ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ.
Download
1 / 22

ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - PowerPoint PPT Presentation


  • 266 Views
  • Uploaded on

ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. М ария Владимировна Авксентьева. ОГРАНИЧЕНИЯ Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации Отсутствие кодирования оперативных вмешательств

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ' - chuong


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Мария Владимировна Авксентьева


ОГРАНИЧЕНИЯ РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ.

  • Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации

  • Отсутствие кодирования оперативных вмешательств

  • Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ

1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы

(большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи)

2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь

  • Система должна быть приемлема ДЛЯ ВСЕХ (идем от простого к сложному)

  • Целью системы не является покрытие фактических расходов в каждом конкретном случае (финансирование по усредненному нормативу)


2012 2013
Простая группировка, действующая в 2012-2013гг.

КСГ

Терапевтические

Хирургические

КОДИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ – ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ВНЕДРЕНИЯ КСГ

Заболевания (МКБ-10)

Основные критерии отнесения к КСГ: длительность пребывания + ресурсоемкость профиля

Операции

(Номенклатура медицинских услуг)

+ ресурсоемкость операции (уровень затрат)

+ возраст и масса тела (новорожденность)


Совершенствование группировки в 2013 г.: использование дополнительных критериев

  • Возраст

  • Применение отдельных методов лечения

  • Тяжесть состояния больного (основного заболевания, сопутствующая патология, осложнения)

Д.б. закодированы в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг

Единые подходы к оценке тяжести, использование объективных классификационных критериев

Конкретная прикладная задача:

ВКЛЮЧЕНИЕ В КСГ, МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ВМП


Новая модель КСГ (2014) 2013 г.: использование дополнительных критериев

  • Введение новых классификационных критериев

  • комбинация диагноза и вмешательства (диагноза и возраста, диагноза и пола)

  • Выделение новых групп из действующих КСГ

  • политравма (тяжелая множественная и сочетанная травма)

  • ожоги;

  • лечение новорожденных с тяжелой патологией (применение ИВЛ)

  • Исключение ряда услуг из классификационных критериев

  • Создание новых КСГ: онкология


ПОЛИТРАВМА (ВК 4,9) 2013 г.: использование дополнительных критериев (тяжелая множественная и сочетанная травма)

2 кода МКБ-10, обозначающих травму в 2 разных анатомических областях

1 код МКБ-10, обозначающий множественную травму

ИЛИ

ПЛЮС

травматический шок, дыхательная или почечная недостаточность

ТЕПЕРЬ НЕОБХОДИМ МОНИТОРИНГ

ОЖОГИ

Ожоги 3-й степени

ВК = 1,9

Другие ожоги, отморожения

ВК = 1,1


ОНКОЛОГИЯ 2013 г.: использование дополнительных критериев

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Интегрировано в хирургические группы по локализации опухоли

ХИМИОТЕРАПИЯ

4 новых группы: лейкозы острые, дети; лейкозы острые, взрослые; другие ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани, другие ЗНО

(ВК = 4,78; 3,6; 3,06; 2,3)

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

3 новых группы:

уровень затрат 1, 2 и 3

(ВК = 1,3; 2,2; 3,1)

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ

  • Доработка онкологических КСГ:

  • новые группы

  • коррекция состава групп

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕЗ ДИАГНОСТИКИ И СПЛ


НЕОНАТОЛОГИЯ 2013 г.: использование дополнительных критериев

Детская хирургия в период новорожденности – 2,7

Малая масса тела при рождении, недоношенность – 2,82

Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость – 8,15

Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций – 7,4

  • Доработка неонатологических КСГ:

  • новые классификационные критерии, в т. ч. с учетом необходимости разделения ВМП и СМП

  • коррекция состава групп

Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных – 1,91

Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде – 1,65


Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ

409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г.

Хирургические методы:

  • Частично уже были и в Номенклатуре, и в КСГ

  • + внесены новые услуги

  • + использован принцип комбинирования критериев отнесения к КСГ

    ПРОБЛЕМЫ

  • Недостатки Номенклатуры (отсутствие единообразия в принципах выделения простых услуг)

  • Действующая версия КСГ не учитывает одновременного проведения нескольких операций


Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне отдельных услуг


Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ

409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г.

Терапевтические методы:

  • в основном «растворены» в существующих КСГ

  • + использован принцип комбинирования критериев

    ПРОБЛЕМЫ

  • В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны


Исключения ряда услуг из классификационных критериев

  • Наложение акушерских щипцов

  • Вакуум-экстракция плода

  • Экстракция плода за тазовый конец

  • Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)

  • Поворот плода за ножку…

  • Лапаротомия

  • Релапаротомия

  • Лапароскопия

Исключение услуги из КСГ не означает:

  • что она не должна выполняться

  • что она не финансируется

    Это означает только ЧТО УСЛУГА НЕ МОЖЕТ ЯВЛЯТЬСЯ КРИТЕИЕМ ОТНЕСЕНИЯ К КСГ (т.е. уже учтена при расчете ВК)

    Некоторые услуги в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения, а представляют собой этап операции


Совершенствование группировки в 2014 г.

Доработка Номенклатуры

  • Недостатки Номенклатуры

  • Действующая группировка не учитывает одновременного проведения нескольких операций

  • В действующей группировке нет критериев выделения дорогостоящего терапевтического лечения

  • В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны

Использование дополнительных критериев

группировки


Перспективы дальнейшего развития КСГ

  • Дальнейшее обоснованное выделение новых групп

  • например, полиорганнаянедостаточность у беременных (?)

  • отравления

  • Перегруппировка диагнозов или операций внутри действующих КСГ

  • Нарушения ритма объединены с нарушениями проводимости

    ПРИ НАЛИЧИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ


Объективный классификационный критерий

  • Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10

  • Возраст, пол

  • Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения

    ДОПОЛНИТЕЛЬНО:

  • Число случаев, к-е предполагается выделить в отдельную группу, и доля внутри действующей КСГ

  • Обоснование более высокой затратоемкости (расходы, указание дорогостоящих ресурсов)


Развитие критерийКСГ: дополнительно

  • Правила кодирования

  • методические рекомендации

  • Обоснование выделения ресурсозатратных групп

  • сбор данных о затратах в соотнесении с диагнозом/операцией


ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ критерийРЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КСГ

Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом

  • Эффективное использование ресурсов

  • Внедрение новых технологий

  • Ранняя необоснованная выписка

  • Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой

  • Сокращение объема помощи

  • Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи

  • Искажение (завышение) кодов


Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт

  • Препятствующие ухудшению качества

  • Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки

  • Установление минимальных сроков лечения

  • Медицинский аудит

  • Стимулирующие улучшение качества

  • Дополнительная оплата больницам, достигающим установленных уровней качества

  • Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений


Мероприятия качеством: зарубежный опыт по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ

  • Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т. ч.:

  • обоснованности госпитализаций

  • сроков лечения

  • обоснованности кодирования

  • Поводы для контроля:

  • изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК)

  • Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например:

  • Неверное кодирование

  • Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК

В перспективе актуализация

Приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230


КСГ, клинические руководства, стандарты

Унификация методов оплаты и тарифов

Унификация процесса оказания медицинской помощи

КСГ

Клинические руководства, стандарты медицинской помощи


Заключение: стандартыпредложения по дальнейшему совершенствованию КСГ

  • Предложения по доработке Номенклатуры

  • Предложения по выделению новых групп:

  • с указанием числа случаев (доли случаев) в КСГ

  • с указанием классификационных критериев

  • с подтверждением различий в затратах


ad