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Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Tratamiento integral de la diabetes mellitus. Félix Miguel Puchulu. Objetivos de HbA1c. Metas: En general: HbA1c < 7% En el paciente individual: HbA 1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante N ota : HbA 1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes

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Tratamiento integral de la diabetes mellitus

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Presentation Transcript

  1. Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu

  2. Objetivos de HbA1c Metas: En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante Nota: HbA1c <7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes Una HbA1c de ≥7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  3. El manejo de la diabetes: Visión Global Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

  4. Expectativa de vida (años) Bombas de insulna Cambio en los criterios diagnósticos Inhibidores de las alfa glucosidasas Avastín Monitoreo continuo de glucemia Avances en genética Glinidas Estatinas ARA II Stents con drogas IVUS Avances en inmunología Análogos de la insulina Glitazonas Eco stress digital

  5. Factores de riesgo para las complicaciones diabéticas • Duración de la enfermedad. • Control metabólico. • Tensión arterial. • Predisposición genética • Para hipertensión. • Para nefropatía • Para cardiopatía isquémica

  6. IMPACTO DE LA DIABETESCOMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES • Causa más importante de ceguera no traumática entre los 20 y 72 años de edad. • Causa más importante de insuficiencia renal. • Causa de neuropatía en el 60 - 70%. • Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 4 veces. • Causa del 48% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.

  7. 0 PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO MICROVASCULAR MACROVASCULAR Retinopatía 17% Enfermedad cerebrovascular 9% Nefropatía 11% Lesión coronaria Infarto 23% Neuropatía 21% Enfermedad vascular periférica 8% 1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

  8. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES

  9. CONTROL OFTALMICO • DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico. • DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

  10. CONTROL OFTALMICO • Fondo de ojo (eventual RFG). • Tensión ocular. • Agudeza visual.

  11. ADA, ACE e IDF objetivos glucémicos < 6.5 < 6.5 HbA1c (%) < 7 IDF4 Parámetro ACE3 ADA1,2 mmol/l mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mg/dl Glucemia Ayunas/preprandial 5.0–7.2 < 110 < 6.0 < 6.0 90–130 < 110 Glucemia Postprandial < 180 < 10.0 < 140 < 7.8 NA NA Glucemia “bedtime” NA NA 110–150 NA 6.0–8.3 NA 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33–S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716–730.

  12. DCCTRESULTADOS • Reducción del riesgo de retinopatía en un 63%. • Reducción del riesgo de albuminuria en un 54%. • Reducción del riesgo de neuropatía en un 60%.

  13. UKPDSControl estricto de la glucemia.Reducción del riesgo de las complicaciones • 12% para cualquier evento relacionado con la diabetes. • 25% para cualquier evento microvascular. • 16% para infarto de miocardio. • 24% para cirugía de cataratas. • 21% para retinopatía a los 12 años. • 33% para albuminuria a los 12 años.

  14. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

  15. MICROALBUMINURIA • DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico. • DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

  16. 20 - 200 g / min. 30 - 300 mg / 24 h MICROALBUMINURIA Población general 6.5 g / min 10 mg / 24 horas Albuminuria / Creatininuria 30 - 300 mg / g

  17. Diagnóstico de Microalbuminuria Para que la microalbuminuria se considere diagnóstica de enfermedad renal debe alcanzar los valores referidos en dos determinaciones de tres, realizadas en el transcurso de seis meses

  18. ND: FALSOS POSITIVOS (otras causas de micro +) Descompensación metabólica Infección urinaria HTA descompensada Insuficiencia cardiaca congestiva Fiebre Ejercicio físico el día anterior Contaminación con flujo o sangre Drogas (AINEs, IECA)

  19. Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 Al 5º año de DM Al diagnóstico MICROALBUMINURIA Proteinuria Negativa Negativa Positiva Anual Repetir 2 veces 3-6 meses Positiva Nefropatía clínica Nefropatía incipiente 2 positivas

  20. Nefropatía incipiente • Microalbuminuria persistente • FG normal o elevado (> 150 ml/min.) • Si la determinación es negativa se debe repetir anualmente Nefropatía clínica - Progresión macroalbuminuria Proteinuria > 3.5 g/24 h. (rango nefrótico) - Disminución del FG: 1ml/min./mes Controles de proteinuria trimestrales • Nefropatía urémica • - A los 3 a 5 años de iniciada la proteinuria • Con FG 20 ml/min.: accesos vasculares • Con FG 15 ml/min.: tratamiento dialítico

  21. Microalbuminuria • Diabetes tipo 1 • indica nefropatía incipiente • Diabetes tipo 2 • marcador de un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de microalbuminuria indica que hay que realizar pruebas para detectar enfermedades vasculares e iniciar una intervención intensiva

  22. Hiperfiltración glomerular • Vasodilatación de la arteriola aferente. • Aumento del flujo capilar glomerular. • Aumento de la filtración hidrostática intracapilar glomerular. • Aumento de la filtración glomerular.

  23. Glomérulo normal Glomérulo con nefropatía diabética Sangre Sangre Arteriola aferente Arteriola aferente Presión Presión Arteriola eferente Arteriola eferente

  24. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

  25. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

  26. Tratamiento de la HTA

  27. Tratamiento de la HTA

  28. OBJETIVOS EN PACIENTES CON DM • COL TOTAL ≤200 MG/DL • COL LDL ≤100 MG/DL • COL HDL ≥40-50 MG/DL • TRIGLICERIDOS ≤150 MG/DL • TA ≤130/80 • TA CON PROTEINURIA ≤120/70

  29. ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO Categoría de riesgo C-LDL objetivoIniciar CEV Considerarfármacos Riesgoelevado: CHD o equivalente* <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL (10 añosriesgo >20%) Riesgomoderado/alto: 2+ factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL (10 a. riesgo 10%–20%) Riesgomoderado‡: 2 factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥160 mg/dL (10 a. riesgo <10%) Riesgobajo‡: 0–1 factor de riesgo <160 mg/dL ≥160 mg/dL ≥190 mg/ (160–189 mg/dLfármacosopcional) (opcional:<70 mg/dL)† (<100 mg/dL;considerarfármacos) (100–129 mg/dL;considerarfármacos) (opcional :<100 mg/dL) *Diabetes u otraenfermedadateroesclerótica no coronaria †Principalmente en riesgomuy alto ‡Sin cambios en categoría de riesgomoderado y bajo CEV = cambioestilo de vida

  30. CLASIFICACION DE LOS VALORES DE COLESTEROL HDL Y TRIGLICERIDOS (ATP III)

  31. ATP III: MANEJO TG ELEVADOS *La terapia apunta primeramente a lograr las metas de C-LDL †La terapia apunta principalmente a reducir el riesgo de pancreatitis (primero el TG y luego el C-LDL.) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001, 285, 2486-2497.

  32. Vacunación El riesgo de que los diabéticos sean hospitalizados por neumonía es de un 25% a un 75% mayor que en los no diabéticos (Dr. Jette Kornum ) Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones y enfermedades graves, incluyendo hospitalizaciones y la muerte, a causa de la gripe de temporada y la gripe H1N1 2009.  Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses en adelante con cualquier tipo de diabetes reciban la vacuna inyectable contra la gripe H1N1 2009.  Esto incluye a las personas de 65 años en adelante. Se recomienda que las personas con diabetes de 6 meses en adelante reciban la vacuna inyectable contra la gripe de temporada

  33. Vacunación Los pacientes con diabetes pueden tener alteración en la función inmune, lo que favorecerá mayor morbilidad y mortalidad ante una infección Hay suficiente evidencia que las personas con diabetes presentan una respuesta humoral inmune adecuada a la vacunación

  34. Recomendaciones CDC 2010

  35. 2008 Muertes estimadas por cáncer en EE.UU Hombres294,120 Mujeres271,530 Pulmón y bronquios 31% Próstata 10% Colon y recto 8% Páncreas 6% Hígado y vías biliares 4% Leucemia 4% Esófago 4% Vejiga 3% Linfoma No-Hodgkin 3% Riñón y pelvis renal 3% Otros 24% 26% Pulmón y bronquios 15% Mama 9% Colon y recto 6% Páncreas 6% Ovario 3% Linfoma No Hodgkin 3% Leucemia 3% Cuerpo uterino 2% Hígado y vías biliares 2% Cerebro 25% Otros Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

  36. Probabilidad a lo largo del tiempo: Hombres Localización Riesgo Todas las localizaciones† 1 de 2 Próstata 1 de 6 Pulmón y bronquios 1 de12 Colon y recto 1 de 17 Vejiga‡ 1 de 28 Linfoma No-Hodgkin 1 de 47 Melanoma 1 de 49 Riñón 1 de 61 Leucemia 1 de 67 Cavidad oral 1 de 72 Estómago 1 de 89 Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

  37. Probabilidad a lo largo del tiempo: Mujeres Localización Riesgo Todas las localizaciones† 1 de 3 Mama 1 de 8 Pulmón y bronquios 1 de 16 Colon y recto 1 de 19 Cuerpo uterino 1 de 40 Linfoma No-Hodgkin 1 de 55 Ovario 1 de 69 Melanoma 1 de 73 Páncreas 1 de 79 Vejiga‡ 1 de 87 Cuello uterino 1 de 138 Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

  38. Visión general • Epidemia de la Diabetes • 7 – 8%, 40 – 50 % no diagnosticada • Riesgo de cáncer a lo largo de la vida: • Hombre: 1 de 2 • Mujer: 1 de 3 8-18% de los pacientes con cáncer presentan diabetes Fuente American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

  39. Sindrome de insulinorresistencia (SIR) El impacto clínico del SIR, va más allá del riesgo metabólico y aterosclerótico, ya que está asociado además, a la etiopatogenia de las siguientes entidades: HGNA, SOP, hiperuricemia, cáncer y la condición non-dipper en la HTA.

  40. Seguridad en relación con efectos metabolicos y mitogénicos Concentraciones suprafisiológicas de insulina Insulina receptor insulínico Receptor IGF-I Tirosina kinasa • Efectos Mitogénicos • Activación del receptor insulínico • Incremento de afinidad por receptor IGF-1 Cascada de reacciones Efectos Metabólicos Efectos mitogénicos

  41. Diabetes y cáncer • Tipo 1: • Cáncer de cuellouterino • Cáncer de estómago • Tipo2: • Cáncer de mama • Cáncer de endometrio • Cáncer de páncreas • Cáncer de hígado • Cáncer de riñón • Cáncer de Colon

  42. Diabetes y riesgo de cáncer de mama: metaanálisis Larsson et al. Int J Cancer 2007

  43. Factores de riesgo de cáncercolorrectal • Varios estudios han observado una asociación positiva entre glucemia en ayunas y postprandial con la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CRC). • Estudios epidemiológicos y en animales han demostrado que el sobrepeso y la obesidad se asocian con aumento del riesgo de cáncer en distintas localizaciones, incluyendo mama (mujeres postmenopáusicas ) y colon.

  44. Diabetes y cáncercolorrectal • La dieta y el estilo de vida, factores relacionados con la IR (hiperleptinemia, hipoadiponetinemia e hiperinsulinemia) se los ha relacionado con aumento del riesgo de CRC. Estos factores incluyen: • Dietas hipercalóricas, grasas animales, carbohidratos refinados, y alimentos con poca fibra • sedentarismo • Índice de masa corporal (IMC), y adipocidad central • Algunos estudios han reportado un incremento de 20 – 60% de CRC en diabéticos.

  45. Diabetes y cáncercolorrectal • Diabéticos con CRC presentan mayor probabilidad de recaída luego de la cirugía, y mayor mortalidad que no diabéticos. • Los diabéticos tienen un 21% mayor probabilidad de recurrencia, y 42% menor de sobrevida que los no diabéticos • El enlentecimiento en el tránsito de la materia fecal se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes mellitus alteración que también se asocia con CRC.

  46. Diabetes cáncer colorrectal • El diagnóstico previo de DM2 se ha asociado con un incremento del riesgo de CRC. • La asociación se ha encontrado en hombres y mujeres. • El aumento del riesgo se ha visto tanto para el cáncer de colon como el de recto. Yang YX, Hennessy S, Lewis JD.Type 2 diabetes mellitus and the risk of colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun; 3(6): 587-94.

  47. Asociación entre diabetes y CRC Larson SC, Orsini N et al. J. Nat’l Cancer Inst. 2005, 97(22)

  48. Conclusiones • Los pacientes pueden tener mayor riesgo de CRC que los no diabéticos. • ¿Se deberán modificar las recomendaciones de screening de CRC para las personas con diabetes mellitus?

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