Leucemia de células Plasmáticas.

1. Leucemia de células Plasmáticas. Dr. Andrés Borda Hospital Universitario 12 de Octubre. Hematología 2013

2. The diagnosis of MM and “leucaemialymphaticaplasmocellularis” 47-year-old train ticket inspector Clinic: bone pain, a palpable mass over one of his ribs, rib fractures. ** Anemia, and splenomegaly. Urine contained large amounts of a proteinaceous substance. In the blood smear: erythroblasts and immature plasma cells, sometimes with 2 or 3 nuclei. *The absolute number of circulating tumor cells increased significantly during further follow-up (one week before patient died, leucocytes were estimated at 39.4 109/L, containing 91% plasma cells). Treatment : consisted of the organo arsenic compounds Atoxyl and Neoarsicodile. This was followed by a brief period with reduced levels of pain and reduction of the size of the rib tumor, enabling him to resume working. However, the pain and rib tumors recurred and the patient died 6 months after his first presentation of pneumonia. Autopsy confirmed the premortem diagnosis. Interestingly, much later, several groups reported activity from arsenic in MM and related disorders. Wladyslaw Antoni Gluzinski 1930

3. Epidemiologia. • 1 -4% de pacientes con MM se presentan como LCPp.

4. Supervivencia. • Tiedemann et al. Leukemia 2008, 22:1044

5. Incidencia es 0,02 a 0,03 por 100000 . (EU) 0.2% de los casos de leucemia diagnosticados entre 1997 a 2002. LCP más común en afroamericanos que en caucásicos. Ratio H:M 3:2 Cancer 2009;115:5734–9.

6. June 23, 2014;

7. ASCT + Bortezomib +lenalidomida. June 23, 2014;

8. Translocación IgH secundaria. • del(13q) • mutación P53 y del(17p) • amp(1q) • del(1p) • Mutaciones: KRAS, NRAS, FGFR3 • Vía N-Kβ. • Desregulación Myc. • Disminución de moléculas de adhesión y receptores de quimoquinas. • Evasión inmune. Eventos de inmortalización temprana. Translocación IgH (rara vez) hiperdiploidia. • Hipometilación genoma amplia. • Hipermetilación especifica. • Evasión inmune. • Angiogenesis en MO. • Destrucción ósea. • Hipermetilación especificadel genoma. • Disminución de moléculas de adhesión y receptores de quimoquinas. Translocación IgH O hiperdiploidia. Patogénesis de LCP. • del(1p) • Mutaciones: KRAS, NRAS, FGFR3 • Vía NF-Kβ. • Desregulación Myc. • Translocación IgH secundaria. • del(13q) • mutación P53 y del(17p) • Amp (1q) Blood. 2012;120(12): 2376-2389

9. Blood Reviews 25 (2011) 107–112

10. Clínica • Mayor presentación extramedular. • Mayor compromisoorganico en la presentación. ( ECOG, anemia, LDH elevada). • Mayor grado de infiltración en MO y mayor severidad en ISS. • Mayor deterioro de la función renal, hipercalcemia, B2 microglobulina e incremento de la proteinuria monoclonal. • Mayor indice proliferativo. Blood, Vol 93, No 3 (February 1), 1999: pp 1032-1037

11. Criterios originales de Noel y Kyle (1974). > 20% de células plasmáticas circulantes. (monoclonales). Recuento > 2 x/L celulas plasmáticas en SP. CPp 5 a 20% o CP circulantes 500 a 2000 . ( revisar criterios diagnosticos – con menor valor de los criterios de Kyle. ) LCPp: primaria. LCPs: Secundaria. Celulas Plasmaticas patológicas. (IF) International MyelomaWorkingGroup

12. Sangre periférica.

13. Infiltración de la MO Compromisoextramedular. (infiltración hepatica) Células plasmaticas circulantes.

14. FormaciónRouleaux y leuco-eritrobastosis. (mielocito en A1) Células plasmaticas circulantesde aspectolinfoplasmocitoide y binucleado. Células plasmaticas atipicas circulantes , aparienciamonocitoide. Cuerposcitoplasmaticos ( Russell). Inclusionesintranuclear ( Dutcher)

15. Aspirado de médula ósea.

16. CD38 and CD138 CD2, CD3 yCD16 negativo. CD10+, CD13+ yCD15+ similar expression a MM. EL antigen CD20 tiene alta expression en LCP, mientras el CD56 tiene una baja expression.

17. LCR

19. Lesión osea focal, con incremento de la captación en vertebra, Costilla y pelvis. PET /TAC

20. Lesiones líticas. ( 35 -60%) Compromiso extramedular Hígado y bazo. IgG > cadenas ligeras >IgA> no secretor > IgD Anemia y trombopenia 50% OS (m) 6 a 12 Leukemia (2013) 780 – 791

21. BLOOD, 20 SEPTEMBER 2012 VOLUME 120, NUMBER 12

22. Citogenética. Cariotipo anormal 70 a 100%. Cariotipo complejo o hipodiploide. Anormalidades en IgH (14q32) FISH ( 14q32) 80% t(11;14)(q13;q32 Monosomy13 • CCND1 (11q13), • FGFR3/MMSET (4p16.3) • MAF (16q23). • K-RAS or N-RAS ( 25%) BLOOD, 20 SEPTEMBER 2012 VOLUME 120, NUMBER 12

23. Citogenética. Leukemia (2013) 780 – 791

24. El pronostico con QT convencional es pobre OS 4 a 7 meses. • Limitado beneficio de esquemas VAD. Mejoría de los resultados con nuevos medicamentos ( bortezomib / lenalidomida. Musto et a lenalidomida +Dexa x 4 segudio de ASCT o mantenimiento : fase II n : 23 . Tasa de respuesta total 60%, media de seguimiento 15 meses, OS 65,2%y PDF 52%.

25. Paciente elegible a trasplante. Blood. 2012;120(12): 2376-2389

26. International MyelomaWorkingGroup Leukemia (2013) 27, 780–791

27. International MyelomaWorkingGroup Leukemia (2013) 27, 780–791

28. LCPs o recaída de LCPp International MyelomaWorkingGroup Leukemia (2013) 27, 780–791

29. Paciente no candidato a trasplante. Blood. 2012;120(12): 2376-2389

30. Annals of Oncology 23: 1499–1502, 2012

31. Annals of Oncology 23: 1499–1502, 2012

32. El uso de agentesnuevoscomo parte de la terapia de inducciónesmuybajo, el cualexplica la ausencia de diferenciasmayores en los resultados. (PFS Y RC) Cuando se comparan los estudióspresentan similar PFS, con diferencias en OS ( mucho mayor en el CIBMTR). Estos resultados puedenestarrelacionados con la disponibilidad de nuevosagentes en el estudio del CIBMTR (60% de los trasplantadosdespués del 2000) A Mahindra . Leukemia (2012) 26, 1091 – 1097 Drake et al. Haematologica | 2010; 95(5))

33. Análisis retrospective del European Group for Blood and Marrow Transplantation con 272 pacientes con leucemia de celulas plasmaticas y 20844 con myeloma multiple que fueron sometidos a ASCT entre 1980 y 2006. Haematologica | 2010; 95(5)

34. Complete response after autologoustransplantation in multiplemyeloma (MM) and plasma cell leukemia patients (PCL). Probability of complete response at 100 days post-transplant in MM was 28.2% and in PCL 41.2% (P=0.000). Overall survival after autologous transplantation in multiple myeloma(MM) and plasma cell leukemia patients (PCL). Median overall survival 62.3 months for MM and 25.7 months for PCL patients(P=0.000). Drake et al. Haematologica | 2010; 95(5))

35. Progression-free survival after autologoustransplantation in multiplemyeloma (MM) and plasma cell leukemia (PCL) patients. Median progression-free survival was 14.3 months in PCL and 27.4 monthsin MM (P=0.000) Drake et al. Haematologica | 2010; 95(5))

36. retrospective analysis of outcomes after upfront autologous or allogeneic HCT for pPCL reported to the Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR). Leukemia (2012) 26, 1091 -- 1097

37. Leukemia (2012) 26, 1091 -- 1097

38. NRM after HCT. PFS after HCT. Incidence of relapse after HCT. Survival after HCT. Leukemia (2012) 26, 1091 -- 1097

39. Comparison of PFS after autologous HCT---pPCLversus MM. Comparisonof PFS after allogeneic HCT---pPCL versus MM. Leukemia (2012) 26, 1091 -- 1097

40. Alo-HSCT La The European Myeloma Network inicio un estudio prospectivo en el cual los pacientes con LCPptratados con nuevosagentes , seguido de autoSCT tandem y alo-SCT, el ultimo con acondicionamiento de intensidad semi-intensive melphalan 140 mg/m2 y fludarabine, tambiencomonuevosagentes de consolidación y mantenimiento. Una estrategia que probablemente mejora los resultados

41. VRD Intern Med 52: 1235-1238, 2013)

42. International MyelomaWorkingGroup

43. Cuidado de soporte • Profilaxis Virus Varicela Zoster. ( esquemas basados en bortezomib) • Profilaxis antibacteriana y antifungica. ( dosis altas de esteroides). • Inmunoglobulina intravenosa. ( Hipogammaglobulinemia). • Tromboprofilaxis. ( combinación de talidomida / lenalidomida y dexa). • Profilaxis de SLT. • Terapia loco regional. • Plasmocitomas. • Infiltración SNC. • Bifosfonatos. • EPO ( Hb < 10 g/dl) • G-CSF