un autre mode de rmunration, moins inflationniste, permettrait de lutter contre cette pratique qui creuse les ingalits dans laccs aux soins.


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En rsum, lvolution de la mdecine ambulatoire montre quil faut aujourdhui remettre partiellement en cause le paiement lacte pour se tourner vers des modes de rmunration complmentaires permettant la mdecine franaise dtre rellement efficiente, cest--dire datteindre un compromis entre: pour les patients, qualit des soins et facilit daccs aux soins; pour les mdecins, maintien de revenus levs et de bonnes conditions de travail; pour ltat, quit dans laccs aux soins et matrise des dpenses de sant. La diversification des modes de rmunration des mdecins est en cours; le paiement lacte, principe fondateur de la mdecine librale, semble aujourdhui dpass.


B le paiement la performance substitut ou compl ment au paiement l acte

B - Le paiement la performance, substitut ou complment au paiement lacte ?

Nous allons traiter principalement de lexemple du Royaume-Uni (voir document complmentaire 1 pour le cas des Etats-Unis).

LIGAS a tudi deux expriences trangres qui visent lier une partie de la rmunration de la mdecine de ville, essentiellement les mdecins de premier recours, leurs performances.

Examinons le cas du Royaume-Uni. Il y existe depuis 2004 un dispositif de paiement la performancedit Quality Outcomes Framework (QOF).

Ce dispositif sappuie sur des indicateurs qui concernent la qualit clinique, la satisfaction des patients et lorganisation du cabinet. Selon les rsultats obtenus au regard de ces indicateurs, le cabinet obtient des points, le nombre de points obtenus dtermine un montant de rmunration pour le cabinet mdical.


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On remarque que les indicateurs de qualit clinique ont le poids le plus important 655 point sur 1000 points maximum. Ils retracent les performances du cabinet pour 19 pathologies; ce sont des pathologies qui sont des priorits de sant publique et pour lesquelles il est dmontr que laction de la mdecine de premier recours est dterminante.

Il est possible de distinguer des indicateurs dorganisation (par exemple, disposer dun registre de patients diabtiques du cabinet), des indicateurs de procdures (par exemple, frquence des dosages de lhmoglobine glyque dans le cas du diabte et des indicateurs de rsultats ((par exemple, niveau du dosage de lhmoglobine glyque).


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Les points obtenus refltent les pourcentages des patients qui bnficient de soins conformes aux recommandations de la mdecine fonde sur les preuves.

Le dispositif britannique ne comporte pas directement dindicateurs defficience, toutefois des dispositifs dincitation lefficience sont dvelopps par ailleurs (contrat doptimisation des prescriptions entre les cabinets et les autorits sanitaires dcentralises, intressement des cabinets sur un budget de soins secondaires).


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Dans les faits, les cabinets anglais ont obtenu en moyenne sur les trois premires annes plus de 90% des points maximum. Le niveau initial de performance avait t sous-estim, le dispositif apparat peu exigeant. Le Royaume-Uni consacre de sommes importantes la rmunration la performance, environ 1,25 milliard deuros, soit 26% des sommes reues par les cabinets au titre de la capitation.

Le QOF sest inscrit dans le contexte dune dmarche volontariste de revalorisation de la mdecine gnrale, les revenus annuels des praticiens indpendants ont augment de 60% entre 2002-2003 et 2005-2006, pour atteindre environ 140000 euros. Il semble que les rsultats en termes damlioration des pratiques soient modestes.

Le QOF aurait permis dacclrer une tendance lamlioration de la qualit pour certaines pathologies. Pour autant, il faut probablement apprcier le dispositif dans la dure: une augmentation progressive des exigences pourrait favoriser une amlioration continue des pratiques.


Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

Les expriences trangres montrent que la notion de performance peut tre comprise dans une acception plus ou mois large. Elle inclut naturellement la qualit clinique mais lintgration de lefficience est plus problmatique. Une rmunration en fonction de lefficience suscite invitablement, tort ou raison, des interrogations thiques: le mdecin nest-il pas achet pour rduire les soins?. Ces interrogations rejaillissent sur la lgitimit du dispositif. Aussi, il parat prfrable dexclure des indicateurs defficience dun ventuel dispositif de paiement la performance, quitte, comme les Britanniques lont fait, dvelopper par ailleurs, si ncessaire, des dispositifs dincitation lefficience.

Ajoutons que le paiement la performance semble aussi li lutilisation des NTI qui permettent de grer des registres de patients, des dispositifs de rappel, daide la dcision, etcIl est galement li au travail en quipe, le mdecin doit pouvoir sappuyer sur des collaborateurs pour prendre en charge les dmarches induites par le paiement la performance, notamment en ce qui concerne laccompagnement des patients.


Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

Pour ce qui concerne les modalits de la rmunration la performance, il est prfrable de valoriser latteinte de certains niveaux cibles de qualit ainsi que les progrs raliss. La rmunration la performance doit reprsenter une part minimale (environ 10%) de la rmunration globale des mdecins pour quun tel dispositif ait un impact. Cette part minimale doit tre mise en regard des investissements attendus du mdecin.

Si au Royaume-Uni, la mise en place du paiement la performance sest accompagne dune hausse significative des sommes affectes la mdecine gnrale, la situation financire de lAssurance-maladie en France ne semble pas permettre une telle gnrosit. Le paiement la performance devrait certainement y tre financ par laffectation ce mode de rmunration des sommes consacres aux revalorisations de lacte.


Annex1 les modalit s de tarification en m decine de ville

LIGAS envisage moyen-long terme lintroduction dun tel dispositif en France parce quil semble plus pertinent de rmunrer selon la qualit que selon lactivit.

Mais les conditions de la mise en place dun tel dispositif en France sont loin dtre runies. En effet, le mode dexercice actuel de la mdecine gnrale est fond, mme dans le cadre de cabinets de groupe, sur lexercice isol. Le mdecin gnraliste travaille lui-mme beaucoup (55 59 heures par semaine). Il ne sappuie pas sur une quipe et notamment des infirmires et sinscrit davantage dans une dmarche opportuniste (rponse la demande du patient) que dans une dmarche proactive (gestion de la population). Il utilise peu de moyens techniques informatiques ou ne les utilise que dans loptique dune gestion individuelle de dossier. Aussi la dmarche dinvestissement dans la qualit de la pratique qui est la base du paiement la performance ne bnficie pas dun terrain favorable pour se dvelopper.


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Cela tant, il faudra veiller la pertinence des objectifs et des indicateurs slectionns ainsi qu la construction dun consensus (avec les professionnels de sant tout particulirement) autour de ces indicateurs.


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