“Enfermedades crónicaS y su relación con patologíaS inmun0prevenibleS: impacto de la vacunación”

1. X CONGRESOS GOBERNAR SALUD Salud publica prioridad de la próxima década en los municipios Colombianos “Enfermedades crónicaS y su relación con patologíaS inmun0prevenibleS: impacto de la vacunación” Jaime R. Torres R. Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela

2. enfermedades crónicas • Enfermedades de larga duración y generalmente lenta progresión. Enfermedades crónicas como cardiopatías, ACV, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, son la causa principal de mortalidad en el mundo, representando el 63% de todas las muertes • De las 36 millones de personas que murieron de enfermedad crónica en 2008, 9 millones eran menores de 60 y 90% de estas muertes prematuras ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos. OMS http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/

3. Enfermedades cronicas carga de enfermedad OMS (2005). Preventing chronic diseases: A vital investment. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf

4. INCREMENTO MUNDIAL DEL NUMERO DE ADULTOS MAYORES Proporción de adultos mayores, global De: World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations, 2005.

5. PROYECCIÓN DE POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES (LATINO AMERICA Y EL CARIBE) 2008-2040 Age (years) De: World Population Prospects. The 2004 Revision. NY: United Nations, 2005.

6. IMMUNOSENESCENCIA CAMBIOS EN LA FUNCION DE LOS MONOCITOS CON EL ENVEJECIMIENTO • Disminución en expresión de CD14 (inmunidadinnata) • Menorcitotoxicidad • Disminución en producción de superoxido

7. IMMUNOSENESCENCIA • CAMBIOS RELEVANTES EN CELULAS T ASOCIADOS CON ENVEJECIMIENTO ● Reducción en número de células T ● Aumento en células T de memoria (CD45RO) ● Disminución de células T naïves (CD40RA) ● Disminución en respuestasproliferativas a mitógenos y antígenos ● Disminución en DTH (delayed-type hypersensitivity)

8. IMMUNOSENESCENCIA • Una vida prolongada y una carga antigénica crónica pueden representar la principal fuerza generadora de inmunosenescencia, al reducir el número de células T naïve, resultando en su sustitución por clones expandidos de células T efectoras antigeno-específicas y de memoria, que muestran un fenotipo y diferenciacióntardios • El factor más importante desarrollo de inmunosenescenciaen los mamíferos es la involución tímica • El timo y el sistema inmunológico humano generalmente se cree que han evolucionado hasta 40-50 años, mientras que el promedio de vida es ahora dos veces mayor (~80 años)

9. IMMUNOSENESCENCIA • La disminución relacionada con la edad en la función inmune hace que las personas de edad sean más susceptible a infecciones oportunistas, enfermedades crónicas, incidencia de cáncer y menos capaces de generar una respuesta de protección inmune a la vacunación • Las células T de memoria generadas durante la edad temprana, generalmente funcionan bien en la vejez • Mientras que la memoria inmune generada más tarde por las personas mayores, funciona mal

10. IMMUNOSENESCENCIA • Declinación en la respuestainmune a retosantigénicos en relación con las • Vacunas • Infecciones • Afecta la respuestavacunal en forma diversa

11. MORTALIDAD POR EPV EN ADULTOS • 99% de las muertes anuales por EPV se observan en adultos • 90% de las muertes ocurren en ancianos • Enf. neumocóccica e Influenza principales causas de muerte por EPV Muertes anuales por EPV – USA 2010 Fuente: CDC, IOM La mortalidad por EPV en adultos es 200 veces mayor que en niños

12. E.N. CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTE PREVENIBLE EN INFANTES Y ADULTOS MAYORES, GLOBALMENTE Estimated number of deaths (WHO 2002) a Preventable diseases aPolio, diphtheria, yellow fever World Health Organization. Global immunization data; January 2008. http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.

13. SINDROMES PRINCIPALES DE E.N.I. Casosanuales Estimados Meningitis: 3.000 Bacteremia: 50.000 Neumonía: 500.000 S. pneumoniaees la principal causa de NAC. Representa el agenteetiológico em 30-50% de los casos de NAC en pacientes en EEUU.1,2(WHO. September. 2009/pg 1/para 4/lines 1-2; CDC Pink Book. 2009/pg 218/col 2/para 5/lines 1-5) CDC. MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.

14. Incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva en países desarrollados 90 80 70 Todas las edades >65 años 60 50 ENI casos por 100.000 40 30 20 10 0 Canadá, 95 Israel, 94-96 Noruega, 96 EU, SC 86-87 Suecia, 81-95 US, OH 91-93 Francia, 94-98 España , 88-99 Dinamarca, 99 Australia, 95-98 Finlandia, 83-92 N. Zelanda, 98-00 CARGA DE ENFERMEDAD POR ENI • Tasas estimadas de incidencia: • 15 - 20 casos/100.000 para todas las edades • 50 casos/100.000 en ≥65 años Adaptado de: Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 y 'PINK BOOK' 10th edition February 2007

15. ENI – CARGA DE ENFERMEDAD • En adultos, la edadavanzadapredispone a la ENI  Immunosenescencia y comorbilidades • En países con vacunación universal en niños, la mayor parte de la cargade enfermedadpor ENI esahoraen los adultosmayores: • Causa más importante de NACenadultos : ~30-50% de casoshospitalizados • Causamásimportante de meningitis bacteriana en adultos • Tasa de letalidad de bacteremianeumocóccica en adultos y ancianos en EEUU: • 15-20% en adultos • 30-40% en adultosmayores Lynch JPIII, SeminRespirCrit Care, 2009; ACIP, MMWR,1997; Weisfelt M, The Lancet, 2006 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html

16. Epidemiología: IRA y Neumonía • Infección Respiratoria: • 1000/ 100 mil habitantes en adultos • Latinoamérica: • 621 mil casos • 71 mil muertes. • Neumococo 50-70% IRA hospitalización en adultos. • 21% De todas las muertes. • Colombia: • Adultos mayores representan 66% de la mortalidad por neumonía, 58% por sepsis y ±30% de las meningitis. • En Bogotá el 20% de los egresos hospitalarios en adultos mayores es por Neumonía. • Mortalidad es de 121/ 100 mil ( 5 veces mayor que en el paciente pediátrico. • 1,6 millones anuales • 600 mil en adultos mayores. Castañeda-Orjuela C et al Vaccine 2011. Fedson D, et al, Vaccine 99.

17. Epidemiología de eni en latinoamerica • Los costos directos médicos de tratar la neumonía neumocóccicabacteriémica en Latinoamérica varían desde US$993 hasta US$3.535 por persona, y el costo del tratamiento para la meningitis bacteriémicaalcanza cerca de US$4.490 para las personas mayores. • Las tasas de letalidad para ENI pueden ser tan elevadas como el 35 por ciento en los estudios de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay. • Para la meningitis neumocócica, los estudios en siete países mostraron que el porcentaje de personas que murieron tras infectarse fluctuaba entre 9-58% De La Hoz F., et al. 2013

18. Epidemiología de eni en latinoamerica • En cinco países estudiados (Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay), la ENI acarrea costos considerables para los sistemas de atención de salud, generando hasta US$4.490 por caso. • Los costos totales de atención de salud en estos países oscilaron entre US$0,94 millones y US$14,1 millones, con los mayores costos incurridos por las personas de la tercera edad. • En total, los gastos en atención sanitaria en términos de PIB per cápita para la EIN entre personas mayores de 5 años en la región se estimaba en 0,1 por ciento en comparación con 8 a 10 por ciento del PIB gastado, en la atención de salud general. De La Hoz F., et al. 2013

19. NEUMOCOCO – CARGA DE LA ENFERMEDAD Según la Comisión Nacional para las Prioridades de Prevención de EEUU, la vacunación contra neumococo en >65 años y la influenza en >50, tiene un impacto incluso mayor que las pruebas de tamizaje de colesterol o de cáncer de cuello uterino • Cada  año, en EEUU, la ENI ocasiona: • Cerca de 40,000 muertes, más que todas las demás enfermedades prevenibles por vacunación en conjunto • Más del doble de muertes que las ocasionadas por el SIDA • Casi 25% más muertes que las ocasionadas por el cáncer de próstata • Casi el mismo número de muertes que las causadas por el cáncer de mama

20. No identificada 34% Streptococcuspneumoniae 48% Haemophilusinfluenzae 4% Moraxellacatarrhalis 3% Chlamydia spp 13% Mycoplasmapneumoniae 3% 0 20 40 60 80 Virus respiratorios 12% NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR • La causa más común de neumonía adquirida en la comunidad en > 60 años N° de sujetos (n = 140) Adaptado de: Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)

21. NEUMOCOCOSEROTIPOS CAPSULARES • Al menos 90 serotipos de S. pneumoniae. Cada uno posee una cápsula de distinta composición química • Cada serotipo estimula producción de Ac específicos • Minoría de los serotipos causa mayoría de los casos • 8-10 serotipos causan 2/3 de infecciones neumocóccicas severas en adultos Fedson, Musher, in Vaccines, 1994 Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995 UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

22. VACUNA NEUMOCOCCICA POLISACARIDA 23-VALENTE • Serotiposvacunales de laVNP-23 se asocian con ~ 80-90% de todos los casos de ENI en la mayor parte de los paísesestudiados • La vacunación induce la producción de anticuerpos anti-capsularestipo-specificos contra 23 serotipos • - Niveles de anticuerposvarian de acuerdo al seroptipo • Antígenosindependientes de cel-T no estimulanunabuenamemoriainmune • - Respuestas de anticuerposdeclinan con el tiempo (> 5 años) • - pobrementeinmunogénica en niños< 2 años de edad • - revacunación no induce respuesta de efecto‘booster’ Fedson, Musher, in Vaccines, 1994 Henrichsen, J ClinMicrobiol, 1995 UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996

23. Diabetes mellitus (9/122) Asplenia anatómica (89/23) Enf. Vascular coronaria (15/73) Insuficiencia cardiaca congestiva (20/96) Enfermedad pulmonar (50/186) Inmunocompetente ≥65 años (70/373) 95% CI: 50-95% 84% 95% CI: 14-95% 77% 95% CI: 23-90% 73% 95% CI: 17-88% 69% 95% CI: 26-83% 65% 95% CI: 57-85% 75% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Enfermedad subyacente (N° aislamientos en vac./no vac. ) Efectividad (%) VNP-23 PROTECCIÓN EN GRUPOS DE RIESGO • VNP23 es efectiva contra la ENI en adultos mayores y en personas con enfermedades subyacentes Nota: Los datos son para pacientes que recibieron la vacuna de 14 o de 23 valencias. La efectividad global para pacientes que recibieron la vacuna de 23 valencias fue de 60%. Adaptado de: Butler et al. JAMA, 1993; 270(15)

24. Polysaccharide And lipid (LPS) Pneumococcal bacterium Polysaccharide-protein conjugate Purification process Co-valent binding CRM197 Protein Carrier Or H. Influenzae Protein D Carrier Or Diiphteria/Tetanus toxoid Lipid VACUNA NEUMOCOCCICA CONJUGADA • Transforma Ag cel-T independientes • en Ag cel-T dependientespara: • Inducirrespcel-T dependientemásvigorosa • Activarcel-T ayudadorasaparaasistir a lascel B en la respuestahumpral • Activarcelparaasisitir en el establecimiento de la memoriainmunológica • Inducirunarespuesta de refuerzo (booster) • Toxoidesfrecuentementeempleadoscomoproteinastransportadorasyaque son fuertementeinmunogénicos

25. MMWR, 2012 / 61(21);394-395 • ACIP recomienda una dosis única de VNP23 para los >65 años. Además, para los adultos inmunocompetentes de 19 a 64 años de edad, debe administrarse VNP23 a los que tengan condiciones crónicas como el alcoholismo, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica y aquellos que son fumadores • Los adultos que recibieron VNP23 antes de los 65 años por cualquier indicación, deben revacunarse a los 65 años o más tarde, si han pasado al menos 5 años desde la dosis anterior. • ACIP no recomienda la revacunación rutinaria con VNP23 debido a datos insuficientes sobre su beneficio clínico, grado y duración de la protección y seguridad • Aunque aún no recomendada para su uso rutinario por ACIP, la VNC13 está disponible para su uso entre los adultos de 50 años de edad y mayores La indicación expandidaaprobadarecientementeporla U.S. FDA, se basasobre la respuestainmuneinducidaporla VNC-13, No hay estudioscontrolados en adultosquedemuestren un descenso en la incidencia de NN o NNI después de la vacunación con VNC-13

26. Recomendaciones de ACIP parauso de VNP23 y VNC13 Personas naivea la vacuna neumocócica. Adultos inmunosuprimidos ≥19 años funcionales o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares, no vacunados previamente con VNC13 o VNP23, deben recibir una dosis de VNC13, seguida por una dosis de VNP23 al menos 8 semanas más tarde. Se recomienda una 2da dosis de VNP23, 5 años después de la 1ra dosis de VNP23, para las personas de 19–64 años con asplenia anatómica o funcional y para individuos inmunosuprimidos. Además, quienes recibieron VNP23 antes de los 65 años de edad por cualquier indicación deben ser revacunados a los 65 años o después, si han transcurrido al menos 5 años desde su dosis de VNP23 anterior.

27. Vacunación anterior con PPSV23. • A los adultos de ≥19 años con condiciones de inmunosupresión funcional o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares y que han recibido previamente ≥1 dosis de VNP23 se les debe dar una dosis de VNC13 ≥1 año después de haber recibido la última dosis de VNP23. Para quienes requieren dosis adicionales de VNP23, la primera dosis no debe ser administrada antes de 8 semanas después de la administración de la VNC13 y al menos 5 años después de la última dosis de VNPV23 Recomendaciones de ACIP parauso de VNP23 y VNC13

28. Antibiotic-resistant strains Serotypes covered exclusively by PPV23 Serotypes covered exclusively by PPV23, associated with high mortality rate compared to serotype 1 Odds Ratio ≥ 3 Comparacion de serotipos de neumococoCubiertospor PPV23 y PCV13 • Sieteserotiposen rojoresponsablepor >80% de los serotipos R a penicilina • Cuatroserotiposen azul se asocian con máselevadaletalidad • Pneumovax, Summary of Product Characteristics ; 2. Prevenar 13, Summary of Product Characteristics • 3 LynchJP, Zhanel, SeminRespirCrit Care Med,2009 (2); 4. Harboe ZB, Plos Medicine,2009

29. % DE ENIPOTENCIALMENTE PREVENIBLE POR TIPO DE VACUNA, EDAD Y PRESENCIA DE CO-MORBILIDAD - 2010 100% 80% PPV23/No PCV13PCV13 Otra 60% 40% 20% 0% Co-morbilidadpresente* Si No Si No Si No Grupo de edad 18 a 49 50 a 64 65 o más *ACIP indicacionesparaPPV23, excludyendoasma y fumar

30. REEMPLAZO DE SEROTIPOS VACUNALESPOST INTRODUCCIÓN PCV 7 DIFERENCIAS EN < 5 A Y > 65 A. Expert Rev. Vaccines 10(8), 1143–1167 (2011)

31. HIPORESPUESTA ? PCV 7-PPS 23: PPS 23-PCV7: Daniel M. Musher et al, CID 2011:52 Grupo de estudiopacsobrevivientes a NN. Estímuloinicialseguido de supresiónporcelregulatorias en revacunación?

32. LA RESPUESTA DEPENDE DEL INTERVALO Intervalo menor a un año Intervalo de 1-5 años Intervalo mayor a 5 años PPS PCV PCV PPS Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

33. PCV13 EN ADULTOSUN MUNDO DEMASIADO IDEAL? • Resultadosfavorables a la PCV13 son sensibles a premisas en relaciónconlaefectividad de laPCV13 contra NPP • Si la efectividad contra NPP esbaja, entonces la actual recomendación de PPSV23 sale favorecida • Mayor cobertura de serotipospor PPSV23 ofreceríamejorprotección contra IPD En el escenario basal, se asumióque la PPSV23 no tieneefectoalgunosobre la NPP, mientrasque la PCV13 protegería contra la NPP….????? Smith K, et al. JAMA. 2012;307(8):804-812

34. BRITISH JOINT COMMITTEE ON VACCINATION & IMMUNISATION Pneumococcal sub-committee. London, may 2012 • “….Given the likely continuing uncertainty about the effectiveness of PCV13 against NBPP in clinical risk groups, the very high cost of a program, the strong evidence of rapidly increasing indirect protection from the use of PCV13 in routine childhood immunization, and the time it would take to implement what would be a very large vaccination program, the sub-committee advised against the use of PCV13 in clinical risk groups or in older adults. (Neither the vaccination of clinical risk groups nor of older adults are likely to be cost effective and the programs would rapidly become even less effective and cost effective with time and indeed not effective following the disappearance of the PCV13 serotypes as a result of the routine childhood immunization program)”

35. ASPECTOS AUN DESCONOCIDOS • ¿Cuales el nivel protector de anticuerposespecíficos y de OPA? • ¿ Es la PCV 13 efectiva en prevenir Neumonía Neumocóccica no-bacterémica o ENI en adultos ? • ¿ Es la sustitución de serotipos un riesgo en las poblaciones adultas o pediátricas vacunadas con PCV13 ? • Como resultado, la vacunación de los adultos con PCV13 pudieraya, o muy pronto, volverseirrelevante. Este es el argumentomássólido contra el empleorutinario de la PCV13 en adultos, sanos no inmunocomprometidos

36. RECOMENDACIONES GENERALES VACUNA NEUMOCOCCICA CDC/ACIP (7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

37. Factorespredisponentes de enfermedadneumocócica FocosobreEnfermedadesCrónicas RIESGO DE DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD SUBYACENTE Y RIESGO AUMENTADO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA Enfermedadpulmonar Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal Diabetes Cirrosishepática (7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24

38. ENFERMeDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD • Según la OMS: • 80 millonespadecen de EPOC severa • >3 millonesmueren de EPOC, ≈5% de todaslasmuertesglobalmente • Durante últimadécada EPOC fue la 5tacausa de muertemásimportante • Las proyeccionesindicanquelasmuertespor EPOC aumentarán >30% durante los próximos 10 años • Se esperaque EPOC se convierta en la 4tacausa principal de muerte a nivelmundialpara el 2030 (9) World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Burden. [Online]. 2007; [1 page]. Available from: URL: http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html

39. 233.4 71.2 Figure 4: Age-specific incidence of Invasive Pneumococcal Disease in healthy adults versus patients with Chronic lung disease. Adapted from Kyaw and al, 2005 Pacientes con enfermedadpulmonarcrónica a mayor riesgo de ENI, en especial los adultosmayores (22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86

40. Initiating factors: Smoking, Chronic bronchitis, Childhood respiratory disease… impaired ciliated cell clearance mechanism Bacterialcolonization Airway epithelial injury Inflammatory response Progression of COPD Bacterialproduct Alteredelastase- Anti-elastasebalance Increased elastolyticactivity Circulovicioso de la EPOC Figure 5: Schematic diagram of the vicious circle hypothesis of the role of bacterial colonization in the progression of COPD. Adapted from Sanjay, 2000 (8) Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31. (23) Sanjay Sethi. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD. Chest 2000;117;286-291

41. 1 0.95 0.90 0.85 1 0.80 0.95 Log rank = 3.85 P = 0.049 0.75 0.90 0.70 0.85 0.80 Log rank = 6.68 P= .0097 0.75 0.70 LA VNP-23 VALENTE ES EFECTIVA EN PREVENIR LA NAC EN PACIENTES CON EPOC 48% eficacia en pacientes con EPOC severa 76% eficacia en pacientes <65 años Cumulative proportion of patients without pneumonia Cumulative proportion of patients without pneumonia • Figure : Cumulative proportion of patients <65 years • without pneumonia during the follow up period. • 3 cases for vaccinated persons • 16 cases for unvaccinated persons • Figure : Cumulative proportion of patient with severe COPD • without pneumonia during the follow up period. • 12 cases for 132 vaccinated persons • 20 cases on 114 unvaccinated persons Adapted from Alfageme, 2006 Adapted from Alfageme, 2006 VNP-23 valente aun más efectiva en pacientes menores de 65 años con EPOC severa: 91% eficacia (34) Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinicalefficacyof anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61;189-195

42. VACUNA NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA • VNP-23 en pacientes con enfermedad renal crónica • Dosisúnica IM o SC a todos los pacientesdialisados ≥2 años • Revacunación • 3 añosdespués de dosisprevia en niños con IRC ≤10 añospara el momento de revacunación • Otrospacientesbajodiálisis, luego de 5 añosdeprimeradosis • Racionalidad • Pacientes con IRC a mayor riesgo de neumonía • ≥75% pacientesrespondenadecuadamente a la vacunación • En personas sanas los títulos de anticuerpospermanecenelevadospor ±5 años y disminuyen a niveles de pre vacunacióndepués de 10 años, pero en los pacientes con IRC ocurre un rápidodescenso en 6 meses a 5 añosdespués de la vacunación • La vacunaneumocóccicaesmuybientolerada Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S72-S74

43. LA IRC IMPLICA UN ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA • La neumoníapermanececomounacausarelevante de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC • Las tasas de neumoníadurante el primer año de hemodiálisis se hanincrementadogradualmente de 24,8 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgohace 2 décadas, a >30,6 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgoactualmente • S pneumoniaeesresponsablepor hasta 53% de los casos de neumoníareportados en pacientes con diálisis • Tasas de mortalidad post-neumonía en pacientes con diálisis: hasta14-16 veces mayor mortalidadcomparado con la población general The Use of Vaccines in Adult Patients With Renal DiseaseAm J Kidney Dis 2005, 46:997-1011.

44. VACUNACION NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA • Infeccionessegundacausamáscomún de muerte en pacientes con IRC avanzada • Los centros con protocolos de vacunaciónmuestrantasasmenores de infección y disminución en la morbilidad y mortalidad • La vacunaciónrutinariareduciría el costo total de manejo de la IRC avanzada y potencialmentemejoraría el bienestar de los • La vacunaciónessubutilizada en los pacientes con IRC y esunaintervenciónfácilmentedisponibleparamejorar los descenlaces de la enfermedad Kausz A; Pahari D Semin Dial 2004 Jan-Feb;17(1):9-11

45. Comodefinir Influenza?No existeunadefinición de caso clínico estandarpara la influenza Lab confirmed influenza 100 89% 90 ILI 80 63% 70 Acute respiratory illness 60% 60 Vaccine effectiveness 50 40 28% 30 20 Especificidad 10 0 K.L. Nichol / Vaccine 24 (2006) 6726–6728

46. INFLUENZA - MUERTES EN EXCESO Muertes por neumonía y FLU observadas (línea gruesa) y esperadas en ausencia de actividad epidémica de FLU (línea fina). IC 95% superior de muertes esperadas  umbral epidémico (línea cortada). Argentina, 1992-2002

47. NEUMONIA Y MORTALIDAD POR INFLUENZA http://www.cdc.gov/flu/weekly/

48. MORTALIDAD VERSUS TASA DE INFLUENZA EN LA POBLACIÓN SEGÚN ESTADO DE VACUNACIÓN Armstrong B, et al. BMJ. 2004; 329 (7467): 660 Curvas de regresión ajustadas x mortalidad diaria, según # muestras influenza A pos. reportadas en RU durante la semana previa, usando un modelo de Poisson, controlando por mes, temperatura y número de días a partir del 31 de Dic

49. Condicones cronicas con riesgo mayor de complicaciones por influenza Personas que tienen condiciones médicas incluyendo: • Asma • Alteraciones neurológicas y de desarrollo neuromotriz, incluyendo trastornos del cerebro, médula espinal, nervios periféricos y músculo, tales como parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), accidente cerebrovascular, discapacidad intelectual (retraso mental), de moderado a grave retraso del desarrollo, muscular, distrofia o lesión de la médula espinal • Enfermedad pulmonar crónica (como EPOC y fibrosis quística) • Cardiopatía (como la enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria) • Trastornos hematológicos (como la enfermedad de células falciformes) • Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus) • Trastornos renales • Trastornos hepáticos • Patología metabólicas (como trastornos metabólicos hereditarios y desordenes mitocondriales) • Inmnosupresión por enfermedad o medicamentos (tales como las personas con VIH o SIDA, o cáncer, con esteroides crónicos) • Menores de 19 años de edad que están recibiendo terapia de aspirina a largo plazo • Personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal, o IMC, de 40 o más)

50. Costo total anual de brotes de influenza varía entre $1- 6 millones x 100.000 hab(Francia, Alemania y EEUU) Costosde hospitalización Pérdidade productividadpor ausentismolaboral Vidasperdidas Costosindirectosanuales: 82% del costo total en Alemania 80–90% en Francia 88%en EEUU COSTOS ASOCIADOS CON LA INFLUENZA Significant costsassociated with influenza- USA, 2005 10 65+ years 8 19-64 years 0-18 years 6 Costs (billions US$) 4 2 0 Direct costs Indirect costs  Los costosindirectosrepresentan la mayor parte de la cargaeconómica total de la influenza 1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 279–287. 2) Molinari NM. Vaccine 2007; 25: 5086–5096. 3) Kressin BW, Hallauer JF. DeutschesÄrzteblatt 1999; 96: B275–B276 4) Levy E. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62–66. 5) Weycker D, et al. Vaccine 2005;23:1284–1293