malnutr syon
Download
Skip this Video
Download Presentation
MALNUTRİSYON

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 90

MALNUTRİSYON - PowerPoint PPT Presentation


  • 461 Views
  • Uploaded on

MALNUTRİSYON. Dr. Mehmet Turan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' MALNUTRİSYON ' - chogan


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
malnutr syon

MALNUTRİSYON

Dr. Mehmet Turan İnalTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Yoğun bakım BD

slide2

“Malnütrisyon; insan vücudunun büyüme, idame ve özel bazı fonksiyonları yerine getirebilmesi için gereksinim duyduğu ile sağlanabilen besin ve enerji arasındaki hücresel dengesizliktir.”

Dünya Sağlık Örgütü

slide3

Enerji, protein ve diğer besinlerin yetersiz ya da fazla alımının doku, vücut yapısı, vücut fonksiyonları ve klinik sonuç üzerine ölçülebilir yan etkilerinin görüldüğü bir durumdur.

  • Malnutrisyon geniş bir terim olup protein enerji eksikliği (aşırı ve yetersiz nutrisyonla beraber) ve mikronutriyentler gibi öteki besinlerin eksikliğini de kapsamaktadır.
slide5

Malnutrisyon hastanelerde hala önemli bir sağlık problemidir.

Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003

www.espen.org/guidelines

yap lan al malarda sonu lar n farkl l k g stermesinin nedenleri
Yapılan çalışmalarda sonuçların farklılık göstermesinin nedenleri
  • Çalışmalarda kullanılan testler ve değerlerle ilgili standartların olmaması
  • Referans değerlerin farklı olması
  • Kullanılan testlerin hastanın yaşından ve hastalığının ağırlığından etkilenmesi

Kyle UG. Clinical Nutrition 2006;25:409-417

kardiyovask ler sistem
Kardiyovasküler Sistem
  • Kalp hacmindeki azalma vücut ağırlığı kaybı ile doğru orantılıdır.
  • Azalan kalp kas kitlesi kalp hacminde % 40 azalma oluşturmaktadır.
  • Vitamin, mineral ve elektrolit eksikliklerinde kalp yetmezliği ve aritmiler görülebilir.
  • Uzamış malnutrisyon neticesinde periferik dolaşım bozulmaktadır.
solunum sistemi
Solunum Sistemi
  • % 20’den fazla protein kaybı solunum kaslarının yapı ve fonksiyonunu etkilemektedir.
  • Diyafragmatik kas kitlesinde azalma solunum işinde artış gelişmektedir.
  • Hipoksi ve hiperkapniye bozulmuş yanıt, değişmiş solunum şekli, pulmoner parankimde değişiklikler görülür.
  • Bronkopnömoni sıklıkla görülmektedir.
  • Mekanik ventilatörden ayırma güçleşir.
renal sistem
Renal Sistem
  • Malnutrisyonlu hastalarda renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon oranı azalır.
  • Su ve tuz yükünü atabilme kapasitesi azalır.
  • Ekstrasellüler sıvı hacmi hızla artar ve ödem gelişir.
gastrointestinal sistem
Gastrointestinal Sistem
  • Enterosit ve kolonosit yıkılımı artar.
  • Lipid, karbonhidrat ve protein emilimi bozulur.
  • Enzim salınımında azalmalar gözlenir.
  • Diyare sıklıkla mevcuttur.
  • İntestinal bariyer fonksiyonları bozulur
kas fonksiyonlar
Kas Fonksiyonları
  • Kas fonksiyonları birkaç günlük açlıktan sonra azalmaya başlar ve malnutrisyon devam ederse hücre kitlesinde ki kayıp daha da ilerler.
termoreg latuar sistem
Termoregülatuar Sistem
  • Soğuğa termojenik yanıt bozulur.
  • Hipotermiye yatkınlık vardır.
  • Ağır malnutrisyonda febril yanıt kaybolur ve enfeksiyon varlığında bile ateş görülmeyebilir.
mm n sistem
İmmün Sistem
  • Hücresel immünite ve enfeksiyon direnci bozulur.
  • Timusta lenfositler azalır ve timus atrofisi gelişir.
  • Hipoalbuminemide sitokin metabolizması özellikle IL-1 aktivitesi baskılanır.
  • IL-1 aktivitesinde azalma lenfosit üretim hızı azalır
  • Kompleman sistemi baskılanması

fagositoz, kemotaksis ve bakteri yıkımı bozulur.

yara yile mesi
Yara İyileşmesi
  • Malnutrisyonlu hastalarda yara iyileşmesinde gecikme meydana gelmektedir.
maln trisyon nedenleri
Malnütrisyon Nedenleri
  • Medikal Faktörler
  • İştahsızlık
  • Eksik dişler, diğer oral problemler ve disfaji
  • Tat ve koku duyusunun kaybı
  • Solunum problemleri (Restriktif akciğer hastalıkları)
  • Gastrointestinal problemler (malabsorbsiyon)
  • Endokrinolojik problemler (diyabet, tirotoksikoz)
  • Nörolojik problemler (serebrovasküler olaylar, parkinson ve Alzheimer hastalığı)
  • Enfeksiyonlar
  • Fiziki yetersizlik (artrit)
  • İlaç etkileşimleri
slide27

Psikolojik Faktörler

  • Konfüzyon
  • Demans
  • Depresyon
  • Üzüntü
  • Anksiyete
slide28

Yaşam Tarzı ve Sosyal Faktörler

  • Yemek pişirme ve beslenme konusunda bilgisizlik
  • İzolasyon/Yalnızlık
  • Fakirlik
  • Alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama
slide29

Hastanede olmanın getirdiği risk faktörleri

  • Yemek servisinde tek kaynağın hastane olması, sınırlı seçenekler, sunumun kötü olması
  • Yemek saatlerinin sınırlı olması
  • Diş Kayıpları
  • Kendi başına yemek yiyememe
  • Yiyeceğe ulaşmakta, çatal/kaşık kullanmada veya paketleri açmada zorluk çekmek
  • Hoş olmayan görüntüler, sesler ve kokular
  • Enfeksiyon, yara iyileşmesi ve katabolik durumlar nedeniyle besin gereksiniminin artması
  • Dini veya kültürel yemek alışkanlıkları
  • Oral alımın yasak olması
  • Testler sırasında öğünlerin kaçırılması
  • Sağlık çalışanlarının beslenme konusunda bilgilerinin yetersiz olması
slide31

Nutrisyon destek tedavisinin ilk basamağı,

  • NUTRİSYON DURUMUNUN BELİRLENMESİDİR.
slide32

ESPEN Kılavuz- Nutrisyonel Tarama

  • Bütün hastalar hastaneye geldiğinde taranmalıdır.
  • Eğer hasta riskli ise, nutrisyon planı yapılmalı
  • Nutrisyon monitorizasyonu ve sonuçlar hazırlanmalı
  • Tarama, değerlendirme ve beslenme sonuçları hasta başka bir yere transfer olduğunda, gittiği yerdeki hekim bilgilendirilmelidir.

Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003

www.espen.org/guidelines

slide33
Nutrisyon durumunun belirlenmesi:
  • Nutrisyonel yönden riskli hastaların

tanınmasını sağlar,

  • Malnutrisyonun organ disfonksiyonu,

mortalite ve morbidite oluşumunda kofaktör olmasını engeller.

slide34

NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME;

  • Kalitatif ve kantitatif olarak ayrıntılı yapılmalı,
  • Subjektif ve objektif parametrelerin

birleşmesinden oluşmalı,

  • Malnutrisyonu belirlemede duyarlı olmalı,
  • Nutrisyonla ilişkili olmayan faktörlerden

etkilenmemeli,

slide35
Belirli periyotlarla hastaya uygulanabilmeli,
  • Nutrisyonel tedavinin başarılı olup olmadığını belirlemeli,
  • Malnutrisyonu erken dönemde tespit edecek kadar sensitif olmalı,
  • Bozukluk tespit edilip düzeltildiğinde prognozda iyileşme görülmelidir.
slide38

şimdiki ağırlık x 100

İVA% =

ideal vücut ağırlığı

(MA-ŞA) x 100

SAD% =

mutad ağırlık

  • Fizik muayene:
    • eser element, avitaminoz
  • Vücut ağırlığında değişme
    • İdeal vücut ağırlığının yüzdesi
      • %10 ve üstü: malnutrisyon
    • Son ağırlık değişkenlerinin değerlendirilmesi
      • Son 1 hafta % 1-2
      • Son 1 ay % 5
      • Son 3 ay % 7.5
      • Son 6 ay % 10
  • Kas fonksiyon testleri
    • El sıkma dinamometresi
    • Adduktor pollisis kas gücü
    • Solunum kas gücü
slide40

Triseps cilt kalınlığı

    • cilt altı yağ dokusu
  • Erkek 10 mm ↓
  • Kadın 13 mm ↓

Üst kol çevresi

    • kas kitlesi
  • Erkek 20 cm ↓
  • Kadın 18 cm ↓

Subkapsuler deri kıvrım kalınlığı

Baldır çevresi ölçümleri

Beden kitle indeksi

  • Yaş
  • Cinsiyet
  • Irk
  • Egzersiz
  • Atrofi
  • İnterstisiyel sıvı artışı
slide42

Visseral Proteinler

    • Serum Albumini
    • Transtiretin (prealbumin)
    • Serum Transferrini
    • Retinol Bağlayan Globülin
    • Fibronektin
  • Somatomedin C
  • 3-metil histidin
  • İnsülin benzeri büyüme faktörü
  • Kreatinin-Boy İndeksi
albumin
Albumin
  • İyi bir prognostik gösterge
  • Yarıömrü 16-20 gün
  • Bu uzun yarı ömür nedeniyle, beslenme durumunun değerlendirilmesinde tercih edilmez
slide44

Franch-Arcas G.Clinical Nutrition 2001;20:265-9.

slide45

Albumin Kronik malnütrisyonun belirlenmesi ve prognoz değerlendirmesinde yararlı bir testtir, ancak nutrisyon değerlendirmesinde kötü bir testtir.

transtiretin prealbumin
Transtiretin (prealbumin)
  • En uygun plazma proteini
  • Yarılanma ömrü 48 saat
  • Sensitivite % 67
  • Spesifite % 79

Church, JPEN, 1987

slide48

Nutrisyonel monitorizasyon protokolleri mutlaka yapılmalı ve bu protokoller plazma transtiretin ve CRP düzeylerini de içermelidir.

slide49
Kritik hastalarda haftada iki kez transtiretin ve CRP ölçülmesi metabolik durum için ‘pencere’ olabilir.
slide50

Serum Reaktif Protein (CRP) :

  • İnfeksiyon varlığında düzeyi hızla artar ve etken ortadan kalktığında da aynı hızla azalır.
  • CRP ile transtiretin düzeylerinin birlikte değerlendirilirse transtiretin düzeyindeki azalmanın akut faz yanıtı mı olduğu yoksa malnütrisyona mı bağlı olduğu anlaşılabilir.

Devoto G, et al. Clinical Chemistry 2006;52: 2281-5

slide51
.

Plazma transtiretin düzeyi değişiminin CRP değişimi ile birlikte yorumu

slide52

Transferrin:

  • Karaciğerde sentezlenir, demiri bağlar ve plazmada taşır.
  • Karaciğer yetersizliğinde albuminden daha yararlı.
  • 1 haftada normal düzeye ulaşabilmesi önemli bir üstünlüğüdür.

Smith LC, Mullen JL. Surg Clinics of North Am 1991;71:449-57.

slide54

Serum transferrin düzeyi doğrudan ölçülebildiği gibi serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) üzerinden de değişik formüllerle hesaplanabilir.

  • I-Blackburn eşitliği:
  • Transferrin (mg/dL)= 0.8 TDBK(mg/dL) –43
  • II-Heymsfield eşitliği:
  • Transferrin (mg(dL)= 0.9 TDBK(mg/dL)-4.5
  • III-Grant eşitliği:
  • Transferrin (mg/dL)= 0.87 TDBK(mg/dL)+10
slide55
Retinol bağlayıcı protein:
  • Vitamin A (retinol) taşır.
  • Yarı ömrü 12 saat olup, protein malnütrisyonunda akut değişiklikleri gösterir.
  • Böbrekte metabolize edildiğinden böbrek yetersizliğinde kullanımı sınırlıdır.
  • Normal plasma düzeyi 5.1 (2.6-7.6) mg/dL’ dir.
  • Ölçümü zor olduğundan sık kullanılmamaktadır.
slide56

Fibronektin:

  • 2-glikoprotein dir.
  • Yarı ömrü 12-24 saattir.
  • Yara iyileşmesi, hücrelerin birbiriyle adezyonunda rol oynar.
  • Akut beslenme bozukluklarında düzeyi düşer.
  • Mortalite ve morbiditede prognostik bir faktördür.
  • Fibronektin düzeylerindeki artışın azot dengesi ile korele olduğu gösterilmiştir

Sandstedt S, et al. JPEN 1984;8:493-498.

slide57

Somatomedin C:

  • Yağ, kas ve kıkırdak dokunun anabolik maddesidir.
  • Azot dengesi ile somatomedin C arasında pozitif korelasyon vardır.
  • Yarı ömrü oldukça kısadır (2-8 saat).
  • Nütrisyon durumunun değerlendirmesinde yararlı bir göstergedir.

Buonpane EA, et al. Crit Care Med 1989;17:126-132.

slide58

3-metil histidin :

  • Total vücut somatik kas kütlesinin değerlendirilmesinde kullanılır.
  • İleri yaş, azalmış protein alımı, travma, infeksiyon ile atılımı azalırken, stress gibi kas aktivitesinin arttığı durumlarda atılımı artar.
  • Beslenme durumunu değerlendirmede uygun olmadığı bildirilmiştir.

Smith LC, Mullen JL. Surg Clinics of North Am 1991;71:449-57.

slide59

İnsülin benzeri büyüme faktörü ve onun bağlayıcı proteinleri

  • Nutrisyonel duruma bağlı olarak değişebilir
  • Değişimler çok hassastır
  • Ancak belirlenmesi çok zaman alır ve pahalıdır.

Donahue SP, Phillips LS. Am J Clin Nutr 1989;50:962-9.

kreatinin boy indeksi kb
Kreatinin - boy indeksi (KBİ)
  • Kreatin idrarla sabit bir orana göre atılır
  • Bu oran vücut total kas yapısı ve total vücut nitrojeni ile orantılıdır
  • Özellikle hastaların nütrisyonel rehabilitasyon veya tedavilerinin sonuçlarının objektif bir kriterle takip edilmesinde yardımcıdır
kreatinin boy ndeksi

24 saatlik atılım

KBİ =

normal değer

Kreatinin-Boy İndeksi
  • Erkek : 20-26 mg/kg
  • Kadın : 14-22 mg/kg
    • % 60-80 : orta
    • % 60 < : ağır

İdrarla 24 saatlik

kreatinin atılımı

~

iskelet kas kitlesi

  • Yaş
  • Diyet
  • Egzersiz
  • Stress
  • Renal patolojiler
slide62

D- İMMÜNOLOJİK TESTLER

a.Total Lenfosit Sayısı

b. Derinin aşırı duyarlılığında gecikme

slide63

Lenfosit sayısının artışı ile nütrisyon durumu ve sürvi arasında paralellik gösterilmiştir

slide64

Derinin aşırı duyarlılığında gecikme.

  • Hücresel immuniteyi göstermede yararlıdır.
  • Gecikmiş cilt aşırı duyarlılık yanıtının malnütrisyonlu hastalarda kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir
e v cut kompoz syon ali malari
E- VÜCUT KOMPOZİSYON ÇALIŞMALARI
  • İzotop dilüsyon tekniği
    • Vücut hücre kitlesi
  • İn vivo nötron aktivasyon analizi
    • Total vücut azotu ve vücut proteini
  • B.T.
    • Yağ, iskelet kası, kemik, visseral organ kitlesi
  • M.R.
    • Yağ, yağsız doku, iskelet kas kitlesi
  • Biyoelektrik impedans spektroskopisi
    • Toplam vücut sıvısının ölçümü
slide66

Biyoelektriksel impedans;

Yağsız doku kitlesi ile yağın elektriksel geçirgenlik

farkına dayanır.

Bu yöntem ile vücut yağ miktarı ve yağsız vücut kitlesi saptanır.

Güvenirliliği stres, elektrolit dengesizliği ve hidrasyon durumundan etkilenebilir.

f ok parametrel ndeksler
F- ÇOK PARAMETRELİ İNDEKSLER
  • Hastalara ait parametreler kullanılarak hassas ve objektif kriterleri içeren beslenme durumunu belirleyen indeksler oluşturabilmek amacıyla geliştirilmiştir.
  • Prognostik nutrisyonel indeks (PNI)
  • Nutrisyonel risk indeksi (NRI)
  • Maastrich indeks (MI)
prognostik n trisyon indeks
Prognostik nütrisyon indeks

158-16.6(albumin g/dl) - 0.78(Triseps deri kalınlığı mm) - 0.2(Transferrin mg/dl) - 5.8(Deri testi yanıtı 0-2)= % olarak RİSK

PNİ>% 50 Mortalite % 33,Sepsis %28

PNİ<% 40 Mortalite % 3, Sepsis % 5

n trisyonel risk indeksi
Nütrisyonel risk indeksi

NRİ=1.519(Albumin g/dl) + 41.7(son vücut ağırlığı kg/mutad vücut ağırlığı kg)

100  Normal

97.5-100 Sınırda malnütrisyon

83.5-97.5 Hafif malnütrisyon

83.5  Ağır malnütrisyon

maastrich indeksi
Maastrich indeksi

20.68 - (0.24 x Albumin g/dl) - 19.21 x prealbumin g/dl - 1.86 x lenfosit sayısı 106/l  - 0.04 x ideal kilo 

  • 0> Malnütrisyon var
  • 0<Malnütrisyon yok
slide71
G-TARAMA TESTLERİ

Amaç: Nutrisyonel faktörlerden kaynaklanan olası sonuçları belirlemektir.

  • Subjektif Global Değerlendirme (SGD)
  • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
  • Nutrisyonel Risk Tarama (NRS-2002)
  • Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA) (yaşlılarda)

ESPEN tarafından önerilir

Destky et al, JPEN, 1984

BAPEN

Kondrup et al, Clin Nutr, 2003

Vellas et al, Nutrition,1999

sgd tek ba ina her b r objekt f testten daha y b r bel rley c d r
SGD TEK BAŞINA HER BİR OBJEKTİF TESTTEN DAHA İYİ BİR BELİRLEYİCİDİR

Klinisyenler sayısal değerlendirmenin daha doğru olabileceği yanılgısına düşmemelidirler

Detsky, JPEN, 1987

Detsky, JAMA, 1994

malnutr t on un versal screen ng tool must
MALNUTRİTİON UNİVERSAL SCREENİNG TOOL (MUST)

0=düşük malnutrisyon riski

1=orta malnutrisyon riski

2 veya daha yüksek =ciddi malnutrisyon riski

slide77

>23.5 Normal

17-23 Malnutrisyon riski

< 17 Malnutrisyon

enerji t ketimi
Enerji Tüketimi

1- İstirahat enerji tüketimi (İET)

2- Fiziksel aktiviteye bağlı enerji tüketimi

3- Termogenezis

4- Stres faktörlerine bağlı enerji tüketimi

Total

Enerji

Tüketimi

enerji gereksiniminin l m
Enerji gereksiniminin ölçümü
  • İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)

(Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield)

kcal x stres faktörü

  • İndirekt kalorimetri
  • 25 – 35 kcal/kg (kısa yol)
enerji htiyac harris benedict e itli i
Enerji İhtiyacı: Harris-Benedict Eşitliği

BET (erkek)= 66.5 + [13.7 X VA(kg)] + [5 X B(cm)] + [6.8 X yaş(yıl)]

BET (kadın)= 655 + [9.6 X VA(kg)] + [1.8 X B(cm)] + [4.7 X yaş(yıl)]

  • Sonuç: Bazal enerji tüketimi (BET)
    • İET x 1.1 ±

Artma %

Minör cerrahi 10

Major cerrahi 10-30

Multipl doku travması 10-25

Vücut ısı artışı (10°C) 10

Ağır sepsis 20-50

Ağır yanık 50-100

Kafa-Beyin travması 20-40

Azalma %

Doku kaybı 20

Şiddetli kaşeksi 40

Hipotermi (10°C) 10

Beyin sapı ölümü 30-50

enerji htiyac schofield e itli i
Enerji İhtiyacı: Schofield Eşitliği

Yaş Erkek Kadın

15-18 BET=17.6 x VA + 656 BET=13.3 x VA + 690

18-30 BET=15.0 x VA + 690 BET=14.8 x VA + 485

30-60 BET=11.4 x VA + 870 BET= 8.1 x VA + 842

>60 BET=11.7 x VA + 585 BET= 9.0 x VA + 656

1) Stres Faktörü

-Postoperatif + %10

-Multipl Yaralanma + %25-30

-Sepsis (1°C artış) + %10

2) Aktivite Faktörü

-Yatağa Bağımlı + %20

-Oturabilir Durumda + %10

-Mobil + %30

3) Nütriyentlerin Termojenik Etkisi + %10

4) Ventilatör Desteği - %15

slide83
PROTEİN DENGESİ
  • Normalde azot atılımı 10-12 g/ gündür
  • Azot dengesi pozitif

anabolik devre

  • Azot dengesi negatif

katabolik devre

slide85
Normalde azot atılımı 10-12 g/ gün ise
  • 12 x 6.25=70 g/gün protein kaybedilir.
malnutrisyon belirte leri
Malnutrisyon Belirteçleri
  • Bir çok yöntem vardır
  • Fakat yöntemler tam ve kusursuz değildir
  • Yöntemleri karşılaştırabilecek standartlar yoktur
slide87

Antropometrik yöntemler kronik malnutrisyonun anlaşılmasında en etkili yöntem

  • Albumin ve öteki visseral proteinler nutrisyonel belirteç olarak kabul edilmemeli, inflamatuar yanıt belirteci olarak kabul edilmeli
  • Biyoelektrik impedans erken dönem malnutrisyon saptanmasında oldukça etkilidir.
  • SGD değişik popülasyonların karşılaştırılmasında oldukça etkili
slide88

NRS-2002, MUST ve NRI’dan daha yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir.

Hastanede kalış süresi ile SGD, NRS-2002, MUST ve NRI arasında anlamlı ilişki vardır

Nutritisyonel değerlendirme SGD, NRS-2002 ve MUST ile hastanın hastaneye kabulünde yapılmalıdır.

slide89

Sonuç olarak;

  • Malnutrisyon toplumda ve hastanelerde hala önemli bir problem olmaya devam etmektedir.
  • Klinik ve biyokimyasal parametreler birbirleriyle ilişkili olarak incelenmelidir
  • Dikkatli ve etkili klinik monitorizasyon nutrisyon desteğinin vazgeçilmez bir parçasıdır.