EMERGENZE PNEUMOLOGICHE L’insufficienza respiratoria acuta Dott. Fulvio Esposito

1. EMERGENZE PNEUMOLOGICHE L’insufficienza respiratoria acuta Dott. Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed UTSIR Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausilipon

2. Epidemiologia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) 1.004 pz: Insufficienza d’organo in % P. Di Pietro: “Studio Multicentrico Codici Rossi in PS”

3. INSUFFICIENZARESPIRATORIAACUTA (IRA) • E’ l’incapacità dei polmoni a soddisfare le diverse esigenze metaboliche dell’organismo • Si realizza quando la capacità del sistema respiratorio non è più in grado di mantenere una normale omeostasi degli scambi gassosi • E’ caratterizzatadalla presenza nel sangue arterioso di una pressione parziale di ossigeno (PaO2) < 60 mmHg e/o una pressione parziale di anidride carbonica (PaCO2) > 50 mmHg F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

4. INSUFFICIENZA RESPIRATORIAACUTA (IRA) • Si realizza in un periodo temporale molto breve • Rappresenta talora una situazione di possibile pericolo di vita (emergenza respiratoria) • Richiede livelli assistenziali complessi ed un monitoraggio continuo dei parametri respiratori. • Può sfociare in una “acute respiratory distress syndrome” (ARDS) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

5. Fattori predisponenti lo sviluppo di IRA in età pediatrica • Vie aeree piccole e facilmente collassabili • Instabilità della parete toracica • Ridotta ventilazione collaterale a livello alveolare • Instabilità della capacità funzionale residua • Immaturità dei sistemi di controllo del respiro • Propensione all’apnea • Scarso controllo del tono delle vie aeree superiori • Rapida comparsa di fatica muscolare • Incompleta maturazione del sistema immunitario • Malattie o sindromi genetiche • Problematiche residue legato alla prematurità (displasia broncopolmonare F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

6. FISIOPATOLOGIA DELLA IRA • Ipoventilazione alveolare che provoca ipossiemia, marcata ipercapnia ed acidosi respiratoria • Alterazioni del rapporto V/Q che causano ipossiemia e moderata ipercapnia • Difetti di perfusione che producono quadri di ipossiemia con normocapnia F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

7. TIPI DI IRA Insufficienza respiratoria di tipo I (non ventilatoria, normocapnica) - ipossiemia (PaO2<60mmHg) - valori normali o ridotti di PaCO2 Insufficienza respiratoria di tipo II (ventilatoria, ipercapnica) - elevati livelli di PaCO2 (>50mmHg) - vari gradi di ipossiemia - acidosi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

8. Insufficienza respiratoria di tipo I(non ventilatoria) alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) con persistenza di una buona perfusione in aree del polmone poco ventilate (accesso acuto d’asma, bronchiolite o nella malattia delle membrane ialine) condizioni di riduzione della perfusione polmonare con ventilazione conservata (embolia polmonare, cardio patia congenita cianotica, scompenso cardiaco) alterazione della diffusione per danno alveolo capillare (patologie interstiziali) shunt intrapolmonari (fistole artero-venose, consolidamento parenchimale in corso di polmonite, sindrome da distress respiratorio) o extrapolmonari (DIA e DIV) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

9. E’ tipica delle patologie neuromuscolari e delle fasi tardive dell’asma in cui si realizza un progressivo esaurimento muscolare E’ dovuta ad ipoventilazione alveolare per cui ad ogni dimezzamento della ventilazione la PaCO2 raddoppia (PaCO2 = VCO2 x K / VA) Insufficienza respiratoria di tipo II(ventilatoria) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

10. CAUSE DI IRA (lattanti e bambini) Ostruzione vie aeree centrali • Croup • Corpo estraneo • Anafilassi • Tracheite batterica • Epiglottite • Ascesso retrofaringeo F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

11. CAUSE DI IRA (lattanti e bambini) Disfunzione vie aeree periferiche/polmone • Bronchiolite grave • Accesso asmatico grave • Polmonite • RDS ed edema polmonare • Fibrosi cistica • Displasia broncopolmonare/CLD F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

12. Segni Clinici di Insufficienza Respiratoria Acuta Astenia Cianosi Pallore Sudorazione Disidratazione Segni clinici generali Polipnea Dispnea Distress respiratorio Apnea Ipopnea Anomalie del respiro Tachicardia Bradicardia Disturbi del ritmo Ipertensione Ipotensione Anomalie cardiovascolari Anomalie cerebrali Cefalea Episodi critici Alterazione del sensorio Coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

13. Alterazioni della meccanica ventilatoria Alterazioni dello scambio gassoso Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

14. Alterazioni della meccanica ventilatoria (tachipnea/dispnea,distress) Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

15. FR > 60 atti/min (< 2 mesi) FR > 50 atti/min (2-12 mesi) FR > 40 atti/min (1-5 anni) FR > 30 atti/min (> 6 anni) Tachipnea (respiro frequente) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

16. riduzione della superficie alveolare disponibile per gli scambi gassosi (m.membrane ialine,polmoniti plurilobari, interstiziopatie) ostacolo al passaggio dell’aria lungo le vie respiratorie (laringite, bronchiolite, asma, CE) insufficienza muscolare (malattia neuromuscolare) Dispnea (respiro faticoso) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

17. Movimenti paradossi dei muscoli respiratori retrazione toracica superiore rientramenti intercostali retrazione xifoidea alitamento pinne nasali Distress respiratorio F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

18. Alterazioni dello scambio gassoso (ipossiemia,ipercapnia,cianosi) Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

19. SEGNI DI IPOSSIA(PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%) • alterazioni dell’umore • riduzione efficienza ed impegno mentale • cefalea • ipertensione • tachipnea / dispnea da sforzo • cianosi • tachicardia • policitemia • turbe della vista, ipotensione, sonnolenza, sopore, coma (ipossia grave) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

20. SINTOMI DI IPERCAPNIA(PaCO2 > 50 mmHG) • miosi • mani calde • polso rapido e scattante • sonnolenza e confusione mentale • crampi muscolari • riduzione dei riflessi tendinei • convulsione/coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

21. CIANOSI(metaHb = o > 50gr/l) Colorito bluastro: - cute - unghie - labbra - padiglioni auricolari F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

22. Forme cliniche di IRA • Lieve/moderata • Grave F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

23. Forme gravi di IRA • Arresto respiratorio • ARDS F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

24. ARRESTO RESPIRATORIO • Da cause che impediscono la penetrazione di aria nei polmoni • Da cause che alterano la penetrazione di aria nei polmoni F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

25. Cause di mancata penetrazione • Ostruzione delle vie aeree: soffocamento per caduta della lingua (perdita di coscienza); corpo estraneo, rigurgito • Paralisi dei muscoli respiratori: traumi, folgorazione, farmaci, lesioni midollari • Per compressione toraco-addominale esterna: crolli, valanghe, incidenti • Per traumi al torace: infortuni stradali F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

26. Cause di alterata penetrazione • Atmosfera carente di ossigeno o troppo ricca di anidride carbonica • Inalazione di gas tossici • Arresto cardiaco F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

27. SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO RESPIRATORIO • Gasping • Cianosi molto evidente • Movimenti paradossi dei m. respiratori • Intensa ipossiemia • Marcata ipercapnia • Acidosi respiratoria e metabolica • Alterazioni dello stato di coscienza • Crisi di apnea F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

28. ARRESTO RESPIRATORIO • posizione di sniffing • manovre rianimatorie (bocca/bocca, AMBU) • intubazione tracheale o maschera laringea • cricotirotomia F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

29. ARDS L’ ARDS è un dannoacutodeipolmonicheesita in edema, atelettasia e grave difetto di ossigenazione L’ARDS pediatrica rappresenta fino al 74% della intera casistica E’ la piùcomune causa di morbilità e mortalità sotto i 5 anni Molto spesso esistono fattori preesistenti di rischio e frequentemente si riscontra un’immuno deficienza Nei bambini sirealizzageneralmente in corso di bronchioliti e broncopolmoniti F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

30. ARDS (fisiopatologia) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

31. ARDS (clinica) Esordio acuto e progressivo Dispnea (rientramenti, grunting,bobbing, alitamento) Tachipnea/tachicardia Ipossiemia Esordio acuto e progressivo Opacità polmonari, ma non costofreniche Ridotto rapporto PaO2/FiO2 F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

32. ARDS F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

33. Pulsossimetria valutazione della SaO2 (saturimetro) Equilibrio Acido Base (EAB) PaO2 (scambi gassosi) PaCO2 (ventilazione alveolare) IRA: diagnostica strumentale F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

34. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

35. Emogasanalisi (valori normali) Emogasanalisi:valori normali • pH arterioso: 7,38-7,42 • pH venoso: 7,36-7,4 • pCO2 arteriosa: 38-42 mmHg • pCO2 venosa: 44-48 mmHg • HCO3 arteriosa: 21-25 mmol/L • HCO3 venosa: 23-27 mmol/L • pO2 arteriosa: 90-100 mmol/L • pO2 venosa: 35-50 mmol/L • SaO2: 95-98% • EB: -2/+3 mEq/L F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

36. Correlazione tra valori di SaO2 e PaO2 su sangue arterioso F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

37. Ossigenoterapia Ventilazione meccanica Trattamento dell’ IRA F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

38. Ossigenoterapia Scopo principale Riportare i livelli di ossigenazione nel sangue a valori normali o vicini alla normalità, impiegando la più bassa FiO2 (concentrazione o frazioni di O2 nell’aria inspirata) possibile Una PaO2 <60mmHg e una SaO2 <90% sono parametri indicativi di una condizione di ipossiemia che rende necessaria la somministrazione di ossigeno F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

39. Ossigenoterapia Ogni trattamento per essere sicuro ed efficace deve tener conto del: A) Dosaggio (FiO2 e flusso) B)Sistema di erogazione (tipo ed interfaccia) C) Grado di umidificazione e di riscaldamento F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

40. Ossigenoterapia: Sistemi di Erogazione Sistemi a basso flusso (performance variabile) Questi sistemi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per cui necessitano di un’integrazione di volume da parte dell’aria ambiente e la FiO2 erogata varia molto in relazione alle modalità di ventilazione Sistemi ad alti flussi (performance fissa) Questi sistemi riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente e la FiO2 viene sempre garantita al valore prefissato. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

41. Cannule nasali (occhialini) Maschera facciale semplice Maschera con reservoir Interfacce per sistemi a bassi flussi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

42. Cannule nasali (occhialini) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

43. Cannule nasali F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

44. Maschera facciale semplice F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

45. Maschera facciale semplice F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

46. Maschera con reservoir • E’ un sistema a basso flusso caratterizzato da una maschera dotata di un pallone di riserva (serbatoio) che consente di risparmiare l’ossigeno durante la fase espiratoria. • Ne esistono di due tipi: • Maschera con reservoir a parziale rebreathing • Maschera con reservoir non rebreathing F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

47. Interfacce per sistemi a Basso Flusso F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

48. Cappetta Maschera di Venturi Nebulizzatori di O2 (NHFC) Interfacce per sistemi ad alti flussi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

49. Cappetta di Hoods

50. Maschera di Venturi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli