ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ  БРОНХИАЛЬНАЯ   АСТМА
Download
1 / 86

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА клиника, диагностика, лечение. - PowerPoint PPT Presentation


  • 376 Views
  • Uploaded on

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА клиника, диагностика, лечение. д.м.н. Ю.Ю. Горблянский. Установлено, что около 15 % случаев астмы у взрослых имеют профессиональное происхождение.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА клиника, диагностика, лечение.' - cirila


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАклиника, диагностика, лечение.

д.м.н. Ю.Ю. Горблянский



  • Каждый случаев астмы у взрослых имеют профессиональное происхождение.шестой случай астмы у взрослых трудоспособного возраста, включая и вновь возникшие случаи ПБА и рецидивы БА, обусловлен действием профессиональных факторов (уровень доказательности A).

    (Balmes2003, Blanc 1999, Toren2009).



  • ПА — заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией и /или гипер-реактивностью дыхательных путей, обусловленными воздействием факторов, в большей степени связанных с рабочим местом, чем с другими условиями окружающей среды


Согласно наиболее цитируемому, возможно, в связи с его краткостью, определению Американского торакального общества (2004), профессиональная астма (occupational asthma) - это астма, обусловленная воздействием веществ, встречающихся в производственной среде.

Наиболее удачным, на наш взгляд, является определение О. Vandenplas(2003):

профессиональная астма - это хроническое заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, обратимым ограничением воздушного потока и гиперреактивностью бронхов, вызванное причинами и условиями, связанными исключительно с факторами производственной среды.


  • Понятие возможно, в связи с его краткостью, определению Американского торакального общества (2004), профессиональная астма («астмы, связанной с работой» включает в себя также «производственно аггравированную астму» (work-aggravated asthma) – астму взрослых, уже существовавшую до начала работы во вредных условиях труда, течение которых усугубилось вследствие неспецифического воздействия факторов производственной среды.


Клинические формы профессиональной астмы


В целом различают 4 фактора риска профессиональной бронхиальной астмы:

  • Наличие атопии (предрасполагающий фактор риска)

  • Наличие генетической предрасположенности (предрасполагающий фактор риска)

  • Контакт с профессиональным астмогеном на рабочем месте (этиологический фактор риска)

  • Табакокурение (способствующий фактор риска)


Наиболее частыми причинами профессиональной астмы в мире являются:

  • изоцианаты,

  • мучная и зерновая пыль,

  • канифоль и флюсы,

  • латекс,

  • аллергены животных,

  • альдегиды,

  • металлы,

  • клеи,

  • смолы и древесная пыль (уровень доказательности A)

    (Ameille2003, Bakerly2008, Brhel2003,).


  • Этиологические факторы риска ПБА, в зависимости от того, какую клиническую форму астмы они могут вызвать, принято подразделять на сенсибилизирующие вещества, или индукторы астмы (вызывают аллергическую форму ПБА), и вещества раздражающего действия, или триггеры астмы (вызывают неаллергическую форму астмы). В свою очередь, среди индукторов профессиональной астмы различают высоко- и низкомолекулярные вещества.


Классификация ПБА, в зависимости от того, какую клиническую форму астмы они могут вызвать, принято подразделять на сенсибилизирующие вещества, или индукторы астмы (вызывают аллергическую форму ПБА), и вещества раздражающего действия, или триггеры астмы (вызывают неаллергическую форму астмы). В свою очередь, среди индукторов профессиональной астмы различают высоко- и низкомолекулярные вещества.

В соответствии с патогенезом выделяют следующие типы.

  • Иммунологическая ПА, или ПА, связанная с гиперчувствительностью.

    При этом необходим промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору, и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие подтипы иммунологической ПА:

  • иммунологическая ПА, вызванная высокомолекулярными соединениям. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая иммуноглобулин Е (IgE);

  • иммунологическая ПА, вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет чет­кого подтверждения участия IgE.

  • Неиммунологическая ПА, или ПА, индуцированная ирритантами.

    Этот тип ПА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей.

    Выделяют 2 подтипа:

  • синдром реактивной дисфункции дыхательныхпутей (СРДДП), который вызывается однократными или повторными воздействиями высоких

  • доз ирритантов. Начало такой ПА, как правило, связано с конкретным воздействием. Также известно, что такая ПА не имеет латентного периода и симптомы развиваются в течение 24 ч от момента воздействия;

  • ПА, вызванная низкими дозами ирритантов. Она развивается после повторных контактов с низкими дозами этиологического фактора. Это состояние широко обсуждается в мире.

  • Другие варианты ПА.

    Эта категория включает ПА с особыми характеристиками:

  • астмаподобныенарушения обусловлены растительной пылью (зерно, хлопок и другие текстильные волокна) и пылью животного происхождения (животные, содержащиеся в неволе);"алюминиевая" астма у рабочих, занятых в производстве алюминия.


Высокомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА


Низкомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА


Факторы, вызывающие вызывающие иммунологическую ПАнеиммунологическуюПА




Перечень производств, в которых имеется контакт с наиболее распространенными факторами риска ПБА


Продолжение имеется контакт с наиболее распространенными факторами риска ПБА


Среди производственных аллергенов ведущее место принадлежит химическим веществам до 60%,на долю органических веществ достается 40%.В группу промышленных химических аллергенов входят:

а) простые химические соединения - металлы-сенсибилизаторы (хром, никель, кобальт, марганец, бериллий, платина и др.), формальдегид, малеиновый и фталевый ангидриды, изоцианаты, фурановые соединения, хлорированные нафталины и др.,

б) сложные соединения - полиэфирные латексы, эпоксидные смолы, хлоропреновые и дивинилстирольные полимеры на основе акриловой и метакриловой кислот, канифоль и др.

В современной промышленности распространены биологические аллергены - пыль льна, хлопка, шерсти, некоторых пород древесины, коконов шелкопряда, табака, эпидермальные субстанции.


Примеры профессиональной бронхиальной астмы у работающих на производстве:

  • Астма мукомолов развивается у 10-20% работающих на данном производстве.

  • Астма рабочих шелкоперерабатывающих производств (19-24%), где в качестве сенсибилизирующего фактора выступает папильонажная пыль (чешуйки телец и крыльев бабочек). Впервые описана в 1967 г. В.В. Саакадзе.

  • Астма животноводов, рабочих зоопарков, вивариев, ветлечебниц.

  • Астма рабочих производства кофе (сенсибилизирующим веществом является пыль зеленых кофейных бобов).

  • Астма работающих в контакте с солями кобальта, хрома, никеля, платины в металлообрабатывающей, химической промышленности.

  • Лекарственная астма у фармацевтов и медицинских работников.

  • Астма работающих в контакте с пылью хлопка, льна, джута, конопли, которые являются либераторами гистамина из тучных клеток и способствуют высвобождению эндотоксинов граммотрицательных бактерий. Описана в 1713 г Kaniazzani.

  • Астма упаковщиков товаров при воздействии вещества, выделяющегося во время расплавления или прижигания поливинилхлораминовой пленки.

  • Астма, вызываемая воздействием формальдегида, за счет его ирритативного эффекта в химической промышленности, в производстве пластмасс, каучука, у медработников.

  • Синдром респираторной дисфункции дыхательных путей - газы, содержащие серу, хлор, уксусную кислоту, слезоточивый газ, пары сварочного материала.

  • Изоцианатовая астма при производстве полиуретановой пленки, пластмасс, полимерных волокон, клеев, краски.

  • Астма рабочих на деревообрабатывающем производстве (одним из самых агрессивных факторов является пликатиковая кислота при обработке сухой древесины красного кедра).



  • К высокомолекулярными веществами, является высокомолекулярным соединениям, способным вызывать сенсибилизацию, относятся белки, которые являются полными антигенами. Кроме того, некоторые белки облагают ферментной активностью, облегчающей пенетрацию антигена. В противоположность аллергеннымбелкам низкомолекулярные соединения, провоцирующие ПА, обычно являются неполными антигенами (гаптенами) и для запуска иммунного ответа должны соединяться с другими молекулами. Эти вещества характеризуются высокой реактогенностью и могут связываться с определенными участками белковых молекул в дыхательных путях. Вероятно, при СРДДП патогенез болезни зависит от степени ирритативной активности вещества.


  • Биссиноз высокомолекулярными веществами, является . Биссиноз развивается у рабочих текстильной промышленности, подвергающихся воздействию хлопковой, льняной, конопляной, джутовой пыли и питы. Основным фактором, вызывающим биссиноз, является высокая концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий, присутствующих в воздухе, но не обязательно. В Европе и США распространенность этого заболевания у рабочих на производстве, связанном с наибольшим количеством пыли, снизилась с 50 до 3 %. В развивающихся странах она остается высокой и оставляет 30-50 %.

  • Классической форме биссиноза свойственен набор системных и респираторных симптомов, в основном возникающих через 10 лет и более после воздействия. Характерными признаками являются лихорадка, слабость, потеря аппетита, стеснение в груди, одышка и кашель в первый день рабочей недели (после отсутствия контакта с текстильными растениями в течение 48 ч). В последующие рабочие дни, несмотря на продолжение воздействия, симптомы уменьшаются. По мере прогрессирования болезни они сохраняются дольше в течение рабочей недели, хотя и менее интенсивны; в конце концов они становятся ежедневными, включая и выходные дни. В течение рабочего дня симптомы могут появляться либо в начале смены (60 %), либо во второй половине дня (40 %) и сопровождаются следующими изменениями легочной функции.


  • Астма, вызванная воздействием зерновой пыли. Данное заболевание развивается в основном у рабочих, занимающихся измельчением зерна, помолом муки или выпечкой, а также у сельскохозяйственных рабочих. Специфическая этиология неизвестна — это могут быть компоненты злаков или паразитические грибы, такие как черная плесень, или сапрофиты, такие как Aspergillus, или такие организмы, как долгоносик, клещи или грамотрицательные бактерии.

    Поданным различных исследований, распространенность этого варианта ПА варьирует в широких пределах. Течение чаще легкое, и трудоспособность пациента не нарушается. Примерно в 50 % случаев симптомы уменьшаются или исчезают спонтанно, что позволяет иногда предположить десенситизацию.

  • Астма у рабочих, контактирующих с сельскохозяйственными животными. У рабочих ферм, которые контактируют с сельскохозяйственными животными, особенно с птицами, крупным рогатым скотом и свиньями, отмечена более высокая распространенность неатопической астмы. Этот тип астмы связан с воздействием эндотоксинов, спор грибов и аммиака.

  • Астма у рабочих, занятых на алюминиевом производстве. Астма часто возникает у рабочих, занятых в производстве алюминия из оксида алюминия (корунда) путем электролиза. При этом варианте ПА бронхиальная гиперреактивность во время воздействия, как правило, не повышается и в патогенезе могут участвовать различные как иммунологические, так и неиммунологические механизмы. Причина заболевания остается невыясненной.


  • В большинстве случаев иммунологической ПА обязательно рекомендовать прекращение воздействия предполагаемого этиологического вещества. Если это неосуществимо, решение проблемы заключается в изменении ситуации на рабочем месте. Если и это невозможно и рабочий продолжает подвергаться нежелательному воздействию, следует оценить технику безопасности и устранить воздействие, насколько это возможно, защитив органы дыхания.


  • Прекращение воздействия этиологического фактора связано с сокращением симптоматики и улучшением легочной функции, которое обычно наблюдается не более чем у 50 % пораженных лиц.


  • Фактически во избежание финансовых проблем треть рабочих после установления диагноза ПА не прекращает контакт с этиологическим фактором.


  • Ранее считалось, что при аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения - главное наличие контакта в принципе. Однако на сегодняшний день убедительно доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой развития ПБА и концентрацией сенсибилизирующих веществ на рабочем месте для большого количества астмогенов: ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины и пыли кедрового дерева.

  • Таким образом, риск развития сенсибилизации и ПБА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте (уровень доказательности A).


  • Удельный вес ринита или аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения - главное наличие контакта в принципе. Однако на сегодняшний день убедительно доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой развития ПБА и концентрацией сенсибилизирующих веществ на рабочем месте для большого количества риноконьюнктивита, сопутствующего профессиональной астме у работников, имеющих контакт с ангидридами кислот, аллергенами хлебопекарного производства, изоцианатами, бобами зеленого кофе и касторовыми бобами, аллергенами лабораторных животных, солями платины, персульфатами, красителями, колеблется от 45% до 100%. При этом выраженность назальных симптомов значительно более выражена при контакте с ВМ астмогенами.


  • Показатели профессионального риска наиболее высоки среди сельскохозяйственных рабочих и работников деревообрабатывающих производств, при этом риск развития астмы наиболее высок в течение года после развития ринита (уровень доказательности А).


Chan yeung g l malo
Агенты, вызывающие БА и аллергию верхних дыхательных путей у медицинскихработников ( М. Chan-Yeung, G-L. Malo)


продолжение верхних дыхательных путей у медицинских


Медицинские предметы, содержащие латекс:

1. Предметы общемедицинского пользования:

  • Лейкопластырь

  • Стерильные и нестерильные резиновые перчатки

  • Сумки для скорой помощи

  • Эластические бандажи, ремни

  • Клизмы, спринцовки

  • Кало- и мочеприёмники

  • Зубные протезы

  • Электродные подушечки, резиновые присоски

  • Грелки, резиновое судно, надувные матрасы, резиновые груши, резиновые пробки для пузырьков

  • Системы для гемодиализа

  • Системы для в/в вливаний

  • Неонатальный инкубатор

  • Система для проведения анестезии и подачи наркоза

  • Система искусственного питания, мочевые катетеры, дренажи

  • Защитные фартуки, рентгенологические листы

  • Трубки стетоскопа, манжета и трубки манометра

    2. Предметы, входящие в оснащение операционных блоков:

  • Аппараты для измерения давления крови

  • Желчеприёмник

  • Система для торакального дренажа

  • Занавеска для больного, заслонки для глаз, держатели для головы

  • Шланги к лапараскопу

  • Эндотрахеальные трубки, эпидуральные катетеры

  • Манжеты к пластиковым трахеальным трубкам

  • Адаптеры для для инъекционных игл Назо-фарингеальные трубки

  • Система для сбора (подсчета) игл


  • Целым рядом исследований показаны основные пути сенсибилизации медперсонала латексным аллергеном (ЛАГ) - кожный и ингаляционный. Ингаляционный путь сенсибилизации происходит за счёт распространения в воздухе ЛАГ, адсорбированного на частицах протекторной пудры, которой обрабатывают перчатки и другие резиновые предметы. Чаще это имеет место, где неоднократно происходит встряхивание перчаток: пред- и послеоперационные комнаты, смотровые и манипуляционные кабинеты.

  • Гиперчувствительность к ЛАГ проявляется в основном в виде аллергии немедленного типа: крапивницы, астмы, анафилаксии. Однако имеют место и замедленные реакции с развитием отсроченных по времени приступов удушья ( от 6 до 24-48 часов) после работы с латексом. На протяжении первых 2-3 лет постоянной работы с ЛАГ у лиц с атопией нередко наблюдается развитие БА


  • Наиболее распространены в применении как дезинфицируют^ Средства вещества, содержащие хлор и фенол. Хлорамин при длительном контакте вызывать замедленные и двойные немедленно-замедленные гиперчувствительные реакции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся приступами затруднённого дыхания, переходящими в БА. Причем однократное вдыхание хлорамина в больших дозах вызывают , как правило, острую неаллергическую астму или синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, обозначаемый в зарубежной медицинской литературе сокращенно RADS (Reactive airway dysfunction syndrome). У лиц перенесших RADS, длительное время сохраняется неспецифическая гиперреактивность бронхов. После повторных ингаляций одного и того же агента даже в очень небольших концентрациях, возмодно развитие аллергической астмы.


  • Глютаралдегид применении как дезинфицируют^ Средства вещества, содержащие хлор и фенол. Хлорамин при длительном контакте вызывать замедленные и двойные немедленно-замедленные гиперчувствительные реакции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся приступами затруднённого дыхания, переходящими в БА. Причем однократное вдыхание хлорамина в больших дозах вызывают , как правило, острую неаллергическую астму или синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, обозначаемый в зарубежной медицинской литературе сокращенно и хлоргексидин постоянно применяются в поликлиниках и стационарах для дезинфекции медицинских инструментов, а также для уборки помещений. Для этих же целей используются гексахлорфенол и бензалконий.

  • Известны случаи заболевания астмой не только лиц, непосредственно соприкасающихся с данными агентами (санитарок и медсестер), но и у врачей, присутствующих в помещениях, где происходит уборка.


  • Высокие концентрации формальдегида и фенола приводят к бронхоконстрикции и синдрому RADS. Описаны случаи ПБА у работников моргов, патологоанатомических лабораторий, кафедр анатомии медвузов.


  • Причинами развития аллергии дыхательных путей и ПБА могут быть газообразные вещества, используемые для наркоза, пары уксусной кислоты, фиксаторы для проявки рентгеновских плёнок. Издавна широко применяемый в дерматологии и стоматологии метиленовый синий, который также составляет основу чернил для графической записи ЭКГ, при длительном контакте способен вызывать сенсибилизацию.


  • Работа врачей-стоматологов предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.


Диагностика ПБА предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.

  • Постановка диагноза астмы (респираторные симптомы, аллергологический анамнез, обратимая обструкция, гиперреактивность бронхов).

  • Оценка профессионального маршрута (контакт с индукторами или триггерами на рабочем месте, длительность контакта с фактором, характер производства самочувствие в конце недели, в отпуске, в течение рабочей смены, рабочей недели).

  • Наличие при ирритативной форме ПБА – указаний на появление астмоподобных симптомов в течении 24 часов после ингаляций раздражающих газов, аэрозолей с персистенцией симптомов в течение нескольких дней или до 3-х месяцев.

  • Данные спирометрии до и после рабочей смены(имеют низкую чувствительность).

  • Мониторирование пиковой скорости выдоха.

  • Кожные прик-тесты и серологические исследования по определению специфического Ig E.

  • Специфический бронхопровокационный тест.

  • Определение оксида азота (NO) на рабочем месте или после ингаляции промышленных астмогенов в клинике.

  • Определение эонозифилии индуцированной мокроты после ингаляции промышленных астмогенов.


GINA предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.2006:

основные изменения в диагностике и классификации БА

  • Во всем документе подчеркивается важность понятия КОНТРОЛЯ над астмой (а не степени ее тяжести), а также то, что при адекватной терапии контроль ДОСТИЖИМ.

  • Предшествующая классификация астмы по степеням тяжести (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие) теперь рекомендуется для использования только в научных целях.

  • ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) – отражающая представление о том, что степень тяжести астмы зависит не только от выраженности ее проявлений, но и от ответа на терапию; подчеркивается, что с годами степень контроля над астмой МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ.

www.ginasthma.org


ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.

Диагноз профессиональной бронхиальной астмы формулируется на основании следующих критериев:

  • Этиология заболевания

  • Степень тяжести до лечения

  • Уровень контроля

  • Степень тяжести обострения и дыхательной недостаточности

    Например:

  • Профессиональная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к меху кролика, песца, чернобурки), легкое персистирующее течение, контролируемая, ремиссия, ДНО (заболевание профессиональное).

  • Профессиональная бронхиальная астма, неаллергическая форма (контакт с органическими растворителями), персистирующее течение средней тяжести, частично контролируемая, тяжелое обострение, ДН2 (заболевание профессиональное).


Классификация предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.БА. Степени тяжести

Тяжесть бронхиальной астмы определяется:

  • по степени тяжести клинических проявлений до начала лечения

    +

  • объему терапии, обеспечивающей оптимальный эффект.


Классификация предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.тяжести БАВыраженность симптомовдоначала лечения


Классификация тяжести БА предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб.С учетом объема (ступени) терапии и ответа на лечение


Контроль бронхиальной астмы – это:

Rees J. Asthma control in adults // BMJ - 2006 -332 – p. 767-771.


  • БА – хроническое воспалительное заболевание с вариабельным течением;

  • Выраженность симптомов зависит от активности воспаления дыхательных путей и меняется с течением времени, что требует постоянного мониторинга заболеван6ия;

  • Изменение частоты симптомов и потребности в препаратах происходит примерно за 5 дней до полного развития обострения БА;

  • Именно постоянно присутствующее воспаление, ассоциированное с обратной обструкцией бронхов и бронхиальной гиперреактивностью является ключевым патогенетическим механизмом БА;

  • Длительное тяжелое, неконтролируемое течение БА приводит к ремоделированию бронхов и уменьшению обратимости бронхиальной обструкции.


Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы

  • Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов1

  • Недостаточный контроль заболевания1

  • Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии1

  • Недостаток клинических данныхдлядоказательствапользыот удвоения дозы ИГКС при обострениях2

  • Сложность существующих методов терапии1

  • Недостаточность обучения пациентов и степени понимания ими своего заболевания1

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259;2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.


Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы

  • Стремление пациентов к самоведению

  • Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов1

  • Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии1

  • Сложность существующих методов терапии1

  • Противоречие между информированностью врачей об эффективных препаратах и их рекомендациями

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259;2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.


Gina 2006
GINA 2006 лечении бронхиальной астмы

Новая рекомендация GINA 2006 предлагает подход к пациентам с точки зрения уровня контроля над заболеванием, делается акцент на ступенчатой терапевтической стратегии, целью лечения является достижение и поддержание клинического контроля.


Gina 2007
GINA лечении бронхиальной астмы2007:

Контроль над бронхиальной астмой – это контроль над её проявлениями:

  • Клиническими

  • Лабораторными маркерами воспаления

  • Патофизиологическими признаками болезни


Gina 200 9
GINA лечении бронхиальной астмы2009:

Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА.

Лечение БА:

  • начинается с оценки контроля над астмой;

  • направлено на достижение контроля;

  • объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля.


GINA 200 лечении бронхиальной астмы9: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”.

Контроль над астмой определяется как:

  • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов

  • Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки

  • Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы

  • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»

  • Нормальные или почти нормальные показатели функции легких

  • Отсутствие обострений


Gina 200 91
GINA лечении бронхиальной астмы2009: ступени терапии

Адаптировано из GINA 2009: www.ginasthma.org


Уровни контроля астмы лечении бронхиальной астмы


Достижение контроля астмы лечении бронхиальной астмы

  • От 5% контролируемой астмы до 40-50% за менее чем 10 лет

  • По-прежнему у половины пациентов отсутствует контроль над БА

    улучшение с момента AIRE

  • Многие пациенты с неконтролируемой астмой переоценивают свой уровень контроля

    нет улучшения с момента AIRE


A лечении бронхиальной астмыСT: достоверность оценки контроля астмы с помощью АСТ подтверждена данными исследований

  • Результат AСT соответствует оценке контроляБА, данной специалистом

  • Результат AСT коррелирует с показателями функции легких

  • Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии

Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004


  • Динамика симптомов функциональных показателей, параметров воспаления и ремоделирования бронхов на фоне патогенетической фармтерапии не совпадают по времени;

  • Вначале снижается число дневных и ночных симптомов, затем возрастает ОФВ1, ПСВ, уменьшается потребность в ß2-агонистах короткого действия, БГР уменьшается в течение 2-3 летней фармтерапии ИГКС;

  • Толщина субэпителиальной базальной мембраны достоверно уменьшается у больных БА только через 12 месяцев лечения ИГКС (флютиказон).


Для достижения максимального терапевтического эффекта в отношении бронхиальной гиперреактивности и ремоделирования дыхательных путей обусловленных хроническим воспалением, необходима длительная комбинированная терапия с использованием ИГКС и ДД ß2-агонистов.


Лекарственные терапевтического эффекта в отношении бронхиальной средства при БА

Препараты для симптоматической терапии: устранение симптомов

Препаратыдля базисной терапии: контроль заболевания (предупреждение симптомов)

GINA, 2005


Препараты для облегчения симптомов БА

  • Короткодействующие2-агонисты(КДБА)

  • Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в

  • Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

  • Метилксантины (короткого действия)

  • Комбинированныекороткодействующие бронходилататоры(2-агонисты + антихолинергическиепрепараты)


Поддерживающая т симптомов БАерапия БА: ИГКС

БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях

Самые эффективные ингаляционные препараты, угнетающие воспаление в дыхательных путях.

Роль в терапии БА:

  • эффективно уменьшают выраженность симптомов БА1,

  • улучшают качество жизни и функцию легких1,

  • уменьшают бронхиальную гиперреактивность2,

  • угнетают воспаление в дыхательных путях3,

  • снижают частоту и тяжесть обострений4

  • уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме5

1. Juniper E.F. et al. Am Rev Respir Dis 1990;142(4):832-6; 2. Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63; 3. Jeffery P.K. et al. Am Rev Respir Dis 1992;145(4 Pt 1):890-9; 4. Pauwels R.A. et al. N Engl J Med 1997;337(20):1405-11; 5. Suissa S. et al. N Engl J Med 2000;343(5):332-6.


Поддерживающая т симптомов БАерапия БА: ИГКС

Дозирование

  • Основной эффект ИКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз (эквивалентных 400 мкг/сут по Буд)

  • Ввиду выраженной вариабельности индивидуального ответа на ИКС и часто неудовлетворительного соблюдения режимов терапии, многие больные НУЖДАЮТСЯ в назначении БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИКС

  • Например, курение уменьшает выраженность ответа на ИКС, поэтому курящие больные БА могут нуждаться в более высоких дозах ИКС

  • Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов

  • Для того, чтобы достичь контроля над болезнью, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИКС


Лекарственное симптомов БАлечение бронхиальной астмы

GINA 2006: 2-агонисты длительного действия

  • 2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) НЕ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ АСТМЫ, так как они не оказывают существенного влияния на воспаление в дыхательных путях

  • Эти препараты наиболее эффективны в комбинации с ИГКС

  • Комбинации ИГКС и 2-агонистов длительного действия являются ТЕРАПИЕЙ ВЫБОРА у больных, у которых монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА

  • Фиксированные комбинации (ИГКС и 2-агонисты длительного действия в одном ингаляторе) более удобны в применении, чем 2 разных ингалятора, способствуют лучшему выполнению больными врачебных рекомендаций, а также гарантируют применение 2-агониста длительного действия ТОЛЬКО ВМЕСТЕ С ИГКС.

www.ginasthma.org


Gina 20061
GINA симптомов БА2006:

Продолжительность и коррекция терапии

  • Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.

  • При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес.

  • Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев.

  • Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.orgна 12.12.2006


В 1999 году симптомов БАBateman Е., член руководящего комитета программы GainingOptimalAsthmaControl (GOAL), впервые предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы (Global asthma control: well controlled asthma):

  • минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов <1);

  • полное отсутствие ночных симптомов (средняя оценка по шкале ночных симптомов <0,05);

  • потребность в β2-агонистах короткого действия не более одной ингаляции в сутки;

  • отсутствие обострений;

  • суточная лабильность бронхов <20%;

  • среднесуточные значения ПСВ >80%;

  • отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.


Стратегии терапии симптомов БА

  • Концепция, направленная на достижение контроля с помощью регулярной поддерживающей терапии

  • Концепция, ориентированная на использование одного ингалятора для поддерживающей терапии и облегчения симптомов


Пациенты с бронхиальной астмой, независимоот степени тяжести заболевания, чрезмерно полагаются на КДБА по сравнению с ИГКС

Использование КДБА и ИГКС в зависимости от степени тяжести симптомов

Противовоспалительный препарат (ИГКС)

Пациенты, применяющие препарат (%)

Препарат для быстрого купирования симптомов (КДБА)

90

81%

80

76%

75%

70

63%

60

50

44%

40

30%

26%

26%

30

23%

18%

20

10

0

Тяжелая

персистирующая

Легкая

интермиттирующая

Персистирующая

средней тяжести

Легкая

персистирующая

AIRE:

все пациенты

Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807.

Исследование AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe («СтепеньпониманияастмыидействительностьвЕвропе»)


Smart

Традиционный подход независимо

SMART-терапия Симбикортом

Купирование симптомов и своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии

Оптимальная

суточная доза

поддерживающей

терапии

Купирование

симптомов

Оптимальная

суточнаядоза

поддерживающей

терапии

SMART-терапия Симбикортом – новый подход к терапии бронхиальной астмы


Smart1
План действий при независимоSMARTтерапии Симбикортом

  • Для поддерживающей

  • терапии

  • Принимайте одну дозу

  • каждое утро

  • Принимайте одну дозу

  • каждый вечер

  • Если требуется:

  • Примите дополнительную дозу

  • для купирования симптомов

  • (повторите, если нужно)

Принимайте

Симбикорткаждый день


Smart2
SMART независимо-терапия Симбикортом

  • Пациенты регулярно принимают поддерживающую дозу Симбикорта, плюс дополнительные ингаляции Симбикорта по потребности для быстрого купирования симптомов и улучшения контроля астмы

  • Пациентам не требуется отдельный ингалятор с КДБА

  • SMART-терапия Симбикортом– это подход к лечению бронхиальной астмы с использованием только одного ингалятора, при котором лечение воспаления, лежащего в основе симптомов, осуществляется при каждой ингаляции, в том числе и по потребности


Smart gina 2006
SMART-терапия независимоСимбикортом в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2006 г.

  • “Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов.”

  • “Оба компонента будесонид-формотерол, применяемые по потребности, вносят свой вклад в формирование повышенной защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов.”

  • “Положительный эффект, выражающийся в предотвращении обострений, по-видимому, является результатом раннего вмешательства на очень ранней стадии угрожающего обострения…”

www.ginasthma.com (last accessed March 2007).


Smart3
Другие утверждения о SMART-терапии независимоСимбикортом

  • “В ситуации, когда в качестве препарата для купирования симптомов используется будесонид/формотерол, такая терапия способна предотвратить развитие обострения, подавляя усилившееся воспаление, и, таким образом, привести к значимому снижению числа легких и тяжелых обострений.”

  • “Можно не сомневаться, что терапия единым ингалятором* революционизирует противоастматическую терапию, обеспечивая более эффективный контроль и при этом позволяя достичь контроля астмы при более низких дозах ингаляционных кортикостероидов.”

Barnes PJ, ERJ 2007;29:587-595

* Терапия единым ингалятором=поддерживающая терапия и купирование симптомов.


Smart4
Подходит ли независимоSMARTдля всех больных БА?

  • Нет данных об эффективности SMART-терапии у больных БА, принимающих ГКС внутрь;

  • Не следует применять SMART-терапию у больных БА в сочетании с ХОБЛ;

  • Не рекомендуется использование SMART-терапии у детей, пожилых, при легком течении БА;

  • Нельзя использовать SMART у пациентов БА, неадекватно оценивающих тяжесть состояния.


0 независимо

8

16

24

Стратегия использования одного ингалятора для поддерживающей терапии и облегчения симптомов:

Исследование OMPASS:Серетид стабильное дозирование vsБУД/ФОРМстабильное дозирование vsБУД/ФОРМв режиме терапии по принципу «одного» ингалятора

Серетид 50/250 дважды в день +

тербуталин по потребности

2 недели вводного

периода

БУД/ФОРМ 6/200 по 2 ингаляции дважды в день +

тербуталин по потребности

R

ИКС 500 - 3200 мкг/сут +/- ДДБА

БУД/ФОРМ 6/200 по 1 ингаляции дважды в день +

Симбикорт 6/200 по потребности

Недели

P Kuna, J Peters, R Buhl.Eur Respir J 2006; 28 (suppl 50): P1228


Несмотря на терапию ИГКС или ИГКС/ДДБА, 74% пациентов ежедневно используют препараты для купирования симптомов

Использование КДБА (ингаляций/день за последнюю неделю)

Число ингаляций/день

Нет

1-2

3-4

5-8

9+

0

10

20

30

40

Пациенты (%)

Partridge MR, et al. BMC Pulm Med 2006;6:13

Основано на данных всех респондентов (n=3,415)


Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикортом

  • Пациенты регулярно принимают поддерживающую дозу препарата Симбикорт, плюс дополнительные ингаляции по потребности для быстрого купирования симптомов и улучшения контроля астмы

  • Пациентамне требуетсяотдельный ингалятор с КДБА

  • Симбикорт в качестве поддерживающей и симптоматической терапии – это подход к лечению бронхиальной астмы с использованием только одного ингалятора, при котором лечение воспаления, лежащего в основе заболевания, осуществляется при каждой ингаляции, в том числе и по потребности


Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором

СИМБИКОРТ в качестве поддерживающей и симптоматической терапии обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятора

  • Ежедневная поддерживающая доза и

  • Применение для купирование симптомов по потребности

Будесонид

(противовоспалительное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов)

Формотерол

(быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация)

Отдельный ингалятор

для купирования симптомов

не требуется


Ahead

R купирование симптомов одним ингалятором

AHEAD: Дизайн исследования

6-месячное, двойное слепое, двойное маскированное

Вводный период

2 ингаляцииСимбикорт 160/4.5 мкг 2 р/д

+ по потребности (n=1154)

ИКС≥ 500мкг+ КДБА*

1 ингаляцияСальметерол/Флутиказон 50/500 мкг 2р/д

+БриканилТурбухалер 0.4 мгпо потребности (n=1155)

Включено: 3346

Рандомизировано: 2309

Визит: 1 2 3 4 5

Неделя: –2 0 4 13 26

Рандомизация

*В том случае, если постоянно получали перед включением в исследование

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


Симбикорт купирование симптомов одним ингаляторомв качестве поддерживающей и симптоматической терапииснижает частоту обострений в сравнении с максимальной дозой флутиказона/сальметерола + КДБА

Обострения/пациенты

0.3

Флутиказон/сальметерол 500/50 мкг 2 р/д + КДБА

0.2

Симбикорт 2 x 160/4.5 мкг 2 р/д + по потребности

P < 0.05

0.1

Симбикортподдерж. и симптом.снижает частоту обострений на:

  • 21% в сравнении с флутиказоном/сальметеролом 500/50 мкг 2 р/д + КДБА

0.0

0

30

60

90

120

150

180

Дни с момента рандомизации

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


Симбикорт купирование симптомов одним ингаляторомв качестве поддерживающей и симптоматической терапии: Клиническая программа(6двойных слепых исследований с участием >14,000 пациентов)

STEAM16 месяцевСимбикортподдерж. + симптом vs 2 x будесонид + КДБА; n = 69

Подтверждение концепции: Симбикорт для поддерживающей и симптоматической терапии

STEP212 месяцевСимбикортподдерж. + симптом.vs 2 x будесонид + КДБА; n = 1890

Значение компонента для симптоматической терапии

STAY312 месяцевСимбикортподдерж. + симптом.

vs 4 x ИКС илиСимбикорт+ КДБА; n = 2760

SMILE 412 месяцевСимбикорт + (Симбикорт,

Формотерол илиКДБА); n = 3394

Клинические исследования

Превосходствонадвысокими дозамиИКС/ДДБА

COMPASS5

6 месяцевСимбикортподдерж. + симптом.

vsСимбикортилиСеретид + КДБА; n = 3335

AHEAD66 месяцевСимбикортподдерж. + симптом.vs

Серетид + КДБА; n = 2309

2001

2007

Программа клинических исследований

1Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF et al Lancet, 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007


Будесонид купирование симптомов одним ингалятором и формотерол по потребности способствуют предотвращению обострений на фоне поддерживающей терапии ИКС/ДДБА

Пациенты

с обострениями (%)

Поддерживающая терапияСимбикорт 160/4.5 мкг2 р/д+ по потребности:

КДБА

Формотерол

25

Симбикорт

P < 0.01

20

P < 0.0001

P < 0.005

15

10

Снижение риска обострений:

  • 24% на фоне формотерола в сравнении с КДБА

  • 27% на фоне Симбикорта в сравнении с формотеролом

  • 45% на фоне Симбикорта в сравнении с КДБА

5

0

360

0

180

300

240

60

120

Дни с момента рандомизации

Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.


Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикорт снижает кортикостероидную нагрузку по сравнению с терапией комбинированными препаратами в фиксированных дозах + КДБА

Данные наблюдений из исследования COMPASS

ФП = флутиказон пропионат; БУД = будесонид; *БДП-эквивалент (эквивалентные дозыбеклометазона дипропионата) – адаптировано по GINA 2006.

1Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;In Press;.


Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикортпо сравнению с терапией ИГКС или ИГКС/ДДБА + КДБА:

  • Лечит воспаление, лежащее в основе симптомов,

    при каждой ингаляции

  • Снижает число обострений1–6

  • Улучшает ежедневный контроль астмы1–5

  • Снижает общую стероидную нагрузку1–6

  • Проста в применении и использует только один ингалятор как для поддерживающей терапии,

    так и для купирования симптомов

1O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 3Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 5Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;In Press.


Спасибо за внимание симптоматическая терапия препаратом


ad