Traumatismo de abdomen Dr. Roberto J. Solórzano Sandoval Cirujano general y laparoscópico

1. Traumatismo de abdomen Dr. Roberto J. Solórzano Sandoval Cirujano general y laparoscópico 21 febrero del 2012

2. Objetivos 1.Aplicar el ABCDE 2. Establecer el mecanismo del trauma, tiempo de evolución y circunstancia. 3. Realizar examen físico minucioso ( incluido tacto rectal y vaginal) 4. Saber cuando debemos de sospechar trauma de abdomen 5. Utilizar medios auxiliares diagnosticas Roberto Solorzano

3. Traumatismo de abdomenintroducción • Definición: lesión orgánica producida por la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. • Debe de considerarse un paciente grave. • Un tercio de los pacientes pueden tener trauma abdominal. • Al inicio el examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Roberto Solorzano

4. anatomía • Desde el punto de vista clínico cualquier herida entre los pezones y el pubis puede originar lesiones de órganos intra abdominales. • 1. Anatomía externa del abdomen a.abdomen anterior b. Flancos c. espalda Roberto Solorzano

5. Roberto Solorzano

6. Anatomía • 2. Anatomía interna del abdomen a. Cavidad peritoneal abdomen superior abdomen inferior b. Cavidad pélvica c. Espacio retroperitoneal Roberto Solorzano

7. epidemiología Uno de cada 10 pacientes traumatizados. Principales causa de muertes: • Por lesión de algún vaso principal. Por lesiones de órganos sólidos. • Sepsis: secundaria a perforación de víscera hueca. Trastornos de vascularizacion de una víscera puede manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme con contaminación peritoneal. Roberto Solorzano

8. Clasificación • Solución de continuidad de la piel: abiertos cerrados • Abiertos con respecto a solución de continuidad del peritoneo penetrantes no penetrantes Roberto Solorzano

9. Etiología Trauma abiertas 1.HPAB 20-30% 2.HPAF 80-90% Trauma cerrados 1.accidentes transito 2.accidentes de trabajo 3.accidente doméstico 4. Accidente deportivo Transito son mas frecuentes y causa de muertes evitables. Fisiopatología trauma abierto 1.HPAB. 2.HPAF  vel 600 m/s- HPAF  vel Trauma abdominal cerrado:mecanismo de producción 1.impacto directo 2.desaceleración 3.compresión o aplastamiento. etiopatogenia Roberto Solorzano

10. mecanismos producción Roberto Solorzano

11. Factores de riesgo • HEMATURIA MACROSCOPICA • HIPOTENSION AL MOMENTO DEL INGRESO • FRACTURAS DE COSTILLAS INFERIORES • FRACTURAS DE PELVIS • HEMOTORAX • NEUMOTORAX • HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL • ABRASIONES DE PARED ABDOMINAL . HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Roberto Solorzano

12. Órganos intraabdominales lesionadas con mayor frecuencia Roberto Solorzano

13. Frecuencia de Daño a órganos internosen trauma cerrado al abdomen Roberto Solorzano

14. Frecuencia de daño a órganos internosen trauma penetrante al abdomen Roberto Solorzano

15. Valoración inicial y resucitación • 1. A. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. • 2. B. Respiración y ventilación. • 3. C.Circulación con control de hemorragias. • 4. D. Déficit neurológico. • 5. E. Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir hipotermia Primeras medidas: a)Sonda de Levin b) Sonda de Foley c) canalizar dos vías venosas periféricas Roberto Solorzano

16. 1. Historia a. Mecanismo de producción: abierta o cerrada B.tiempo de evolución C. Antecedentes personales D. Maniobras realizadas atención prehospitalarias 2. Examen físico a. Inspección b. Auscultación c. Percusión d. Palpación e.examen periné y genitales f. Tacto rectal. 3. Exámenes de laboratorio y gabinete: a. Exámenes de laborat B. Monitorización y ECG. C. Radiografías:tórax, abdomen,pelvis,cuello Valoración secundaria Roberto Solorzano

17. Roberto Solorzano

18. Roberto Solorzano

19. TRAUMATISMO ABDOMINAL Roberto Solorzano

20. Exámenes especiales lavado peritoneal diagnostico (LPD) Procedimiento invasivo, rápido Es positivo en un 95% Margen error ±2 • Indicaciones: trauma abdominal cerrado y paciente hipotenso o con alteración de la conciencia • Examen físico abdomen no concluyente, TCE, imposibilidad de reevaluación continua, hipotensión inexplicable,, perdida progresiva de sangre. • Métodos : abierto – cerrado • No es diagnostico en casos de trauma retroperitoneales, vías urinarias extraperitoneales, recto extra peritoneal. • Contraindicaciones: cirugía abdominal previa, embarazo, obesidad mórbida, indicación de laparotomía. • Complicaciones: perforación de vísceras huecas, mesenterio, vasos, infección de la herida Roberto Solorzano

21. Introducir catéter Aspirar e infundir 1 litro de Hartman 5-10' Agitar el abdomen para distribuir el liquido Dejar el liquido 3' y evacuar Enviar muestras al laboratorio TECNICA DE LPD Roberto Solorzano

22. Aspiración de más de 10 cc. de sangre macroscópica. • Recuento de hematíes mayor de 100.000/mm3. • Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3. • Amilasa mayor de 20 UI / litro. • Presencia de bacterias o bilis. • Salida de líquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de toracocentesis Criterios de punción lavado peritoneal positivo Roberto Solorzano

23. Exámenes especiales U:S: • Identifica la presencia de líquidos • Detecta lesiones de órganos sólidos • Identifica con rapidez fuente de hemorragia • Valora a px que no tienen factores de riesgos importantes • Útil detectar hemorragia intraabdominal • No penetrante • Sensibilidad 88% • Especificidad 99% • Puede repetirse en caso de hemoperitoneo mínimo • Explora : pericardio C.S.D. C.S.I. Fondo de saco Roberto Solorzano

24. Estudio cualitativo sensible exacto Px estable hemodinamicamente Procedimiento no invasor costoso y dilatado Requiere Radiólogo experiencia NO INTENTAR EN px INESTABLE INDICACIONES 1.Hemodinamicamente estable examen físico datos imprecisos 2. Px T.C.E contuso 3. Px LESION MEDULA ESPINAL 4.. Hematuria en px estables 5. Px fx PELVICAS DEFINE LOCALIZACION Y MAGNITUD DE LESIONES PASA POR ALTO PEQUEÑAS LESIONES GASTROINTESTINALES diafragmáticas o pancreáticas LA INFORMACION SOBRE LA MAGNITUD PERMITE EL tratamiento NO quirúrgico EN HEMORRAGIAS ACTIVAS Exámenes especiales TC Roberto Solorzano

25. comparación Roberto Solorzano

26. La incorporación de los procedimientos endoscópicos tanto diagnósticos como terapéuticos han impactado notablemente el campo de la medicina TRAUMATISMO DE ABDOMEN LAPAROSCOPIA Roberto Solorzano

27. TRAUMATISMO DE ABDOMEN LAPAROSCOPIA CREACION DEL EQUIPO LAPAROSCOPIO EXPERENCIA DEL CIRUJANO GENERAL DISMINUIR TASAS DE LAPAROTOMIA INNECESARIAS QUE TIENEN COMPLICACIONES 37-41% IDENTICICA PENETRACION PERITONEAL POR ARMA BLANCA HERIDAS TANGENCIALES POR ARMA DE FUEGO HERIDAS TORACO ABDOMINALES VALORA DIAFRAGMA HIGADO BAZO UNION GSATROESOFAGICA Y ESTOMAGO VESICULA BILIAR HILIO HEPATICO BULBO DUODENAL PANCREAS LAPAROTOMIA EXPLORADORA O SE EFECTUA UNA LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA Roberto Solorzano

28. TRAUMATISMO ABDOMINALES CONDUCTA • Hemodinamicamente estable observación BHC seriada signos vitales horarios valoración clínica por mismo medico • Hemodinamicamente inestable: imposibilidad de mantener P.A. sistólica, F.C., diuresis Roberto Solorzano

29. Roberto Solorzano

30. Trauma cerrado con LPD o US positivo. • Trauma cerrado con hipotension persistente • Datos tempranos de peritonitis. • Trauma penetrantes con hipotension. • Herida por arma de fuego • Trauma penetrante con sangrado de estomago, recto o tacto genito urinario. • Evisceracion • Aire libre, presencia de aire libre en retroperitoneo o ruptura del diafragma en T:C: • TAC que demuestre ruptura de tacto gastrointestinal, lesion de la vejiga intraabdominal,lesion del pediculo renal o lesion severas de parenquima visceral . Criterios de laparotomía en los traumatismos abdominales Roberto Solorzano

31. Escalas de gradación de traumatismos de órganos abdominales • ESCALA DE LA LESION TRAUMATICA ORGANICA (organ injury scaling), de la american association for the surgery of trauma (AAST) ESCALA PROGRESIVA DE LA LESION ANATOMICA OFRECE UN LENGUAJE COMUN PARA FACILITAR INVESTIGACION CLINICA Y MEJORIA DE CALIDAD DE ASISTENCIA NO INCLUYE VARIABLES FISIOLOGICAS • PUNTACION ES EN NUMERO ROMANO DE I AL VI LESION I AL V REPRESENTAN LESIONES MAS COMPLEJAS LESION VI SE CONSIDERA INCOMPATIBLE CON LA SUPERVIVENCIA Roberto Solorzano

32. Evaluación de TraumaAbdominal Roberto Solorzano

33. Trauma Hepático Roberto Solorzano

34. Grado* Descripción de la lesión hepática ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima 865.01 2 II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 10 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima, y que sea menor de 10 cm de extensión 2 III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de más de 10 cm de diámetro  Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima 3 IV Laceración que afecta entre el 25 y el 75 % de lóbulo hepático o entre 1 y 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. 4 V Laceración que afecta a más del 75 % de lóbulo hepático o es mayor de 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. Afectación de venas yuxtahepáticas: p.e.: Vena cava retrohepática 5 VI Avulsión hepática 6 Organ Injury Scaling ( OIS ) Hígado. (Revisión de 1994) Roberto Solorzano

35. Evaluación de TraumaAbdominal • Bazo • Es el órgano mas afectado en trauma penetrante de tórax inferior • Signo de Kehr • Evaluación con estudios especiales Roberto Solorzano

36. Trauma al Bazo Roberto Solorzano

37. Grado* Descripción de la lesión esplénica ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima 865.01 2 II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 5 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima sin afectación de vasos trabeculares. 2 III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de más de 5 cm de diámetro Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima. Afectación de vasos trabeculares. 3 IV Laceración que afecta al hilio produciendo desvacularización esplénica (afecta a más del 25 % del bazo) 4 V Estallido esplénico  Lesión del hilio que produzca desvacularización esplénica 5 Organ Injury Scaling ( OIS ) Bazo. (Revisión de 1994) Roberto Solorzano

38. Trauma al Esófago y Diafragma • Esófago • aire mediastino • Aspirado sanguinolento en SNG • Diafragma • Desarrollo de hernias diafragmática Roberto Solorzano

39. Trauma al Diafragma Roberto Solorzano

40. Trauma al Páncreas y Duodeno Roberto Solorzano

41. Trauma al Páncreas Roberto Solorzano

42. Roberto Solorzano