Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD (13/09/2012)

Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD(13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE Dr F.MALEPLATE1 Dr J.N VISBECQ2 Dr E. CHAMBRAUD2 1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos 2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos

Objectifs Etudier la balance bénéfice/risque de la prescription des médicaments anti-cholinestérasiques et de la mémantine dans le traitement de la maladie d’Alzheimer.

Médicaments de la maladie d’Alzheimer référencés au Centre hospitalier René Dubos de Pontoise • DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr • RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel • Patch non référencé • GALANTAMINE : non référencée • MEMANTINE : 10 mg cpr

Étude des médicaments anti-Alzheimer à l’EHPAD Saint-Louis • EHPAD Saint-Louis : 2 bâtiments / 201 résidents • L’étude a été effectuée au bâtiment blanc qui comporte 125 résidents • Le profil des résidents est constitué par • des poly-pathologies diverses avec perte d’autonomie, • des maladies d’Alzheimer et apparentées, • des pathologies psychiatriques

Indication des médicaments anti-Alzheimer (étude EHPAD Saint-Louis) • Mémantine prescrite pour maladies d’Alzheimer sévères à modérées avec 3<MMSE<15 (AMM) • Anticholinestérasiques prescrits pour des maladies d’Alzheimer légères à modérées avec 10<MMSE<26 (AMM) • Pas de prescription concomitante d’anti-cholinestérasiques associés à la mémantine

Analyse de l’évolution globale quantitative des prescriptions de ces médicaments à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an Les médicaments analysés sur la période d’1 an toute population confondue entre J1 (06 mai 2011) et J2 (02 mai 2012) sont les suivants: • Les médicaments anti-Alzheimer : • donepezil, rivastigmine, galantamine • memantine • Les psychotropes: • neuroleptiques : risperidone, olanzapine, clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, halopéridol,loxapine • anxiolytiques : hydroxizine, alprazolam • anti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapine • hypnotiques : zolpidem, zopiclone

Caractéristiques de la population de l’EHPAD Saint-Louis à J1(06 mai 2011) et J2(02 mai 2012) • Sur 125 résidents à l’EHPAD Batiment blanc : • A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont l’âge varie de 54 à 102 ans (82 ans d’âge moyen) • A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) dont l’âge varie de 55 à 103 ans (âge moyen non calculé) • Sur la période de 1 an , 26 résidents sont décédés (21,1%)

Résultats de l’évolution globale quantitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an • L’évolution des médicaments anti-Alzheimer et des psychotropes sur 1 an est détaillée de manière quantitative toute population confondue sur les graphiques 1 et 2:

Analyse de l’évolution globale qualitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an L’analyse qualitative comporte: • le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période de 1 an pour chacun des résidents présents à J1 ayant une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou de psychotropes • avec mention des effets secondaires des médicaments anti-Alzheimer ayant motivé l’arrêt de leur prescription • et mention de l’association des médicaments anti-Alzheimer avec des psychotropes

J1 : 3 sous-groupes n = 124 résidents n = 76 (61%),résidents traités par anti-Alzheimer et/ou psychotropes n = 37, maladie d’ Alzheimer avec prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 25, démence sans prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 14, pathologies psychiatriques sans prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 14/14 (100%), psychotropes n = 28/37 (76%), psychotropes n = 22/25 (88%), psychotropes n =14 (100%),neuroleptiquesdont n = 4 (28,5%), risperidone n = 9 (32%), neuroleptiquesdontn = 7 (78%), risperidone n = 7 (32%), neuroleptiquesdont n = 5 (71%), risperidone

A J1 37 résidents ont une maladie d’Alzheimer traitée : • 12 résidents sous donepezil • 2 résidents sous rivastigmine • Aucun résident sous galantamine • 23 résidents sous mémantine

Évolution des traitements anti-cholinestérasiques (ATC) et mémantine J1, 37/124 résidents (29,8%) J2, 23/123 résidents (18,7%) 16 conservent le traitement initial 11 décès 37 résidents traités par ATC ou mémantine 1 relais rivastigmine par mémantine 9 arrêts (4 mémantine et 5 ATC) 6 nouveaux résidents non inclus dans l’étude qualitative

Pourquoi des arrêts de ttt ? • Dé-prescription pour 9 résidents : • 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD • 7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD • Motifs d’arrêt : • 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques • confusion (n=3) • mauvaise tolérance cardiaque (n =2) • 4 arrêts concernent la mémantine • confusion/agitation (n=2) • aggravation de la démence (n=2)

Résultats de l’évolution globale qualitative des médicaments anti-Alzheimer associés aux psychotropes à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an • Chacun des résidents ayant à J1 un médicament anti-Alzheimer a été suivi sur 1 an avec : • analyse des prescriptions associées en psychotropes (graphiques 3 et 4)

Graphique 3 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous donepezil ayant arrêté le donepezil à J2 12 résidents sous donepezil à J1, 5 sous donepezil à J2 (5 arrêts, 2 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

Graphique 4 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous mémantine ayant arrêté la mémantine à J2 23 résidents sous mémantine à J1, 11 sous mémantine à J2 (4 arrêts, 8 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

Conclusion BENEFICES • L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur l’évolution des troubles cognitifs est peu établie: ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé que « la possibilité que le donépézil modifie le cours de l’affection neuropathologique sous-jacente n’a pas été étudiée. En conséquence,le donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression de la maladie ». • L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du comportement peut être évaluée cliniquement : ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication que le donépézil en cas de troubles du comportement puisqu’il y a un effet rebond de la prescription de neuroleptiques lors de l’arrêt de la mémantine qui n’apparaît pas si l’on considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4).

Conclusion RISQUES • On constate dans notre étude que la plupart des maladies d’Alzheimer traitées par médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes: • 93% pour les anti-cholinestérasiques • 65% pour la mémantine. Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé. • Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré statistiquement de façon significative : • 7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait d’effets secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel) • On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et autres classes de psychotropes lors de l’arrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui évoque par exemple cliniquement la possibilité d’une « agitation paradoxale »en lien probable avec un syndrome confusionnel d’origine iatrogène (cf graphiques 3 et 4) • On observe une tendance à l’augmentation de la mortalité dans le groupe des résidents traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès)

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