ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА клиника, диагностика, лечение.

1. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАклиника, диагностика, лечение. д.м.н. Ю.Ю. Горблянский

2. Установлено, что около 15 % случаев астмы у взрослых имеют профессиональное происхождение.

3. Каждый шестой случай астмы у взрослых трудоспособного возраста, включая и вновь возникшие случаи ПБА и рецидивы БА, обусловлен действием профессиональных факторов (уровень доказательности A). (Balmes2003, Blanc 1999, Toren2009).

4. Международное согласованное определение профессиональной бронхиальной астмы в настоящее время отсутствует.

5. ПА — заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией и /или гипер-реактивностью дыхательных путей, обусловленными воздействием факторов, в большей степени связанных с рабочим местом, чем с другими условиями окружающей среды

6. Согласно наиболее цитируемому, возможно, в связи с его краткостью, определению Американского торакального общества (2004), профессиональная астма (occupational asthma) - это астма, обусловленная воздействием веществ, встречающихся в производственной среде. Наиболее удачным, на наш взгляд, является определение О. Vandenplas(2003): профессиональная астма - это хроническое заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, обратимым ограничением воздушного потока и гиперреактивностью бронхов, вызванное причинами и условиями, связанными исключительно с факторами производственной среды.

7. Понятие «астмы, связанной с работой» включает в себя также «производственно аггравированную астму» (work-aggravated asthma) – астму взрослых, уже существовавшую до начала работы во вредных условиях труда, течение которых усугубилось вследствие неспецифического воздействия факторов производственной среды.

8. Клинические формы профессиональной астмы

9. В целом различают 4 фактора риска профессиональной бронхиальной астмы: • Наличие атопии (предрасполагающий фактор риска) • Наличие генетической предрасположенности (предрасполагающий фактор риска) • Контакт с профессиональным астмогеном на рабочем месте (этиологический фактор риска) • Табакокурение (способствующий фактор риска)

10. Наиболее частыми причинами профессиональной астмы в мире являются: • изоцианаты, • мучная и зерновая пыль, • канифоль и флюсы, • латекс, • аллергены животных, • альдегиды, • металлы, • клеи, • смолы и древесная пыль (уровень доказательности A) (Ameille2003, Bakerly2008, Brhel2003,).

11. Этиологические факторы риска ПБА, в зависимости от того, какую клиническую форму астмы они могут вызвать, принято подразделять на сенсибилизирующие вещества, или индукторы астмы (вызывают аллергическую форму ПБА), и вещества раздражающего действия, или триггеры астмы (вызывают неаллергическую форму астмы). В свою очередь, среди индукторов профессиональной астмы различают высоко- и низкомолекулярные вещества.

12. Классификация В соответствии с патогенезом выделяют следующие типы. • Иммунологическая ПА, или ПА, связанная с гиперчувствительностью. При этом необходим промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору, и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие подтипы иммунологической ПА: • иммунологическая ПА, вызванная высокомолекулярными соединениям. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая иммуноглобулин Е (IgE); • иммунологическая ПА, вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет чет­кого подтверждения участия IgE. • Неиммунологическая ПА, или ПА, индуцированная ирритантами. Этот тип ПА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей. Выделяют 2 подтипа: • синдром реактивной дисфункции дыхательныхпутей (СРДДП), который вызывается однократными или повторными воздействиями высоких • доз ирритантов. Начало такой ПА, как правило, связано с конкретным воздействием. Также известно, что такая ПА не имеет латентного периода и симптомы развиваются в течение 24 ч от момента воздействия; • ПА, вызванная низкими дозами ирритантов. Она развивается после повторных контактов с низкими дозами этиологического фактора. Это состояние широко обсуждается в мире. • Другие варианты ПА. Эта категория включает ПА с особыми характеристиками: • астмаподобныенарушения обусловлены растительной пылью (зерно, хлопок и другие текстильные волокна) и пылью животного происхождения (животные, содержащиеся в неволе);"алюминиевая" астма у рабочих, занятых в производстве алюминия.

13. Высокомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА

14. Низкомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА

15. Факторы, вызывающие неиммунологическуюПА

16. Классификация этиологических факторов ПБА

17. Классификация индукторов ПБА

18. Перечень производств, в которых имеется контакт с наиболее распространенными факторами риска ПБА

19. Продолжение

20. Среди производственных аллергенов ведущее место принадлежит химическим веществам до 60%,на долю органических веществ достается 40%.В группу промышленных химических аллергенов входят: а) простые химические соединения - металлы-сенсибилизаторы (хром, никель, кобальт, марганец, бериллий, платина и др.), формальдегид, малеиновый и фталевый ангидриды, изоцианаты, фурановые соединения, хлорированные нафталины и др., б) сложные соединения - полиэфирные латексы, эпоксидные смолы, хлоропреновые и дивинилстирольные полимеры на основе акриловой и метакриловой кислот, канифоль и др. В современной промышленности распространены биологические аллергены - пыль льна, хлопка, шерсти, некоторых пород древесины, коконов шелкопряда, табака, эпидермальные субстанции.

21. Примеры профессиональной бронхиальной астмы у работающих на производстве: • Астма мукомолов развивается у 10-20% работающих на данном производстве. • Астма рабочих шелкоперерабатывающих производств (19-24%), где в качестве сенсибилизирующего фактора выступает папильонажная пыль (чешуйки телец и крыльев бабочек). Впервые описана в 1967 г. В.В. Саакадзе. • Астма животноводов, рабочих зоопарков, вивариев, ветлечебниц. • Астма рабочих производства кофе (сенсибилизирующим веществом является пыль зеленых кофейных бобов). • Астма работающих в контакте с солями кобальта, хрома, никеля, платины в металлообрабатывающей, химической промышленности. • Лекарственная астма у фармацевтов и медицинских работников. • Астма работающих в контакте с пылью хлопка, льна, джута, конопли, которые являются либераторами гистамина из тучных клеток и способствуют высвобождению эндотоксинов граммотрицательных бактерий. Описана в 1713 г Kaniazzani. • Астма упаковщиков товаров при воздействии вещества, выделяющегося во время расплавления или прижигания поливинилхлораминовой пленки. • Астма, вызываемая воздействием формальдегида, за счет его ирритативного эффекта в химической промышленности, в производстве пластмасс, каучука, у медработников. • Синдром респираторной дисфункции дыхательных путей - газы, содержащие серу, хлор, уксусную кислоту, слезоточивый газ, пары сварочного материала. • Изоцианатовая астма при производстве полиуретановой пленки, пластмасс, полимерных волокон, клеев, краски. • Астма рабочих на деревообрабатывающем производстве (одним из самых агрессивных факторов является пликатиковая кислота при обработке сухой древесины красного кедра).

22. Иммунологическая ПА, вызванная высокомолекулярными веществами, является наиболее частой формой.

23. Квысокомолекулярным соединениям, способным вызывать сенсибилизацию, относятся белки, которые являются полными антигенами. Кроме того, некоторые белки облагают ферментной активностью, облегчающей пенетрацию антигена. В противоположность аллергеннымбелкам низкомолекулярные соединения, провоцирующие ПА, обычно являются неполными антигенами (гаптенами) и для запуска иммунного ответа должны соединяться с другими молекулами. Эти вещества характеризуются высокой реактогенностью и могут связываться с определенными участками белковых молекул в дыхательных путях. Вероятно, при СРДДП патогенез болезни зависит от степени ирритативной активности вещества.

24. Биссиноз. Биссиноз развивается у рабочих текстильной промышленности, подвергающихся воздействию хлопковой, льняной, конопляной, джутовой пыли и питы. Основным фактором, вызывающим биссиноз, является высокая концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий, присутствующих в воздухе, но не обязательно. В Европе и США распространенность этого заболевания у рабочих на производстве, связанном с наибольшим количеством пыли, снизилась с 50 до 3 %. В развивающихся странах она остается высокой и оставляет 30-50 %. • Классической форме биссиноза свойственен набор системных и респираторных симптомов, в основном возникающих через 10 лет и более после воздействия. Характерными признаками являются лихорадка, слабость, потеря аппетита, стеснение в груди, одышка и кашель в первый день рабочей недели (после отсутствия контакта с текстильными растениями в течение 48 ч). В последующие рабочие дни, несмотря на продолжение воздействия, симптомы уменьшаются. По мере прогрессирования болезни они сохраняются дольше в течение рабочей недели, хотя и менее интенсивны; в конце концов они становятся ежедневными, включая и выходные дни. В течение рабочего дня симптомы могут появляться либо в начале смены (60 %), либо во второй половине дня (40 %) и сопровождаются следующими изменениями легочной функции.

25. Астма, вызванная воздействием зерновой пыли. Данное заболевание развивается в основном у рабочих, занимающихся измельчением зерна, помолом муки или выпечкой, а также у сельскохозяйственных рабочих. Специфическая этиология неизвестна — это могут быть компоненты злаков или паразитические грибы, такие как черная плесень, или сапрофиты, такие как Aspergillus, или такие организмы, как долгоносик, клещи или грамотрицательные бактерии. Поданным различных исследований, распространенность этого варианта ПА варьирует в широких пределах. Течение чаще легкое, и трудоспособность пациента не нарушается. Примерно в 50 % случаев симптомы уменьшаются или исчезают спонтанно, что позволяет иногда предположить десенситизацию. • Астма у рабочих, контактирующих с сельскохозяйственными животными. У рабочих ферм, которые контактируют с сельскохозяйственными животными, особенно с птицами, крупным рогатым скотом и свиньями, отмечена более высокая распространенность неатопической астмы. Этот тип астмы связан с воздействием эндотоксинов, спор грибов и аммиака. • Астма у рабочих, занятых на алюминиевом производстве. Астма часто возникает у рабочих, занятых в производстве алюминия из оксида алюминия (корунда) путем электролиза. При этом варианте ПА бронхиальная гиперреактивность во время воздействия, как правило, не повышается и в патогенезе могут участвовать различные как иммунологические, так и неиммунологические механизмы. Причина заболевания остается невыясненной.

26. В большинстве случаев иммунологической ПА обязательно рекомендовать прекращение воздействия предполагаемого этиологического вещества. Если это неосуществимо, решение проблемы заключается в изменении ситуации на рабочем месте. Если и это невозможно и рабочий продолжает подвергаться нежелательному воздействию, следует оценить технику безопасности и устранить воздействие, насколько это возможно, защитив органы дыхания.

27. Прекращение воздействия этиологического фактора связано с сокращением симптоматики и улучшением легочной функции, которое обычно наблюдается не более чем у 50 % пораженных лиц.

28. Фактически во избежание финансовых проблем треть рабочих после установления диагноза ПА не прекращает контакт с этиологическим фактором.

29. Ранее считалось, что при аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения - главное наличие контакта в принципе. Однако на сегодняшний день убедительно доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой развития ПБА и концентрацией сенсибилизирующих веществ на рабочем месте для большого количества астмогенов: ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины и пыли кедрового дерева. • Таким образом, риск развития сенсибилизации и ПБА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте (уровень доказательности A).

30. Удельный вес ринита или риноконьюнктивита, сопутствующего профессиональной астме у работников, имеющих контакт с ангидридами кислот, аллергенами хлебопекарного производства, изоцианатами, бобами зеленого кофе и касторовыми бобами, аллергенами лабораторных животных, солями платины, персульфатами, красителями, колеблется от 45% до 100%. При этом выраженность назальных симптомов значительно более выражена при контакте с ВМ астмогенами.

31. Показатели профессионального риска наиболее высоки среди сельскохозяйственных рабочих и работников деревообрабатывающих производств, при этом риск развития астмы наиболее высок в течение года после развития ринита (уровень доказательности А).

32. Агенты, вызывающие БА и аллергию верхних дыхательных путей у медицинскихработников ( М. Chan-Yeung, G-L. Malo)

33. продолжение

34. Медицинские предметы, содержащие латекс: 1. Предметы общемедицинского пользования: • Лейкопластырь • Стерильные и нестерильные резиновые перчатки • Сумки для скорой помощи • Эластические бандажи, ремни • Клизмы, спринцовки • Кало- и мочеприёмники • Зубные протезы • Электродные подушечки, резиновые присоски • Грелки, резиновое судно, надувные матрасы, резиновые груши, резиновые пробки для пузырьков • Системы для гемодиализа • Системы для в/в вливаний • Неонатальный инкубатор • Система для проведения анестезии и подачи наркоза • Система искусственного питания, мочевые катетеры, дренажи • Защитные фартуки, рентгенологические листы • Трубки стетоскопа, манжета и трубки манометра 2. Предметы, входящие в оснащение операционных блоков: • Аппараты для измерения давления крови • Желчеприёмник • Система для торакального дренажа • Занавеска для больного, заслонки для глаз, держатели для головы • Шланги к лапараскопу • Эндотрахеальные трубки, эпидуральные катетеры • Манжеты к пластиковым трахеальным трубкам • Адаптеры для для инъекционных игл Назо-фарингеальные трубки • Система для сбора (подсчета) игл

35. Целым рядом исследований показаны основные пути сенсибилизации медперсонала латексным аллергеном (ЛАГ) - кожный и ингаляционный. Ингаляционный путь сенсибилизации происходит за счёт распространения в воздухе ЛАГ, адсорбированного на частицах протекторной пудры, которой обрабатывают перчатки и другие резиновые предметы. Чаще это имеет место, где неоднократно происходит встряхивание перчаток: пред- и послеоперационные комнаты, смотровые и манипуляционные кабинеты. • Гиперчувствительность к ЛАГ проявляется в основном в виде аллергии немедленного типа: крапивницы, астмы, анафилаксии. Однако имеют место и замедленные реакции с развитием отсроченных по времени приступов удушья ( от 6 до 24-48 часов) после работы с латексом. На протяжении первых 2-3 лет постоянной работы с ЛАГ у лиц с атопией нередко наблюдается развитие БА

36. Наиболее распространены в применении как дезинфицируют^ Средства вещества, содержащие хлор и фенол. Хлорамин при длительном контакте вызывать замедленные и двойные немедленно-замедленные гиперчувствительные реакции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся приступами затруднённого дыхания, переходящими в БА. Причем однократное вдыхание хлорамина в больших дозах вызывают , как правило, острую неаллергическую астму или синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, обозначаемый в зарубежной медицинской литературе сокращенно RADS (Reactive airway dysfunction syndrome). У лиц перенесших RADS, длительное время сохраняется неспецифическая гиперреактивность бронхов. После повторных ингаляций одного и того же агента даже в очень небольших концентрациях, возмодно развитие аллергической астмы.

37. Глютаралдегид и хлоргексидин постоянно применяются в поликлиниках и стационарах для дезинфекции медицинских инструментов, а также для уборки помещений. Для этих же целей используются гексахлорфенол и бензалконий. • Известны случаи заболевания астмой не только лиц, непосредственно соприкасающихся с данными агентами (санитарок и медсестер), но и у врачей, присутствующих в помещениях, где происходит уборка.

38. Высокие концентрации формальдегида и фенола приводят к бронхоконстрикции и синдрому RADS. Описаны случаи ПБА у работников моргов, патологоанатомических лабораторий, кафедр анатомии медвузов.

39. Причинами развития аллергии дыхательных путей и ПБА могут быть газообразные вещества, используемые для наркоза, пары уксусной кислоты, фиксаторы для проявки рентгеновских плёнок. Издавна широко применяемый в дерматологии и стоматологии метиленовый синий, который также составляет основу чернил для графической записи ЭКГ, при длительном контакте способен вызывать сенсибилизацию.

40. Работа врачей-стоматологов предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.

41. Диагностика ПБА • Постановка диагноза астмы (респираторные симптомы, аллергологический анамнез, обратимая обструкция, гиперреактивность бронхов). • Оценка профессионального маршрута (контакт с индукторами или триггерами на рабочем месте, длительность контакта с фактором, характер производства самочувствие в конце недели, в отпуске, в течение рабочей смены, рабочей недели). • Наличие при ирритативной форме ПБА – указаний на появление астмоподобных симптомов в течении 24 часов после ингаляций раздражающих газов, аэрозолей с персистенцией симптомов в течение нескольких дней или до 3-х месяцев. • Данные спирометрии до и после рабочей смены(имеют низкую чувствительность). • Мониторирование пиковой скорости выдоха. • Кожные прик-тесты и серологические исследования по определению специфического Ig E. • Специфический бронхопровокационный тест. • Определение оксида азота (NO) на рабочем месте или после ингаляции промышленных астмогенов в клинике. • Определение эонозифилии индуцированной мокроты после ингаляции промышленных астмогенов.

42. GINA 2006: основные изменения в диагностике и классификации БА • Во всем документе подчеркивается важность понятия КОНТРОЛЯ над астмой (а не степени ее тяжести), а также то, что при адекватной терапии контроль ДОСТИЖИМ. • Предшествующая классификация астмы по степеням тяжести (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие) теперь рекомендуется для использования только в научных целях. • ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) – отражающая представление о том, что степень тяжести астмы зависит не только от выраженности ее проявлений, но и от ответа на терапию; подчеркивается, что с годами степень контроля над астмой МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ. www.ginasthma.org

43. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Диагноз профессиональной бронхиальной астмы формулируется на основании следующих критериев: • Этиология заболевания • Степень тяжести до лечения • Уровень контроля • Степень тяжести обострения и дыхательной недостаточности Например: • Профессиональная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к меху кролика, песца, чернобурки), легкое персистирующее течение, контролируемая, ремиссия, ДНО (заболевание профессиональное). • Профессиональная бронхиальная астма, неаллергическая форма (контакт с органическими растворителями), персистирующее течение средней тяжести, частично контролируемая, тяжелое обострение, ДН2 (заболевание профессиональное).

44. Классификация БА. Степени тяжести Тяжесть бронхиальной астмы определяется: • по степени тяжести клинических проявлений до начала лечения + • объему терапии, обеспечивающей оптимальный эффект.

45. Классификациятяжести БАВыраженность симптомовдоначала лечения

46. Классификация тяжести БАС учетом объема (ступени) терапии и ответа на лечение

47. Контроль бронхиальной астмы – это: Rees J. Asthma control in adults // BMJ - 2006 -332 – p. 767-771.

48. БА – хроническое воспалительное заболевание с вариабельным течением; • Выраженность симптомов зависит от активности воспаления дыхательных путей и меняется с течением времени, что требует постоянного мониторинга заболеван6ия; • Изменение частоты симптомов и потребности в препаратах происходит примерно за 5 дней до полного развития обострения БА; • Именно постоянно присутствующее воспаление, ассоциированное с обратной обструкцией бронхов и бронхиальной гиперреактивностью является ключевым патогенетическим механизмом БА; • Длительное тяжелое, неконтролируемое течение БА приводит к ремоделированию бронхов и уменьшению обратимости бронхиальной обструкции.

49. Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы • Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов1 • Недостаточный контроль заболевания1 • Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии1 • Недостаток клинических данныхдлядоказательствапользыот удвоения дозы ИГКС при обострениях2 • Сложность существующих методов терапии1 • Недостаточность обучения пациентов и степени понимания ими своего заболевания1 1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259;2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.

50. Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы • Стремление пациентов к самоведению • Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов1 • Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии1 • Сложность существующих методов терапии1 • Противоречие между информированностью врачей об эффективных препаратах и их рекомендациями 1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259;2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.