EL DSM-5 Y LA PSIQUIATRIA

1. EL DSM-5 Y LA PSIQUIATRIA Dr. Manuel B. Montes de Oca

2. REALIDAD DSM-5 PSICOFARMACOLOGIA RESULTADOS Categorias/dimensiones Carece de validezcientífica Paradigmaimperante Re-estructuración progresiva Disminución de criteriosdiagnosticos /epidemias Medicalización de reaccionespropias del serhumano Basada en estudios en animales Parámetrosartificiales Pobredefinición de mecanismo de acción Inconsistencia en eficacia a largo plazo Dificultadesseparándose de placebo Tolerancia Efectosiatrogénicos Usocosmético Adaptación cerebral Tolerancia Cronificación de desordenes Incertidumbre en usocrónico Empeoramiento clínico Rebotes Polifarmacia Farmacéuticasocultanestudiosnegativosy mercadeoagresivo

3. DSM-5

4. INSTRUMENTO O HERRAMIENTA DIAGNOSTICARequierede un operador* con destrezay entrenamientoapropiado para utilizarestaherramientay poderidentificar el problemacategorical Este debe de estarespecializado en los desordenespsiquiátricosy poseer un entrenamientoadicionalque le permitadescartarproblemasmédicos… *Médicoespecializado en psiquiatría queposea un buenconocimiento del instrumento, el cualdebeadecuarse a surealidad , cultura, entorno social, valores…

5. … y poseerunafuerteformación profesionalquefavorezcaunarelaciónética, moral y sin influenciasexternasniinteresesencontrados El juramentohipocrático formula el principio ético de la beneficiencia médica y suformulación negativa no-maleficiencia Relaciona la ética médica con sanar o devolver la integridad. “Primero y ante todonuestramisiónessanar y si no esposiblepor lo menos no hacerdaño” En nuestraprácticadiaria de medicinamodernaperseguimoscurar

6. Si los requisitosanteriores se cumplen, la identificación del desordenrequiere de un manejotransdisciplinario y un conocimiento sólido de la psicofarmacología“Un buen psiquiatra sabe qué prescribir,un psiquiatra mejor cuando prescribiry uno excelente cuando no prescribir”

7. CONCEPTUALIZACION DE LA RELACION ENTRE PRACTICA Y CIENCIA Lo que los medicos psiquiatrashacemosesejercer o practicar la medicina Como práctica se basa en un conglomerado de disciplinascientíficas (ciencias) y conocimientostécnicosqueconforman la fundación de la profesión médica Hemosignorado (en filosofía y medicina), la epistemología del conocer clínicoquedetermina los procesoscognitivo-afectivo en la toma de decision.

8. Los medicos no somoscientíficos, operamosdiferentepor lo queesnecesariodefinirlos procesos del pensamiento y de la toma de decisionesdiferentesde la epistemologíade lasinvestigacionescientíficasEl sufrimientoporenfermedad mental esunarealidadexistencialque no puedesercompletamenteexplicadapor los métodoscientíficos y los diseñosexperimentales (Jaspers) Por lo quelasciencias médicas no nosofrecen a los clínicosunaventajadecisiva al encarar el sufrimiento mental

9. LA APLICACION DE LOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS CATEGORIALES A LA PSIQUIATRIA BASADA EN EVIDENCIA (PBE) La PBE persiguedemostrar, como en lasdemasdisciplinas médicas, que el sujeto de la psiquiatría, el serhumanosufriendo, esrealmenteunadisciplinacientífica gracias a la aplicación de psicoterapias, psicofármacos y técnicascomo la terapiaelectroconvulsiva De lo contrario un nuevoparadigmaesnecesarioquedebesurgir de la revoluciónnecesaria para iniciar un cambio radical en nuestroabordaje del pacientesufriendo

10. TRATAMIENTOS CON PSICOFARMACOS Los estudiosmuestran un efecto placebo inusualmente alto: placebo 0.93 (DS) versus psicofármacos 1.53 DS La poblacion en placebo representa un 60% del progresoobservado. Posiblescausas: remisionespontanea, esperanza, estarrecibiendotratamiento, motivación (Andrews 2001, Meta-analisis Australia y Nueva Zelandia (1980) Comparación de 19 estudios: Placebo 1.5 (DS) para el 75% de lo observado en los pacientesmedicados. Posibleexplicación: Esperanza de que van a mejorardebido a la presencia de efectosindeseados con el tratamiento. Kirshy Sapirstein (1998)

11. Moncrief (1998) La mejoría con antidepresivosdisminuyó de 0.50 a 0.21 DS cuando se utilizoatropinacomo placeboKhan (2000) demostróque la magnitud de la respuesta al placebo en los estudios de antidepresivosnuevosfueonsignificativo lo quejustifica la necesidad de continuarutilizándolos en estosensayosKirsh (2008) demostróque la separación del efecto placebo en favor al psicofármaco se observó solo en casosseveros de depresión y la separación fuepequeña solo alcanzandosignificación estadística en los pacientes con depresión severa Luegode analizar la evidenciaconcluyóque se debióa la disminución de la respuesta al placebo y no a mayor eficacia del antidepresivo

12. -Kirshutilizando los criterios para juzgarefectividad del Institutonacional de salud y excelenciaclínica(NICE) concluyoque el beneficioadicional de los antidepresivossobre el placebo no esclinicamentesignificativo-Turner y Rosenthal (2008) en un meta-analisis de la FDA concluyóque los antidepresivosaunquesuperiores a los placebos, sueficacia se podriaexplicarpor el efecto placebo-Personalmenteme preocupa el rol de los antidepresivosprovocandoapatía y con ellodisminución del impactosubjetivo de la depresión y ansiedad (y los factoresprecipitantes) con la tendencia a ”no importarle los síntomas” y a expresarmejoría del componenteafectivo. Lamentablementea medidaque la apatía empeora se re-diagnosticancomorefractarios y se procede a polifarmacia La eficaciaclínicade los psicofármacospuededeberse a un factor que no encaja en el paradigmabiológicoyaquesuseparación del placebo esaltamentecuestionada

13. PROBLEMA ACTUAL DE LA PSICOFARMACOLOGIA (USA) Asignación de un diagnósticopsiquiátrico sin criteriosdiagnósticosapropiado Usoexcesivo e inapropiado de psicotrópicos en pacientes sin criteriosdiagnósticos Desconocimientopor los medicos tratantes de los principiospsicofarmacológicosfundamentales Ignorancia de los cambiosadaptativoscerebralesquequierenprevenir el imbalance químicocausadopor los psicotrópicos No consideración en el diagnósticodiferencial de lasmanifestaciones clínicasprecipitadasporestoscambiosadaptativos

14. -Pobreentendimiento de lasreacciones y manifestacionesconductualesprecipitadasporlasinteraccionesfarmacólogicascinéticasy dinámicas-La adjudicación de lasreaccionesprecipitadaspor los psicofármacoscomopatología psiquiátricay el subsecuentecambio de diagnósticoy polifarmacia-Como consecuenciade esteproceso, un diagnósticoerrado, un tratamientoinnecesario, unaadaptación biológica, un nuevodiagnósticoy un tratamiento mas erradoaun, seguido de polifarmacia, cronicidad y “refractariedad”, eventualmentediscapacidad, sufrimiento y hasta muerte

15. Eventualmenteestoscambiosadaptativos, como en lasadicciones, se tornanirreversibleso tardíosy cualquierintento de descontinuar los psicotrópicosproduciranrespuestasconductalesimpredecibles con tendenciasimpulsivas, suicidasy homicidas Trístementetodosestosresultados se adjudican a la enfermedad mental y al paciente, exonerando al medico tratante, verdadero actor intelectual de estosresultados Diariamentese descubren mas efectosadversos a los psicotrópicosperolamentablementesomos los ultimosen enterarnos

16. TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS Existeextensaliteraturasobre el tratamiento de la depresión mayor con psicoterapiasquedemuestraserefectivas y seguras (Wampold 2001) Si consideramos la terapiacognitiva-conductual (TCC), la mas utilizada y centrada en rectificarcognicionesfalsasasicomoprocesamientosdeficientes, condicionesconsideradascomoimportantes en la etiología de la depresion (Beck 1993) Existeevidenciapobre de que la intervencioncognitivaincrementa de forma significativa la eficacia de la terapia (Longmore y Worrell (2007). De los pocosestudiosquemostraroneficacia superior obedecen a probabilidadespor chance 15 estudioscomparativos de TCC con otrasmodalidades de psicoterapiasmostraronventajaspero mas de dos mil estudios no mostrarondiferencias (Wampold 2001) Resultadossimilares se observaron con otrasmodalidades de terapias

17. -El proyecto NIMH de ensayoscolaborativos de investigaciones del tratamiento de la depresión (el mayor hasta la fecha, Shea 1992), comparodiferentesterapias: TCC, interpersonal (TIP), antidepresivos y placebos, concluyóluego de 6, 12 y 18 mesesde tratamiento: -La proporciónde pacientesque se recuperaron no mostrodiferenciasignificativa entre los cuatrotratamientos: 30% TCC, 26% TIP, 19% psicofármacos(imipramina) y manejo clínico y 20% placebo y manejoclínico-De los recuperados, lasrecaídas depresivasfueron de: 36% (TCC), 33% (TIP), psicofarmaco (50%) y 33% (placebo)-El mayor factor predictivode mejoría percibidopor el pacientefue la calidad de la relación con suterapista (Alianzaterapéutica) Factoresno especificosrelacionados con los valores del paciente (alianzaterapéutica) fueronmas importante en el resultado de esteestudioque los modelos técnicosy los medicamentos???

18. MBE/PBE:CONCLUSIONES Proponemosque la MBE cuando se aplicaapropiadamente a los tratamientospsiquiátricos, produce datos incompatibles con el paradigmatecnológico de la biología psiquiátrica (Philip Thomas MD, PSIQ,), Pat Bracken (PSIQ, FILO), Sami Timimi, MD, PSIQ I-J,) Existeevidencia de quedebemosdescartar los abordajespsicológicos y biológicosprevalentesyaque no hanimpactadosignificativamente los resultados, mientrasquesorprendentemente los aspectos no técnicoshansido los únicosquehanmostradodisminución del sufrimiento de los pacientes

19. -La presencia de anomalías en los estudios meta-analíticos de la PBE quedeparten de la teoría prevalente del origende lasenfermedadesmentales (teoría de la psiquiatría biologicarespondiente a psicofarmacología) no representananomalías de los estudios MBE en sí y cuestionan la validez de los desordenesmentalescomo se conceptualizan en el paradigmaprevalente (Mona Gupta MD, PSIQ, C-L)

20. TERAPIAS INVASIVAS EN PSIQUIATRIA Incluyen los fallidos y grotescosintentos de curarlasenfermedadesmentales con lobotomía, choqueinsulínico, restricciones físicas, inyecciones de trementina, aislamiento, banos de agua, estimulación cerebral profunda??, estimulacióntransmagnetica cerebral??… La comparación de la terapiaelectroconvulsiva con la pseudoterapiaelectroconvulsiva (Read y Bentall (2011) en un estudio clínicorandomizadoconcluyo:-1 de 10 estudiosmostroevidenciarobusta de eficaciapero solo durante el tratamientoinmediato -Uno, dos y seismesesdespués no evidencia de diferencias (Gregory 1985) -Ningunestudiomostroevidencia de diferenciassignificativas en mejoria -Evidenciasgnificativa de disfunción cerebral permanente y persistentemanifestada com amnesia retrograda y anterograda y leveriesgo de muerte Resultados tan pobresque no se justificasuusocientíficamente. Recordamosque no es solo falta de evidenciasinocausardañoinnecesario

21. En el librola estructura de lasrevolucionescientíficas, Thomas Kuhn exploracomo se desarrollanteorías nuevasque re-emplazan a lasanteriores. El cuestiona el populismo del desarrolloprogresivo y constante de lasciencias y propone que para que se produzcan los cambios del status quo esnecesariounarevolución En lascienciasnormales la teoríaqueprevalece o paradigmaestablececomodebemosutilizar los datoscientifícos, tiende a ser rígida y restrictiva con el tiempo y a resistircambios Cuandosurgenanormalidades en la observaciónexperimental que no se explican con la teoría prevalente, la ciencia normal trata de ignorar o explicardesde el punto de vista del paradigmaprevalente. Estasanomalías conllevan a la sustituciónde un paradigmaporotro Cuatrofasescaracterizan no solo los EBM perotambién los paradigmas de lascienciasnormales “CIENCIA NORMAL Y PSIQUIATRIA” EL SURGIMIENTO DE NUEVAS TEORIAS CIENTIFICAS (THOMAS KUHN)

22. 1- Generalizacionessimbólicas: Nosologías (DSM-5)2- Creenciasmetafísicas: trastornosmentales son enfermedades del cerebro, teoría de monoaminas3- Valores: restaurarsalud en base a ciencia: PBE4- Ejemplares: la psicofarmacologíacomociencia La cienciapredominante o paradigmareinante (psicoterapia, psicoanálisis, psicofarmacología), presentananomalías que no encajan, se acumulany cuestionan el status quo, crisis de confianza y reconocimiento de limitaciones, incertidumbre y frustración en prácticamedicaseguido de revolución

23. FENOMENOLOGIA DE LA REVOLUCION Surge un periodo de incertidumbre, no se tomandecisiones y se repitenlasmismasopiniones de comoproceder No hay autoridadclara y lassociedades se dividen en variasvertientes, algunasdefiende el paradigm reinanteperoagonizando, mientrasqueotrosaboganfuertementepor el cambio La polarización genera la revoluciónyaque no existe un lenguajecomún al través del cual el debate politico puedaocurrir entre lasideologías; cadagrupohablasupropioidioma, las opinions se tornancirculares; cadagrupousasuparadigmaargumentandorepetidamentelasdefensas del paradigma, esunaluchaesteril en la quenadieescucha a nadie solo a simismos

24. La inconmensurabilidad se apodera de la situación, la diferenciaes de valoresLos paradigmaspostulados se enfrentan hasta queuno re-emplaza al existenteLos proponentes de diferenteparadigmas son incapaces de comunicarsuspuntos de vista yaque el cambio en el significado entre el paradigmaexistente y los surgientesesmuyprofundo

25. DE UN PARADIGMA A OTRO PARADIGMA: LOS PROBLEMAS DEL CAMBIO Ningúnparadigmapodrá responder todaslaspreguntasque se propone enfrentar La lucha entre paradigmas no escientífico,es de valores A estenivel se debetratar de entenderlasposicionesadoptadaspor los diferentesgruposqueaboganpor un paradigma en particular. Los interesesdefinen el paradigmaaceptado y estosestanbasados en los valores de esegrupo en particular El rechazo del paradigmareinante en favor del nuevo no se va a poderentender en base a lasestructuraslógicas o del conocimientocientífico Los conceptoscientíficosasociados a un paradigma en particular solo tienensignificadodentro de laspracticas y usosquedefineneseparadigma

26. FENOMENOLOGIA DE HEIDEGGER Y MERLEAU-PONTY Cuestionan la posibilidad de abordar la experienciaobjetivamentecomoclama la ciencia, libre de la cultura, los valores y la historia El conocimientocientífico necesitacomplementarse con entendimientosquesurgen de la cultura y la historia La ironía del reduccionismo en psicología y psiquiatría esqueesencialmenteoperan en direccionesopuestas: utilizan el lenguaje de-valuado de lasciencias físicas para explicar el mundosobre-valorado de lasexperienciashumanas La descripcióncientífica de la experienciahumana no existefuera de esaexperiencia; estraducidapor la experiencia de los observadores y porende el observadores lo observado, no la experienciahumana en síque solo puedesercaptadapor el observado

27. PUEDE UN NUEVO PARADIGMA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE LA PSIQUIATRIA? Quizásno es un nuevoparadigma lo quenecesitamos, sinounanueva forma de relacionar la complejidad de las multiples manifestacionesquedesafían sercapturadosporningúnmodelocientífico o de cualquierotrotipo

28. ENFERMEDADES CRONICAS Surge la disyuntiva de quehacersi no se puedensanar o curar el desorden o enfermedad Surge el imperative de re-emplazar la curaporaliviar el sufrimiento Introduciéndose el concepto del tratamiento del sufrimiento Definidocomo un estado de estressseveroasociado con eventosqueamenazan la integridad de (mantenerintacta a) la persona, que surge ante la percepcióninminente de destrucción del yo (self)

29. SUFRIMIENTO El sufrimientopordolenciascrónicasespecialmente en psiquiatría/psicología necesariamenteenvuelvensubjetividad y no un fenómenopuramenteneurobiológico (objetivo), de ahí la dificultad de identificarmarcadoresbiológicos

30. El sufrimiento sin causaaparente, núcleofundamental de la psiquiatría, representan un principio filosófico: los problemas del tratamientodirecto del sufrimientocomo un fenómenomedico(teoría del sufrimiento de Eric Cassell)

31. Esnecesarioesclarecerel diagnósticodiferencial entre el dolor neurobiológico(patología) y lasreflexionesfilosóficassobre la naturaleza del sufrimiento antes de asumirque los medicos puedantratar el sufrimientocomo un objeto medico (medicalización de las crisis, reacciones, y respuestashumanas al stress) -Hillel D. Braude, Treatment of suffering as the end of Medicine, Philosophy, Psychiatry and Psychology. Vol 19, Number 4, December 2012). -Karl Jaspers críticasde la medicalizacion de la subjetividad.

32. Mientras mas exploramoscomo medicos el dominio de la subjetividad (inconsciente) del paciente más poderterapeuticotendra la relacioon Mientras más se exponga la intimidad del paciente, mas vulnerabilidad se genera y con ello el deberético de no hacerdaño El sufrimientopuedeservistocomo el estadio final de la experienciasubjetiva del dolor Mientrasque el dolor representa el ahora, el sufrimiento se refiere al futuro

33. Las etapasdescritaspor Sartre 1956 y Toombs 1990, ayudan a entender el proceso del sufrimientopsíquico:1- La percepciónpre-reflectiva sensorial o concienciaincipiente de malestar/dolenciapero no sensación dolorosa: “No me sientobien” (síntomasvagos)2- Sufrimientopordolencia, reflexión sensorial permiteidentificarcomo un objetopsíquicoespecífico: “Me estoyenfermando de los nervios”3- Enfermedad o realización de unacondición medicaobjetiva: “Estoynervioso”4-El estado o concepto de enfermedad: “tengo un desordenporansiedad, segunel Doctor esansiedadgeneralizada”

34. VISION TRANSDISCIPLINARIA DE LOS DESORDENES MENTALES (Braude) El sufrimientocomomanifestación de enfermedades o desordenesmentalescrónicos no esunadisciplinamedica y el sesgoes en dos areas fundamentales: Por un ladoconfundiendouna parte del sufrimientocomo la totalidad de la enfermedad y pretendiendoquetratandoesa parte se vacurar o aliviar la totalidad de la enfermedad (Jaspers) La relación medico-paciente, con suvisión limitadamodernamenteenfocada al reduccionismobiológico, no puedeentender la complejidad del desorden mental

35. Es un error de la psiquiatríaasumir la medicalización del sufrimiento, al través de suinstrumentodiagnostico DSM-5, definiéndolacomounaexperienciasubjetivaque se puedeasignar y convertirse en un objeto de tratamientoreduccionista sin envolver la totalidad de supresentación La medicina y aun mas la psiquiatría continuamentetrata con lo quees variable y reactivo a la experiencia personal del paciente

36. Asignar un diagnósticoesnegar la esencia del padecimiento y reducir al serhumano a unapatología, auncuandosussíntomasrepresentanreaccionesnormales, corremos el riesgo de crearpatologíasinciertas y justificar un tratamientoquecarece de necesidadmedica

37. En otraspalabrasnecesitamosjustificarhacerdañoy peoraun, producircambiosneuronalesirreversiblesquepudierancronificar y discapacitarpermanentemente al paciente y adjudicarestosdañoa unaenfermedadque no existe

38. Esimperativoafrontarseriamente la tendenciacreciente de etiquetar el sufrimientohumanocomopatología psiquiátrica y pretender corregirla con el uso de psicotrópicos sin criterioscientíficos El reduccionismoterapéuticoque prevalence claramentemuestraconsecuenciaspreocupantes de cronificación, discapacidad, aumento de suicidios, y sufrimientohumanorefractario Solo unavisión transdisciplinaria pudieraafrontar la complejidad de este fenómeno

39. El abordajepsiquiátricoen los EstadosUnidos, pais desarrollado con acceso a todos los psicotrópicos, claramentedemuestrael fracasoterapéuticoy la desesperadaactitud de nuestroslideres de querermejorarla situación actual creandonuevosdiagnósticos, disminuyendo los criteriosdiagnósticosy patologizandoel sufrimientohumano Instamos a lasnaciones en desarrollo a no seguiresteparadigmaerrado y pragmaticoyaqueconllevara a consecuenciasmuchos mas funestasquelasque se estanobservando en los EstadosUnidos

40. En lugar de seguirpersiguiendonuestrasombradebemosenfocarnuestraprofesión desde el punto de vista transdisciplinario y utilizar los estudiosdisponiblesperoadecuándolos a nuestracultura y valores. La nosología no es universal de la mismamaneraquelasculturas no son igualesSurge la interrogante de que la raíz de nuestrosproblemasmentalesestancentrados en nuestrocondicionamiento y hábitosgeneradospor la cultura, educación, religión, política e historia Podríala liberaciónde nuestrocondicionamientoser el abordaje mas apropiado?

41. LA VERDAD METE A LA GENTE EN PROBLEMAS LA NUEVA GENERACION DE PSIQUIATRAS DEBEN RE-ESTABLECER LA FUNDACION DE LA PSIQUIATRIA