UYKU BOZUKLUKLARI

1. UYKU BOZUKLUKLARI Dr. Seda PEKER 26.06.2009

2. SUNUMPLANI • Normal uyku • Uyku bozuklukları sınıflaması • İnsomnia • Hipersomnia • Parasomnia • Sirkadiyan ritim uyku bozuklukları • Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları

3. UYKU • Davranışsal açıdan uyku, çevre uyaranlarını algılamada azalma ile karakterize ve görece hızla ortadan kaldırılabilen bir durumdur. • Uyku mental aktivitenin özel bir formudur, aktif ve ritmik bir nöronal süreç olarak kabul edilir.

4. UYKU • Erişkinlerde uyku süresi ortalama 7.5 saat olup, bu süre bireylerarası farklılık gösterir. • (Genetik, yaş, tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar uyku biçiminin belirleyicileri arasındadır.) • İnsan ömrünün yaklaşık 1/3‘ü uykuda geçmektedir. • Ancak uykunun kesin fonksiyonu ile ilgili bilgi az. • Uykunun azalması duygudurumdeğişiklikleri, bilişsel bozukluk, anormal hormon ritmi gibi çok çeşitli sonuçlara sebep olur. • Bir çok çalışma uykuda azalmanın öğrenme ve hafıza süreçlerinde bozulmaya neden olduğunu göstermektedir. (Cauter 2001, Roth 2006)

5. UYKU-UYANIKLIK • Uykunun başlatılması ve sürdürülmesinde kortikal ve subkortikal birçok beyin bölgesi rol almaktadır. İnsanlarda uyku-uyanıklık döngüsü, sirkadiyen süreç ve homeostatik sürecinetkisiyle ortaya çıkmaktadır. (Borbley 1982) • Gün boyunca sirkadiyan ritim etkisi giderek azalırken homeostatik ritim etkisi artar.

6. SİRKADİYEN RİTİM • Sirkadiyen ritimler endojen hormon sekresyonları, temel vücut ısısı ve uyku-uyanıklık döngüsü gibi birçok fizyolojik işlevi kontrol eden 24 saatlik biyolojik ritimlerdir. • SCN retinohipotalamik yol ile retinadaki fotosensitiv hücrelerden aydınlıktaki değişimlerin uyarısını alır.Ancak tek uyaran ışık değildir. • Epifiz, retina ve SCN ışığın görme dışı etkilerinin algılanmasında ve değerlendirilmesinde temel yapılardır.

7. SİRKADİYEN RİTİM-MELATONİN • Salınım akşamın geç saatlerinde artar ve bu salınım zamanı sirkadiyen ritmin belirtecidir. (Lewwy ve ark 1988 ) • Uykunun başlangıcı ve vücut sıcaklığının azalması ile korelasyon gösterir. • Uyku-uyanıklık üzerindeki etkisi SCN de yer alan MT-1, MT-2 reseptörlerindeki etkisi ile gerçekleştirilir.

9. HOMEOSTATİK RİTİM • Kişinin uyanmasından sonra uyanık olarak geçen zaman arttıkça endojen olarak vücudun uykuya ihtiyacını belirleyen ritimdir. Genelde sabah uyandıktan 16 saat sonra maksimumdur, uyku boyunca azalır. (Wilson ve Nut 2008) • Uyanık kalınan süre arttıkça endojensomnojen olarak bilinen adenozin , çeşitli sitokinlerin ve hormonların, özellikle bazal önbeyinde eşik değerinin üstünde birikerek homeostatik uyku gereksinimini artırdığı bildirilmiştir. (Porkka-Heiskanen ve ark. 2000).

10. UYKU-UYANIKLIK • Ön hipotalamustan sirkadiyen girdiler ve endojen kimyasal uyarılar aracılığıyla gelen homeostatik bilgi doğrultusunda hipotalamusta ventrolateral preoptik çekirdek (VLPO) uykuyu başlatır. Uyanıklığı lateral hipotalamustan gelen oreksinerjik, beyin sapından gelen kolinerjik, noradrenerjik, serotonerjik, posterior hipotalamustan gelen histaminerjik uyarılar sağlamakta, bunların azalması ise uykuyu başlatmaktadır. • Beyin sapındaki mezopontin çekirdekler ise uyku sırasındaki NREM-REM döngüsünü kontrol etmektedir . (Pace-Schott ve Hobson 2002)

11. ‘’UYKU-UYANIKLIK DÜĞMESİ’’

12. OREKSİN • Lateral hipotalamus oreksin-hipokretin diye bilinen peptid nörotransmiter yoluyla uyanıklığı stabilize etmek için çalışır. (fuller, gooley ve ark. 2006) • Vücudun iç ve dış çevrelerinin algılanması ile ilişkili . • Eksikliğinde narkolepsi gelişimi; kaliteli bir uyku uyanıklık döngüsü sürdürmedeki önemli(Peyron 2000) • Korteks, hipokampus, amigdala, nukleus accumbens, hipotalamus, talamus, VTA ve LC’a projeksiyonlar gönderir ve bu nöronlar motivasyon, enerji dengesi, uyku uyanıklık döngüsü için hedef nöronlardır (Sakurai, 2007, Boutrel 2008, Adamantidis 2009)

13. ADENOSİN • Adenosinin homeostatik denge ile bağlantılı olabileceği ve günboyu artıp gece azaldığı düşünüyor. • Kafein bir adenosin antogonisti olarak biliniyor, bu kafeinin endogen adenosin dengesini bozup uyanıklık yapmasının bir parçasını açıklayabilir. (Stahl 2008) • Bir gün için kafeinden uzak duranların uyku kalitesinin arttığı gözlenmiş, dolayısıyla uyku hijyeni için kafeinden uzak durmak öneriliyor. (Sin CV 2009)

14. UYKU EVRELERİ • Uyku REM ve NREM olmak üzere fizyolojik kriterlere göre ayrılmış 2 temel evreden oluşur. NREM’in 4 evresi vardır. • NREM evre 3 ve 4 yavaş dalga uykusu olarak adlandırılır. Genç erişkin insanda uyku dönemlerinin dağılımı

16. UYKU EVRELERİ-2

19. UYKUDA BİLİŞSEL SÜREÇLER • Uykusuz geceden sonra gerginlik, yoğunlaşma güçlüğü ,verimsizlik olması • Öğrenme sonrası REM uyku artışının olması • Hayvan deneylerinde REM yoksunluğunun öğrenmeyi engellediği gösterilmesi • Bebeklerde uykunun büyük kısmını REM oluşturması Öğrenme ve REM ilişkilidir.

20. UYKUDA BİLİŞSEL SÜREÇLER • Uyanıklık sırasında elde edilen bilgilerin korteksten hipokampusa yönlendirildiği, NREM sırasında ise bu dengesiz bellek parçalarının uzun süreli depolanmak üzere özgül NREM EEG frekansları aracılığıyla tekrar kortekse yönlendirildiği • REM sırasında ise korteksten hipokampusa bilgi akışı olduğu, teta dalgalarının hipokampal bellek oluşumu için gerekli uzun süreli güçlendirmeyi artırdığı, uyku sırasında olan bu hipokampo-kortikal diyalogunda hipokampus kaynaklı bellek parçalarının kortekste kodlanmasını ve kalıcılaşmasını sağladığı iddia edilmektedir.

21. TANIMLAR • Uyku periyod süresi: deneğin uykuya daldığı zaman ile sabah yataktan çıkmadan önceki son uyanışına kadar geçen süredir. • Uyku etkinliği :yatakla geçirilen zamana kıyasla uykuda geçirilen zaman • Uyku latansı: uykunun gelip yatağa girmekle başlayan kayıtta uykunun başlamasına kadar geçen süre • Toplam uyku süresi: uyku periyod süresinden gece ortaya çıkan uyanıklıklar çıktıktan sonra kalan süredir.

22. YAŞ VE UYKU • Yenidoğanlar: • 16 saat kadar süren polifazik uyku paterni vardır. • REM-NREM siklusları yaklaşık 50 dak • Uykuyu daha fazla REM döneminde geçirmektedirler. • Uterustaki ve prematüre bebeklerdeki beyin aktivitesi tamamen REM benzeri durumdadır. Bu bulgular bebek uykusunun memelilerde gelişimsel rolü olduğu düşüncesini akla getirmiştir (Marks 1995)

23. YAŞ VE UYKU • REM uykusunun oranı yaşamın ilk yılında hızla azalır ve 10 yaşında erişkin seviyesine ulaşır. • Yavaş dalga uykusu en yüksek oranda küçük çocuklarda görülür. Bu nedenle özellikle uykunun başlangıcında uyandırılmaları güç olur ve yatak ıslatma, uykuda yürüme ve gece terörü gibi parasomnia tablolarının sıklığı fazladır.

24. YAŞ VE UYKU • Yaşlılarda; • Uyku latansı daha geç (30 dakika veya daha fazla) • Total uyku süresi kısa (5-6 saat) (Yeni çalışmalar) • Yavaş dalga uykusu azalır. (her 10 yılda %2) • Uyanıklık periyodlarının sayısı artmıştır • Uyku etkinliği azalmıştır. • REM uykusu miktarı sağlıklı yaşlılarda değişmemekle birlikte Alzheimer hastalığı ve dejeneratif SSS hastalıklarında REM uykusu kaybolmakta, diurnal ritim bozulmaktadır.

26. UYKU BOZUKLUKLARI –EPİDEMİYOLOJİ • Uyku bozuklukları genel popülasyonda çok yaygındır. Popülasyonun %30 unda her ay en az birkaç gece uyku bozukluğu olduğu bildirilmiştir. (Thorpy 2004) poliklinik oranı • Uyku bozuklukları medikal ve psikiyatrik bozukluklara neden olabildiği gibi önceden varolan bu hastalıkları da kötüleştirebilir ve yüksek depresyon-anksiyete ve gündelik fonksiyon azalması oranları ile ilişkilidir. (Breslau 1996) • Düşük mesleki aktivite, motorlu araç kazaları, kardiyovasküler ve endokrin hastalıklar ve yükselen ağrı algısına neden olabilmektedir. • (Thorpy 2004, Lockley 2007, Copinschi 2005)

27. DEĞERLENDİRME • Primer uyku problemi • Uykuya dalma zorluğu, sürdürme zorluğu, sık uyanma, kalitesiz uyku, erken uyanma • Sıklık , süre ve şiddet • Her zamanki uyku paterni • Uykusuzluğu tetikleyebilecek psikolojik ve fiziksel etmenler • Uyku bozukluklarının özgül semptomları • Nokturnal semptomlar (GÖRF, başağrısı nokturnal panik atak, RLS) • Uyku bozuklukları ile ilişkili gündüz sonuçlarının değerlendirilmesi

28. DEĞERLENDİRME • Eş zamanlı psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalıklar • Madde-ilaç kullanımı, alışkanlıklar • Uyku hijyeni ile ilgili kuralları ne ölçüde uygulayabildikleri öğrenilmelidir. Ayrıca, uykuya ilişkin beklentileri sorgulanmalı, hatalı beklenti ve inanışları düzeltilmelidir. • 2 haftalık uyku-uyanıklık günlüğü ile öykünün desteklenmesi öneriliyor. • Fizik muayene ihmal edilmemelidir –OUAS, Tiroid..

29. DEĞERLENDİRME • Özgül lab testlerinin değerlendirmede yeri sınırlıdır. Ancak özgül durumlarda metabolik parametreler, endokrinolojik testler, tam kan sayımı yapılmalıdır. • Polisomnografi ile gecelik uyku çalışmaları kronik insomnianın değerlendirmesinde rutin endike değildir. Klinik değerlendirmede nokturnal myoklonus, uykuda solunum bozukluğu düşünüldüğünde, tedavinin başarısız olduğu olgularda, uykuda şiddet davranışları olanlarda ve dirençli sirkadiyen ritim bozuklukları olan hastalarda endikasyonu vardır.

30. GÜNDÜZ UYKULULUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ • Gündüz uykululuğunun ölçülmesi, subjektif ölçeklerle ya da elektrofizyolojik çalışma ile ortaya konabilmektedir. • Stanford Uykululuk Ölçeği, Epworth Uykululuk Ölçeği gibi subjektif ölçekler. • Stanford Uykululuk Ölçeğinde içinde bulunduğu durumdaki uykululuk, • Epworth Uykululuk Ölçeğinde çeşitli durumlarda uykuya dalma olasılığı sorgulanmaktadır • Uykululuğun objektif ölçümü laboratuarda önemli bir zaman harcanmasını gerektirse de çok daha güvenilir. • Multiple Sleep Latency Test (MSLT) (Coklu Uyku Latansi Testi), uykuya dalma yoğunlugunu ölçerken, • Uyanıklığı Sürdürme Testi uyanık kalabilme gücünü ölçmektedir

31. SINIFLAMA- DSM IV • Primer Uyku Bozuklukları • Dissomnialar • Parasomnialar • Başka bir Mental Bozuklukla ilişkili Uyku Bozuklukları • Diğer Uyku Bozuklukları • …’e Bağlı Uyku Bozukluğu

32. ICSD-2 ULUSLARASI UYKU BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI • 1-İnsomnialar • 2-Uykuyla ilişkili solunum bozuklukları • 3- Santral orijinli hipersomnialar • 4- Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları • 5-Parasomnialar • 6-Uykuyla ilişkili hareket bozuklukları • 7-İzole semptomlar, görünüşe göre normal varyantlar ve çözüme ulaşmamış noktalar • 8-Diğer uyku bozuklukları

33. INSOMNİA

34. INSOMNIA –DSM IV • İnsomnia semptomu ‘’Öznel bir uykuya dalma güçlüğü ya da kötü uyku kalitesi yakınması’’ olarak tanımlanır. • DSM-IV-TR primer insomniayı ; en az 1 ay süre ve sadece başka bir uyku bozukluğunun, mental bozukluğun ya da tıbbi bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkmayan ya da madde- ilaç kullanımından kaynaklanmayan semptomlar olarak tanımlamıştır. • Eşlik eden mental boz, tıbbi boz varsa ya da madde ilaç kullanımının direk etkisine bağlı olduğu düşünülürse sekonder insomnia olarak tanımlanır.

35. INSOMNIA –SEMPTOM-HASTALIK • Hastalar uykuyu başlatmakta zorluk (erken insomnia) geceleri sık sık uyanmayla ilgili uykuyu sürdürmekte zorluk (orta insomnia), çok erken uyanma (geç insomnia) ile ilişkili kronik olarak yenileyici-dinlendirici olmayan uykudan yakınabilirler. (2008, Boeve BF, 2004 , Silber2007) • İnsomnia uyku için yeterli fırsat ve koşullara rağmen ortaya çıkıyorsa ve günlük aktiviteleri bozuyorsa hastalık olarak kabul edilir. (Benca 2006) (AASM 2005)

36. INSOMNIA –SEMPTOM-HASTALIK • Gündüz yaşanan zorluklar; • Dikkat, konsantrasyon ve bellek bozukluğu, • Sosyal ve mesleki işlev bozukluğu yada okul performans azalması • İşte ya da araba kullanırken hatalar yapmaya ve kazalara meyil • Gerilim tipi başağrısı, GI semptomlar • Motivasyon, enerji kaybı ya da irritabilite • Yorgunluk, kırıklık, uyku ile ilgili kaygılar ve üzüntüler

37. INSOMNIA –EPİDEMİYOLOJİ • Insomnia toplumda en yaygın uyku bozukluğudur. Dünya çapında özellikle gelişmiş ülkelerde oldukça sık bildirilmektedir. Prevelans çalışmalarında semptom için; ortalama %35-40, hastalık için; yaklaşık %5-15 gibi oranlar saptanmıştır. (Bixler EO,1979, Mellinger GD 1985, Angst J, 1989) • USA da günlük aktivitelerde bozulmaya yol açan kronik insomnia %9-15 arasında saptanmış. Avrupa ‘da benzer şekilde %16.4 saptanmış ancak buna komorbid uyku bozuklukları ve psikiyatrik hastalıklar eklenince %64.5 olmaktadır. (Ohayon 2001-2002)

38. INSOMNIA-RİSK FAKTÖRLERİ • Komorbid depresif semptomlar • Yaş • K/E oranı yaklaşık 1.4/1 • Komorbid tıbbi hastalıklar • Komorbid psikiyatrik hastalıklar • Düşük gelir düzeyi • Boşanmış olma • Siyah ırk

39. INSOMNIA-PATOFİZYOLOJİ • Çalışmalardan gelen ortak nokta ‘’aşırı uyarılmışlık’’ • Fizyolojik göstergeleri ; akşam saatlerinde artmış kortizol/ACTH, artmış kalp hızı, artmış metabolik hız • EEG belirteçleri: 16-50 Hz. arasında frekanslarda artmış aktivite • PET göstergeleri:Hem uyku hem de uyanıklık sırasında artmış beyin metabolizması ve NREM sırasında affektif ve uyarılma merkezlerinde bölgesel aktivasyon • Bu bulguların çalışmalarda gösterilmesi bu hipotezi desteklemektedir. (Perlis 2005, Nofzinger 2004)

41. INSOMNIA (ICSD-2 ‘YE GÖRE) 1-Uyumsal insomnia (akut insomnia) 2-Psikofizyolojik insomnia 3-Paradoksal insomnia 4-İdiyopatik insomnia 5-Psikiyatrik bozkuluklara bağlı insomnia 6-Yetersiz uyku hijyeni 7-Çocukluk dönemi davranışsal insomnia 8-İlaç ya da maddeye bağlı insomnia 9- Tıbbi duruma bağlı insomnia 10-Belirlenmemiş insomnia 11- Fizyolojik insomnia 12- ilaç ya da maddeye bağlı olmayan insomnia

42. UYUMSAL İNSOMNİA (AKUT INSOMNIA ) • Tanımlanabilir bir stresörle ilişkili • Birkaç gün ile birkaç hafta arasında, üç ayı geçmez • 1 Yıllık sıklık %15-20 • Uyku latansında uzama, uyku etkinliğinde azalma,tüm uyku süresinde azalma, gece uyanıklık süre ve sayısında azalma • Stresör ortadan kalkınca ya da uyum sağlanınca uyku yakınmaları azalır • Farmakolojik tedaviye gerek yok, uyku hijyenine yönelik bilgilendirme, belirtiler şiddetli ise kısa süreli BDZ

43. PSİKOFİZYOLOJİK INSOMNIA • Stresli bir yaşam olayının hemen ardından başlayan ve daha sonra giderek şiddetlenip kişinin yaşamında merkezi bir önem kazanan uykusuzluk yakınmalarıdır. –kronik • Genel popülasyonda %1-2, uyku merkezlerinde %12 - 15 • Uyku latansında uzama tipik özellik, ancak dalgalanmalar olabilir. • Genellikle uzun yıllardır devam ediyordur. • Uyuyamama üzerine yoğun kaygı ve olumsuz koşullanma kalitesiz uykunun nedenlerinden biri haline gelir---ev dışında rahat uyuma

44. PSİKOFİZYOLOJİK INSOMNIA • Polisomnografi çalışmalarında; uyku latansında uzama, uyku etkinliğinde azalma, gece boyu sık uyanma ve uyku süresinde azalma görülür. • Objektif-subjektif uyku ölçümü tutarlıdır. Paradoksal insomniadan ayırmak için önemlidir

45. PARADOKSAL INSOMNIA • Tüm insomniası olan hastaların yaklaşık % 5i • İnsomnia yakınması olmasına rağmen uyku bozukluğunun nesnel kanıtları yoktur. PSG kayıtlarında uyku süresi ve kalitesi normal sınırlardadır. • Belirgin psikopatoloji ya da smülasyon özellikleri yok • Hipnotiklerin hastanın uyanık ve uyuyor olma üzerindeki algılamasını değiştiriyor olabileceği söyleniyor.

46. İDİOPATİK INSOMNIA • Sıklık %0.7-1 • Erken çocukluk döneminde başlar ve yaşam boyu insomnia belirtileri vardır. Alkol ve çoklu ilaç kullanımı sıktır. • Diğer insomnia tiplerine göre süregen ve dirençli insomnia tablosudur, insomnia yakınmalarının geçici iyilik halleri, dalgalanmaları gözlenmez. Psikofizyolojik insomniyaklara göre, yakınmalarını minimize ederler. • Stresörle ilişkili değil ancak şiddetini artırabilir. • Uyku-uyanıklık sisteminin nörolojik denetimindeki bozukluk????? (DEB, disleksi ek tanıları sık)

47. TIBBİ DURUMA BAĞLI INSOMNIA • KVS (KKY,Angina Pektoris) • Endokrin Bozukluklar (Hiper-Hipotiroidi, DM) • Kas İskelet Sistemi (Artritler, Fibromiyalji) • Solunum Sistemi Hastalıkları (Amfizem, Bronşit) • Nörolojik Bozukluklar (Epilepsi,Parkinson Hastalığı,Başağrıları) • GIS Bozukluklar(Özefajit, Ülser) • Jinekolojik Hastalıklar (Menopoz, Premenstrüel Send.)

48. İLAÇ ya da MADDEYE BAĞLI INSOMNIA • Psikostimülanlar: Amfetamin, metilfenidat, pemolin, efedrin, propanolamin, kafein, teofilin deriveleri. • Antidepresanlar • Alkol ve madde kullanım bozuklukları: • Antiparkinson ilaçlar: L-dopa, bromokriptin,lisurid, amantadin, pribedil. • Antiaritmik ve antihipertansifler: • Diğerleri: Baclofen, alfave betaagonist/antagonistleri, dekonjestanlar, antikonvülzanlar, iştah azaltıcı maddeler, oral kontraseptifler, kortikosteroidler, tiroid preparatları

49. TEDAVİ • Nonfarmakolojik: Uyku hiyeni –İlk adım Davranışsal terapiler • Farmakolojik: Benzodiyazepin Res. Agonistleri Melatonin res. Agonistleri Antidepresanlar Antihistaminikler

50. NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ • Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Biraz daha dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. • Her zaman aynı saatte kalkılmalıdır. Uyku ritminin kurulması için belirli saatler arasında ve kişinin sirkadiyen ritmine göre uyuyabilmesi en sağlıklı yoldur. • Gündüzleri uyunmamalıdır • Düzenli egzersiz yapmalıdır. • Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır. • Çok aç ya da tok olmamalıdır. • Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınmalıdır. • Uyumaya ilişkin aşırı bir çaba gösterilmemelidir.