Glória Delfim Walker Arquiteta de Serviços de Saúde Especialista em Gestão da Atenção à Saúde

1. Integración de programas en la organización del sistema e en las redes de servicios de saludReunión regional de consulta: Integración de programas verticales em redes integradas de servicios de saludCusco, Perú, 11 al 12 de noviembre 2009 Glória Delfim Walker Arquiteta de Serviços de Saúde Especialista em Gestão da Atenção à Saúde Assessora Técnica da Diretoria de Redes de Atenção à Saúde DARAS/SAS-MS

2. SUS a Experiência Brasileira 1. Breve caracterização do Sistema de Saúde Brasileiro 2. Desafios do SUS 3. Concepção de Redes Integradas de Saúde 4. Diretrizes para a implantação de RISS 5. Atividades em Curso

3. 1. BREVE CARACTERIZAÇÃO SITUAÇÃO DA SAÚDE E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

4. Aspectos Demográficos Dimensão territorial: 8,5 milhões de Km2 26 estados, 1 Distrito Federal, e 5.564 municípios, todos com autonomia política, fiscal, administrativa, e sem vinculação hierárquica. 184 milhões de habitantes: 42,6% na Região Sudeste 27,7% na Região Nordeste 14,6% na Região Sul 8,0% na Região Norte 7,1% na Região Centro-Oeste Fonte: IBGE

5. Macrorregiões • Grande diversidade • Econômica • Social • Cultural • Epidemiológica

6. Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, por UF. Brasil - 2000 IDH= 0,775 (72 posição) BRASIL Contexto Social Desafio? formular políticas nacionais que respondam por diferenças regionais radicais

7. CONSTITUIÇÃO FEDERAL- LEI DO SUS • Art. 196: “A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. • Art. 198 da CF: • “As ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as diretrizes de descentralização, regionalização, atendimento integral e participação da comunidade ” Lei 8.080 (art.2º): “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso a bens e serviços sociais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (par. 3º). INTERSETORIALIDADE

8. Eixos técnicos e políticos da reforma sanitária brasileira • Saúde Como Direito de Todos e Dever do Estado; • Descentralização com comando único em cada esfera de governo: municipal, estadual e federal; • Organização dos Serviços pautada na Universalização do Atendimento, na Eqüidade dos Serviços e na Integralidade da Assistência; • Participação da População no Controle Social do Sistema; • Responsabilidade comum dos três níveis de governo pelo Financiamento do Sistema

9. Sistema de Saúde Brasileiro Sistema Único de Saúde – SUS: público; gratuito, acesso universal Gasto em Saúde PIB 7,4% (Total) 3,6% (Públicos) Sistema de Saúde Suplementar: Privado; acesso aos beneficiários de planos e seguros privados de saúde Desembolso Direto: Acesso mediante pagamento direto do beneficiário ao prestador FONTE: MS-SPO – MS-SIOPS – ESTUDOS GC. Ano de Referência: 2007

10. Integração da Atenção e dos serviços do SUS Lei 8080/90 Art. 7º, inciso II (...) integralidade de assistência, entendida conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos(...)” Art. 10º aponta arranjos organizacionais para as redes loco- regionais através de consórcios inter-municipais e distritos de saúde como forma de integrar e articular recursos e aumentar a cobertura das ações.

11. Programas nacionais 20. Programa Nacional de Luta - Doenças Reumáticas 21. Programa Nacional para a Saúde da Visão  22. Programa Nacional de Controlo das Hemoglobinopatias  23. Programa Nacional de Luta contra a Depressão 24. Programa Nacional para a Perturbação de Stress Pós-Traumático 25. Programa Nacional de Prevenção dos Problemas Ligados ao Álcool 26. Programa Nacional de Prevenção/Consumo de Drogas Ilícitas  27. Programa Nacional de Luta contra a Dor  28. Programa Nacional de Cuidados Paliativos  29. Programa Nacional de Prevenção de Acidentes 30. Programa Nacional de Luta contra as Desigualdades em Saúde 31. Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde -Estilos de Vida 32. Programa Nacional de Saúde Ambiental 33. Programa Nacional de Controlo da Higiene Alimentar  34. Programa Nacional de Promoção e Protecção da Saúde nos Locais de Trabalho 35. Programa Nacional de Desenvolvimento dos Recursos Humanos em Saúde 36. Programa Nacional de Gestão da Informação e do Conhecimento 37. Programa Nacional de Desenvolvimento da Transplantação 38. Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais 39. Programa Nacional de Acreditação - Centros de Saúde 40. Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade Laboratorial 1. Programa Nacional de Saúde Reprodutiva 2. Programa Nacional de Promoção da Saúde em Crianças e Jovens. 3. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral 4. Programa Nacional de Saúde Escola 5. Programa Nacional para a Saúde das Pessoas 6. Programa Nacional de Prevenção da Infecção VIH/SIDA e outras Doenças de Transmissão Sexual. 7.Programa Nacional de Vacinação 8. Programa Nacional de Erradicação da Poliomielite: fase de pós-eliminação 9. Programa Nacional para a Eliminação do Sarampo e Prevenção da Rubéola Congénita 10. Programa Nacional de Luta contra a Tuberculo 11. Programa Nacional Integrado de Vigilância Clínica e Laboratorial da Gripe - Informação sobre a doença 12. Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos 13. Programa Nacional de Prevenção das Infecções Nosoocomiais. 14. Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológica 15. Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares 16. Programa Nacional de Controlo da Asma 17. Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas 18. Programa Nacional de Controlo da Diabetes 19.Programa Nacional de Luta contra a Obesidade

12. Reflexão Crítico-propositiva!+ de 20 depois ... Ainda persistem • Intensa fragmentação da atenção e da gestão; • Vazios assistenciais e barreiras para o acesso; • Serviços de baixa qualidade, ausência de comprometimento das equipes de serviço e de vínculo; • Atendimento “queixa-conduta” e centrado no médico (anulação de protogonismo dos sujeitos) • Reificação do hospital e do médico (a população vai aonde sabe que será atendida); • Insatisfação dos usuários • Insuficiência de recursos financeiros (Aumento constante dos custos de produção)

13. Enfrentamento:PACTO PELA SAÚDE:Estratégia de Integração

14. Enfrentamento! (proposta de Governo atual) Estratégia de Fortalecimento da Regionalização da Saúde

15. Planejamento: Evidências X Resultados(resgate do planejamento do SUS)

16. Painel de Planejamento MINISTÉRIO DA SAÚDE (2009-2011)

17. Por onde começar a integração? Regionalização da Atenção! Regiões de Saúde - espaços de compartilhamento de ações e de serviços de saúde.... Suficiência na atenção secundária e nas ações de vigilância em saúde (prevenção, promoção). Podem ser: • Intramunicipais; Joinville-Santa Catarina • Intermunicipais; Piauí(região de Floriano) • Interestaduais;Juazeiro (Bahia) e Petrolina (Pernambuco) RIDE-DF • Fronteiriças: • Espaço de governança das RISS - ~ 390 Colegiados de Gestão Regional

18. Reforço ao Planejamento Regional • Macrorregiões de Saúde agregam mais de uma Região de Saúde com o objetivo de organizarem entre si ações e serviços da Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar (terciária) e de vigilância em saúde, neste âmbito. “A importância dos critérios de escala, escopo e subsidiariedade e flexibilidade neste processo” Instância de Governança: • Colegiado de Gestão Regional como instância de Co-Gestão da Rede Regionalizada de Atenção à Saúde

19. Plano Nacional de Saúde – PNS 2007 -2010 –Diretrizes Gerais • Aprofundar a estratégia de regionalização, de participação social e de relação federativa, seguindo as diretrizes aprovadas pelo Pacto da Saúde, buscando um aumento decisivo da eficiência sistêmica e organizacional em saúde, retomando o papel do Governo Federal na organização de redes integradas e regionalizadas de saúde no território brasileiro. • Apoio técnico a estados e municípios na implementação de TEIAS, como modelo de organização de redes de atenção.

20. 2. DESAFIOS DO SUS

21. Desafios X Oportunidades de melhoria • Dupla Carga de Doenças (tripla, se considerarmos as causas externas) ; • Baixa capacidade Institucional (gestores e equipes técnicas); • Sub-financiamento da saúde (recursos para promoção da saúde, aumento dos custos); • Baixa qualidade nos serviços de saúde ofertados; • Insatisfação dos usuários (serviços e acesso); • Baixo utilização dos instrumentos de gestão da Clínica pelos serviços de saúde (diretrizes clínicas, protocolos clínicos, gestão do caso, projeto terapeutico, ...); • Ausência de coordenação do cuidado pela APS

22. Desafios! (2) Transição Demográfica TAXA ÓBITOS Doença Crônica Brasil ~ 600/100mil Reino Unido ~ 300/100mil Esperança de Vida ao Nascer = 72 anos

23. Desafios (3)Produção de Saúde Produção de Sujeitos • O reconhecimento da interdependência e da necessidade de convergência de tecnologias na produção de saúde na Construção/Ativação da Rede de Relações Humanas intra e inter institucional com alta responsabilização, conectividade, “quente”, humanizada e complementar. Rollo, (2007) • A valorização dos profissionais do SUS: • gestores, • Gerência, e • equipes

24. Desafios (4)Gestão da Saúde nos Territórios O DESAFIO MAIOR É TRANSFORMAR AS ATUAIS REGIÕES DE SAÚDE EM TEIAS!

25. Reorganizando a Gestão do SUS

26. Organização dos territórios de Atenção integrada à Saúde

27. Organização dos territórios de Atenção integrada à Saúde

28. Organização dos territórios de Atenção integrada à Saúde

29. Organização dos territórios de Atenção integrada à Saúde

30. Agenda para implementação das RIS

31. Agenda para implementação das RIS

32. Que REDES estamos falando? 3. A CONCEPÇÃO DE REDES INTEGRADAS

33. Construindo um novo Modelo de AtençãoPolítica Nacional de Atenção Básica (PNAB) (APS) (Portaria nº648/GM de 28/03/06) • Voltada para o cuidado de casos agudos, crônicos, vigilância e promoção da saúde; • APS como porta de entrada preferencial para exercer a coordenação do cuidado à saúde dos usuários, apoiando-o e seguindo-o ao longo de sua trajetória no sistema, em outras palavras, com longitudinalidade, ou seja, com seu acompanhamento ao longo do tempo e com utilização adequada das tecnologias disponíveis na rede de serviços de saúde. • Portanto, o início preferencialmente desse processo se dá pelo desenvolvimento do Plano de Fortalecimento da APS (FAPS)

34. Visão SistêmicaRedes de Serviços de Saúde (RISS) • As redes devem se constituir enquanto espaços horizontais de articulação “POLIARQUIA”, com decisões por consenso; • Serem capazes de produzir relações de solidariedade e confiança, fortalecendo o sentido das redes como um espaço de complementaridade e de criatividade; • Definição de objetivos comuns, os recursos compartilhados e o monitoramento dos resultados são as bases para a co-gestão e o elemento básico que sustentam a coesão da rede.

35. Conceito de Redes “Redes de Atenção à Saúde são arranjos organizativos de unidades e ações de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio diagnóstico, logísticos e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço-população”(....)

36. Implicações técnicas e Políticas – Provendo sinergias (Estratégias de viabilização) • QUESTÃO-CHAVE - relativa aos recursos, isso implica • equacionar as lacunas e déficits de investimento; • avançar na unificação da transferência de recursos com base per capita; que per capta é esse? • incentivo à implantação de ferramentas de gestão regional da produção de saúde, de suporte logístico e administrativo, sobretudo • otimizando, integrando, provendo sinergias e dando eficiência aos recursos já alocados pelas políticas nacionais estruturantes do SUS.

37. Programa de Redes Integradas de Atenção à Saúde do MS • Articulação com as demais políticas; • Reforça aos fundamentos constitucionais de organização da política de saúde entre os quais se encontra a ampliação do grau de integração por meio da organização de redes regionalizadas de atenção à saúde como política pública inclusiva e promotora de cidadania.

38. Implementação do Programa de RISS/MS-BRASIL Secretaria de Atenção à Saúde: (Como articular?) 1. Departamento de Atenção Básica; 2. Departamento de Atenção Especializada; 3. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas; 4. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas; 5. Departamento de Gestão Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro; 6. Instituto Nacional de Câncer; 7. Instituto Nacional de Cardiologia; e 8. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia; Art. 14. À Secretaria de Atenção à Saúde compete: I - participar da formulação e implementação da política de assistência à saúde, observados os princípios e diretrizes do SUS; II - definir e coordenar sistemas de redes integradas de ações e serviços de saúde; DARAS (Instituída em 05/2007) III - estabelecer normas, critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade e avaliação da assistência à saúde; (...)

39. Diretoria de Articulação de Redes DARAS. • Objetivo:prestar apoio, por meio de cooperação técnica, aos estados e municípios para a estruturação das redes integradas de atenção de atenção à saúde. • Articulação interna: por meio dos grupos de apoiadores dos Projetos de Redes (UF): Técnicos das áreas da Regionalização(SE), Atenção especializada(SAS), Urgência e emergência (SAS) da Saúde (SAS), Regulação, Informática e Informação (SE), Gestão Participativa (SGEP), vigilância em saúde, promoção e prevenção (SVS), Fundo Nacional de Saúde (SE), SGTES (gestão da educação e do trabalho em saúde), dentre outras áreas; • Articulação Externa – formalizado o projeto, instâncias de gestão colegiada são instituídas (Portaria) para conduzir o Projeto no Âmbito do Estado (CONASS, CONASEMS no âmbito nacional e COSEMS, CES, CMS, IES (INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR), FORNECEDORES (conveniados, filantrópicos, privados, Ministérios da Justiça, Educação, Agricultura, Forças Armadas, ...). • Desenvolvimento de estratégias de educação para capacitação dos facilitadores do processo loco-regional de estruturação das redes de atenção.

40. 4. DIRETRIZES PARA IMPLEMENTAÇÃO DAS RISS

41. QUESTÕES FUNDAMENTAIS • Ponto de partida para a construção de sistemas de saúde no espaço regional; (identificando as necessidades em saúde) • Atenção à saúde centrado na pessoa, família e na comunidade; • Definição de um repertório de ações e serviços (mapa sanitário) a serem prestados a uma população definida com pontos de atenção ou unidades funcionais de diferentes densidades tecnológicas; • Utilização ampla da diretriz de que o primeiro nível de atenção constitui a porta de entrada do sistema, que integra e coordena a atenção, com resolutividade sobre a maioria das necessidades da saúde da população;

42. QUESTÕES FUNDAMENTAIS • Organização da atenção segundo critérios de escala e escopo; • Desenvolvimento de instrumentos de coordenação clínica e gerencial; • Integração institucional mediante compromissos com resultados; • Eficiência e transparência na gestão dos recursos; • Estruturas integradas de provisão de ações e serviços de saúde com institucionalização por políticas públicas; • Construçãocoletiva e planejada; • Foco nas relações de interdependência entre os atores envolvidos;

43. QUESTÕES FUNDAMENTAIS • Apoio de sistemas unificados e ágeis de informações geoprocessadas, bem como de sistemas logísticos, de apoio diagnóstico e terapêutico e de gestão; • Responsabilização pelos custos e resultados de saúde da população adscrita; • Focos na continuidade e qualidade do cuidado através da coordenação e ganhos na efetividade; • Sistema de governança participativo e único, com ampla ação intersetorial; • Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas do sistema.

44. Ampliação da Integração da Produção de Saúde: Novo paradigma 1.Organização dos serviços e ações baseados nas necessidades de saúde, concomitantemente com a implementação da Política de Promoção e Vigilância à Saúde; 2. Implantaçãodas Políticas estruturantes do SUS (PNAB, U/E, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, DST/AIDS...) e Linhas de Cuidado (Gestante e Recém-nascido, Hipertensão Arterial Sistêmica, Deficiência Mental, Cancer de mama e colo, Tuberculose, MH….) emfunção do perfilepidemiológicodaregião, a partirda APS;

45. Integração da Atenção 3. Estruturação do Núcleo Regional de Vigilância à Saúde (suporte clínico e de saúde coletiva) • Ampliação da eficácia clínica e de saúde coletiva da equipe, quer pela atuação direta de outros profissionais, quer pela “Integração da atenção básica com a vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica no território; • Diretrizes da Atenção, Protocolos Assistenciais, Gestão de Patologias e Gestão de Casos; • revisão entre pares, discussão de casos; • Projetos de Saúde Coletiva a partir de Eventos Sentinelas e traçadores.

46. Integração da Atenção • 4. Implantação dos dispositivos e instrumentos da Gestão da Clínica (Diretrizes da Atenção, Projeto Terapêutico Singular (PTS), Gestão de Casos,...) e da Política Nacional de Humanização (Acolhimento, Apoio Matricial,...) • 5. Implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF

47. Territórios Integrados de Atenção à Saúde (TEIAS) (Telas) • Objetivo da estratégia: dinamizar o movimento de transformação das atuais Regiões de Saúde, que hoje estão conformadas como sistemas fragmentados, em Territórios Integrados de Atenção à Saúde. “Reconhecendo que será um processo gradual e complexo que demandará aporte contínuo de conhecimentos e recursos” Rollo, (2009)

48. 5. ATIVIDADES EM CURSO

49. Questões em debate! • Como ampliar o investimento do nível da APS para o seu fortalecimento como coordenadora do cuidado e ordenadora da implementação de TEIAS? • Como implementar de Linhas de Cuidado(Pacto Pela Vida) e da Política de Regulação: garantir novas contratualizações, diminuir a fragmentação, garantir conectividade, gestão da lista de espera com baixo conhecimento e apropriação das diretrizes clínicas? • Reestruturação dos serviços de Apoio Diagnóstico, da Atenção Especializada e Hospitalar, considerando: acesso, • a regionalização, adensamento, resolubilidade, • responsabilização, continuidade do cuidado, • economia de escala, escopo e qualidade na atenção. • Implementar as ações da Política de Promoção à Saúde voltadas para o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde nas regiões, atuando intersetorial e integralmente com as demais políticas públicas.

50. Questões em debate! • Como aprimorar o suporte logístico às redes: cartão de identificação, prontuário eletrônico, transporte sanitário, manutenção, suprimentos? • Como fortalecer a Instância de Governança das RISS (Colegiado Gestor Regional - CGR), de maneira a aprimorar sua performance frente aos dispositivos e instrumentos de gestão de Redes como: • revisão dos Planos Diretores de Regionalização, • elaboração de Planos Regionais de Saúde, • Planos Diretores de Investimentos, • Programação Pactuada Integrada , • Contratos de Gestão e Metas, • Monitoramento e Avaliação?