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Urgencias psiquiátricas Infanto -Juvenil

Urgencias psiquiátricas Infanto -Juvenil. Introducción. El paciente pediátrico accede a urgencias derivado desde su área básica de salud, por propia iniciativa o la de su familia, o conducido por la policía.

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Urgencias psiquiátricas Infanto -Juvenil

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Presentation Transcript


  1. Urgencias psiquiátricas Infanto-Juvenil

  2. Introducción • El paciente pediátrico accede a urgencias derivado desde su área básica de salud, por propia iniciativa o la de su familia, o conducido por la policía. • No disponemos de estadísticas fiables en estos momentos para conocer el impacto real de las urgencias psiquiátricas en la población pediátrica. • 25-50%: trasfondo emocional (90% adolescentes). ¿Qué tratamos?: • Trastornos de conducta • ideación autolítica • Crisis de ansiedad ¿ A quién?: sexo femenino (15-17 años) ¿Cuándo?: por la tarde (16-24 horas), en período escolar. ¿Quién motiva?: la familia. Un tercio se ingresan. • La urgencia es en muchos casos la vía de entrada a los servicios de Salud Mental.

  3. Entrevista en urgencias Debe estar integrado dentro de un servicio médico hospitalario: • Colaboración con otros especialistas (pediatra, cirujano, etc.). • Evitar el estigma. Valoración inicial (espacio tranquilo y seguro): • Información aportada por la familia • HC (DF, A. Smtcos, APP, APF, MC, tóxicos, funcionamiento familiar, escolar y social, estresores, historia de suicidios) • Exploración psicopatológica y física. P. complementarias. • Formación de alianza: conviene tratar primero al adolescente y luego a sus padres. El estilo de la entrevista debe ser no amenazador, empezando primero por cuestiones neutras (edad) antes de pasar al tema más intranquilizador (MC). • Historia: Cuando se pregunta a niños en edad latente (7-11 años), se debe preguntar hasta dónde puede soportarlo. La entrevista del preescolar (2-6 años) se basa en la observación del juego del niño.

  4. Entrevista en urgencias Estado mental: • Determinar si parece tener su edad cronológica. Conducta: • La hiperactividad puede significar miedo al lugar de urgencias, aunque las circunstancias intimidatorias suelen tranquilizar al niño hiperactivo. • Los padres son los mejores realizadores de la historia comportamental del niño. Habla y lenguaje (etapas de desarrollo): • 2 años: frases de 2 palabras. • 3 años: mayoría de palabras inteligibles. • 3 a 5 años: el contenido del lenguaje no tiene sentido, a menos que el oyente esté familiarizado con el mundo del niño. • 5 años: todas las palabras inteligibles. Ánimo y afecto: • Adolescentes: pueden describir su estado de ánimo y suelen expresar mayor tristeza que la que describen sus padres. • 10-13 años: describen el estado de ánimo del momento. • <10 años: no suelen ser capaz de informar sobre su estado de ánimo, por lo que es preciso contar con la información de los padres.

  5. Entrevista en urgencias Pensamiento: • Adolescente: pensamiento madurativo. El trastorno del pensamiento (ej, fuga de ideas) es muestra de psicopatología. • 7-12 años: pensamiento lógico. La presencia de una alucinación o idea delirante se considera psicosis sólo si se dan en el contexto de pensamiento extraño (ej, el niño cree que le persiguen constantemente monstruos ocultos), conducta anormal (ej, orinarse en tazas y disponerlas con un orden por toda la casa) o en el contexto de rendimiento escolar en deterioro. • 2-6 años: pensamiento mágico(amigos imaginarios). La identificación de trastorno de pensamiento en el preescolar se realiza con la observación del juego fantástico, cuando hay conductas extrañas (cabezazos, llanto no provocado), impulsividad, juego destructivo (arrancar la cabeza a un muñeco) y falta de relación con los padres o con los demás.

  6. Conducta suicida • 2ª causa de muerte entre 14-18 años;6ª entre 5-14 años. • Comportamiento ligado al Concepto de muerte: • 5-8 años: temporal y reversible. • 9-12 años: irreversible. • Adolescencia: conciencia de hecho inexorable. • Etiología multidimensional. Por ello aparecen conductas suicidas antes de los 10 años, aunque depende de la hª y dº del sujeto.

  7. Conducta suicida Presentación clínica en urgencias: Ideación suicida (rumiación): depresión. Ideas de muerte no suicidas: idea más temida que deseada (ansiosos, obsesivos, depresión neurótica). Comportamientos de riesgo reiterados: depresión. Amenazas de autolesión: muy frecuentes en infanto-juvenil. Interpretadas como “chantajes”, pero implican gran angustia en el emisor, que se debate entre el deseo de muerte y el miedo a morir. Gestos autolesivos en adolescentes: cortes, quemaduras, realizados de forma impulsiva, frecuentes en TPL, producidos en situaciones angustiosas con sentimientos de vacío. Son de poca letalidad, pero requieren tto y no se debe ignorar el riesgo de depresión y de autolisis. Tentativas suicidas o autolíticas: actos de autoagresión voluntaria, frecuentes en T. Depresivos, TCA, TP y psicosis.

  8. Conducta suicida Valoración en urgencias: Explorar la conducta no induce. Circunstancias de la tentativa (valora letalidad, premeditación y rescate). Alto riesgo: alta letalidad (ahorcamiento), planificación, fácil acceso a medios, nota de suicidio, intencionalidad. Intentos previos Psicopatología: JRA, alt. Conciencia, desesperanza, no realizar crítica. Diagnóstico psiq.: Depresión, Psicosis (criterio de ingreso ante tentativa), TPL, T. Conducta, estado afectivo mixto, consumo de tóxicos, antecedentes de suicidio en la familia.

  9. Conducta suicida Intervención y tratamiento en urgencias: El psiquiatra debe valorar el riesgo. Hospitalización: Gran descontrol de impulsos Descompensación psicótica o primer brote Dificultades para la contención familiar Persistencia de la ideación suicida Fracaso del tto ambulatorio Falta de conciencia de enfermedad Derivación a consultas: Lo ideal es que sean visitados la semana siguiente, siendo adecuado el modelo de intervención en crisis, donde se realice un diagnóstico de la situación, se aclaren los factores desencadenantes y se efectúe una terapéutica con intervención psicosocial. Modificación psicofarmacológica (si se decide no ingresar): Tranquilizantes (ansiolíticos o neurolépticos) y Antidepresivos (ISRS) Supervisión familiar Elegir el fármaco menos tóxico Monitorizar durante las primeras semanas en ambulatorio En depresiones moderadas y graves, lo mejor es combinar con psicoterapia.

  10. Abusos sexuales/Malos tratos Actuación en urgencias Sospecha de maltrato o maltrato claro: comunicar a los servicios sociales más próximos de la zona, así como al fiscal de menores y al juzgado de guardia (obligación legal de todo profesional sanitario según el art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). Si no es posible notificarlo a las autoridades competentes, se acudirá al funcionario de policía más próximo. El profesional sanitario es colaborador de la justicia; en ningún caso se verá vinculado como parte del proceso, si bien puede ser llamado como testigo, lo cual no implica la obligación de probar quién es el autor de los hechos.

  11. Abusos sexuales/Malos tratos Abuso sexual: conducir al menor a un lugar privado y seguro. La entrevista obtendrá los siguientes datos: domicilio, supuesto agresor, circunstancias y lugar del abuso, actos sexuales particulares, violencia física, síntomas físicos y conductuales, antecedentes médicos, menarquia, actividad sexual consentida previa, posibilidad de embarazo previo, antecedentes de ETS, abuso de alcohol o drogas por la paciente o atacante antes del suceso. Un relato de un niño sobre un encuentro sexual debe ser creído, considerándose verídico si es menor de 4 años, y en mayores si resulta adecuado para su desarrollo y conocimientos. Hay que respetar la decisión del niño de hablar o no sobre el abuso. Las preguntas nunca serán directas o inductoras, pudiendo usar el dibujo o el juego. En todos los casos, hay que transcribir literalmente el relato del menor. Hallazgos Físicos de abuso: Las lesiones genitales deben hacernos sospechar la posibilidad de abuso; la niña prepúber con sangrado vaginal puede presentar una lesión vaginal no visible que deberá ser identificada y reparada por el ginecólogo. La detección de ETS en un niño prepúber indica abuso sexual hasta que no se demuestre lo contrario. Hallazgos Psíquicos o comportamentales de abuso: inespecíficos (síntomas ansioso-depresivos, eneuresis 2ª nocturna, cambios del sueño o de la ingesta, disminución del rendimiento escolar).

  12. Abusos sexuales/Malos tratos Tan sólo es necesaria una exploración física en urgencias: Última agresión en menos de 72h Síntomas recientes que hagan sospechar el abuso Necesidad de protección urgente del menor Necesidad de tto médico o psicológico urgente del menor En el resto de casos, la exploración se hará de forma preferente en las unidades especializadas. Pruebas Complementarias: Se pedirán serologías para VHB y para VIH Se procederá al tratamiento profiláctico de las ETS, así como a la prevención del embarazo. Pruebas complementarias y/o exploración += abuso sexual seguro Hª y/o p.complementarias y/o exploración += abuso sexual muy probable

  13. TCA Manejo Anamnesis: descripción de lo que come, carácter del vómito y relación con la ingesta, existencia de enfermedad de base, actitud, repercusión en el estado nutricional. DD con anorexia orgánica: proceso agudo infeccioso, neoplasias, enfermedades crónicas o metabólicas DD con patología mental: T.Depresivo, Esquizofrenia, Fobia social, Dismorfofobia, TOC, TP. Exploración médico/neurológica: peso/talla/IMC, hg, bq, hormonas tiroideas, EKG, estudios de neuroimagen. Intervención en urgencias: soporte asistencial, psicofármacos, derivación a servicios especializados. Ingreso: FC<40, TA<80/50, hipopotasemia/fosfatemia, rechazo total de la comida, pérdida aguda de peso, signos de desnutrición, conflictos familiares graves, plan suicida estructurado, gran impulsividad, abuso grave de sustancias

  14. Tr. Ansiedad y fobias Diagnóstico diferencial: Entrevista psiquiátrica. La ansiedad está presente en casi cualquier patología psiquiátrica. Intervención en urgencias: Intervención verbal tranquilizadora . La mayoría se pueden tratar ambulatoriamente. Ningún ansiolítico ha demostrado su eficacia como tto. de mantenimiento (prescribir pauta terapéutica breve) . Los antipsicóticos no han demostrado su utilidad ansiolítica, por lo que se indican en agitación. Los antihistamínicos tienen efectos secundarios. Mantenimiento: En la ansiedad leve-moderada es de elección la psicoterapia. Los ISRS tienen eficacia demostrada y bajo perfil de efectos secundarios, pero la FDA recomienda monitorización por el posible aumento de ideación suicida. La EMEA no aprueba ninguno de ellos para el T. Ansiedad. Los tricíclicos son de segunda línea por el potencial riesgo cardíaco.

  15. Agitación psicomotriz y violencia Es el mayor reto que puede presentarse en la sala de urgencias, porque se debe actuar con prontitud, emitir un primer juicio clínico con poca información y tomar medidas terapéuticas de protección. Requiere experiencia y coordinación. El paciente agitado puede acudir acompañado por los padres o la policía, proceder del colegio, la calle o un centro de menores, y no es raro que acuda de noche o durante el fin de semana. Lo más común es que acuda en contra de su voluntad, se niegue a colaborar y adopte una actitud impulsiva, amenazante y descontrolada. Los insultos, amenazas y posibles agresiones generan estrés en el personal de urgencias, que debe mantener la calma. El médico debe establecer qué síntomas son los más graves en ese momento, factores desencadenantes posibles y cuál es la situación familiar.

  16. Agitación psicomotriz y violencia Evaluación: Existencia de violencia previa (historia legal o judicial). Hacia quién va dirigida la violencia (en la población psiquiátrica a familiares). La violencia de los T. psiq.es impulsiva. Medios y planes (acceso a armas). Exploración general y psicopatológica: CO, que orientan a causa orgánica; alucinaciones auditivas mandatarias de violencia, delirios de persecución. Detectar signos de violencia inminente (inquietud, insultos, gritos, estado de hiperalerta, postura tensa). Valorar el riesgo de repetición de la crisis (varón de 14-24 a, maltrato en la infancia, T. de conducta, inicio precoz del T. Psiq., abuso de tóxicos). Los T. Psiquiátricos y enfermedades más frecuentes son: T. impulsividad (TDAH, intentos de suicidio). Consumo de drogas. T. Psicóticos (ideas paranoicas, manía o alucinaciones auditivas st). TGD, RM y CI bajo (favorecen la agresividad). Medio familiar caótico (maltrato, violencia). TEPT y abuso sexual oculto que desencadenan reacciones de violencia ante estrés. Metabolopatías, infecciones, encefalopatías, efectos adversos de fármacos (delirium).Enfermedades neurológicas (epilepsia temporal, lesiones del lóbulo frontal).

  17. Agitación psicomotriz y violencia Diagnóstico: Descartar problema orgánico mediante evaluación pediátrica: comienzo brusco, alteración de la conciencia, carácter atípico de los síntomas, ausencia de antecedentes psiquiátricos. La exploración neurológica y las pruebas complementarias normales no excluyen que se trate de una enfermedad pediátrica (ej: encefalitis vírica). T. Psicóticos TP: TPL, antisocial, paranoide e histriónico son los que con más frecuencia se asocian con cuadros de agitación. RM y TGD: Los episodios de agitación se deben a la vulnerabilidad de estos pacientes ante cambios ambientales o de la rutina diaria, o por enfermedades que no se diagnostican por su incapacidad para comunicarse. Síndrome de Gilles de la Tourette: La impulsividad genera conductas violentas. TOC: se acompaña de conductas agresivas debido al empeño de que los padres participen en los rituales y la negativa de éstos a hacerlo. T. afectivos: tristeza/irritabilidad, cuadros maniformes.

  18. Agitación psicomotriz y violencia Intervención: medio seguro. Separar al paciente de la causa que ha generado la agresividad. Decidir si los acompañantes favorecen la contención o la agresividad, para permitirles estar o no. Realizar la entrevista en lugar tranquilo, amplio, sin objetos peligrosos , con acceso a la puerta. Contención verbal: iniciar la entrevista por aspectos distintos a la violencia; actitud empática; descarga emocional controlada, “después de hablarlo te sentirás más tranquilo”. Contención física: tras descartar otras intervenciones menos traumáticas. Se debe informar. Contención farmacológica (1º VO; 2º IM): agitación psicótica: antipsicóticos. agitación por ansiedad no psicótica, abstinencia de hipnótico-sedantes, acatisia: BZD. agitación de causa orgánica (delirium): haloperidol. síntomas extrapiramidales y distonía aguda 2ª a APS: biperideno 2mg de 2-4 v/día. Criterios de ingreso: Grave psicopatología que no se controla mediante tratamiento ambulatorio. Dificultad familiar para la contención. Sospecha de maltrato. Psicopatología grave que se combina con patología médica.

  19. Intoxicaciones y consumo de tóxicos • Diagnóstico Diferencial: T. Mentales; Dx. Dual. • Tratamiento: • PsicoF: diazepam; haloperidol. • Derivación a los recursos donde traten el abuso de sustancias. • En la etapa de consumo social, serán apropiadas las medidas educativas del paciente y de los padres (establecer límites con sistemas de recompensa). En la etapa de abuso pueden ser necesarias la terapia familiar y motivacional, y un contrato de abstinencia (se establecen consecuencias negativas en el caso de consumir drogas, y refuerzo positivo si el menor va al colegio, finaliza sus tareas o realiza actividades incompatibles con la droga; comprobación con triaje). • Ingreso: intoxicación aguda de alcohol; conductas violentas; psicosis.

  20. Tratamiento psicofarmacológico en urgencias Estimulantes: no recomendado en urgencias en <6 años. Antidepresivos: raramente se prescriben en urgencias. Tranquilizantes: se suele preferir para el tratamiento sintomático de la ansiedad o de la alteración de conducta. BZD: riesgo de reacciones paradójicas (excitación y agitación).

  21. Tratamiento psicofarmacológico en urgencias Antipsicóticos: Se prescriben para tratar una sintomatología que implique grave disrupción (autolesiones, agitación o cuadros de ansiedad que no responden a medidas psicoterapéuticas ni a las BZD). También existen estudios favorables sobre la mejoría de la sintomatología autista. Los neurolépticos se suelen administrar en dosis bajas y repartidos en 2 tomas. Es preferible el uso de 2ª generación como 1ª elección, ya que presentan menos ef.2ºs y mayor perfil terapéutico. Antihistamínicos: Efectos sedantes e hipnóticos (tto del insomnio), cuya prescripción está aprobada en niños pequeños:

  22. Tratamiento psicofarmacológico en urgencias Benzodiacepinas: Efecto ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante y relajante muscular: Antiepilépticos: Pueden mejorar alteraciones de conducta en niños con o sin EEG alterado. Pueden combinarse con antipsicóticos en casos de alteración de conducta que no responden adecuadamente a los neurolépticos solos (ácido valproico 10-30 mg/kg/día: R hepatotoxicidad en menores de 2 años).

  23. (Adaptado de Heyman y Santosh, 2002)

  24. ¿Cuál es la dosis de los principales ansiolíticos?

  25. CASO CLÍNICO 1 • Mujer de 14 años (2011), natural y residente en Córdoba, soltera, ruptura hace un día con su pareja de 3 meses. Padres vivos y sanos, separados hace 10 años. Convive con su madre y la pareja de ésta. Estudios de 2º ESO. • No Antec. Somáticos de interés. No consumo de tóxicos. Tto: progesterona • APF de abuela materna y madre con T. depresivo. • APP seguimiento en USMC hasta hace unos meses, que se derivó a USMIJ, seguimiento por psicóloga clínica. Dx de T. ansiedad y somatizaciones. • MC (3h a.m.): ingresa en Observación por ingesta de 1,5 tabletas de metamizol y 2 tabletas de paracetamol hace 16 h tras ruptura sentimental, con síntomas de epigastralgia, mareo, vómitos. «Ha sido una tontería…no volveré a hacerlo», «tengo muchos problemas, mi novio me ha dejado porque le pregunto cosas y dice que son mis paranoias», «al principio no se lo dije a mi madre ni al médico; después se lo dije a mi madre porque me encontraba mal». • Expl. Física y neurológica: N. Ctes: TA 84/51, FC 78, tª 36,7, S02 100 • PC: hg, bq, coag., EKG: SHV. Triaje aconsejado, no realizado. • Se realiza parte de lesiones al Juzgado de Guardia.

  26. CASO CLÍNICO 1 • Intervención: administración de N-acetil cisteína 5600 mg en 250 cc SG 5% a pasar en 1 hora; 2ª carga de 2800 mg NAC en 250 cc SG 5% en 1 h. 500 cc SF. Control de paracetolemia. • Explor. Psicopat (1º sola; luego, con los padres): CO, semicolaboradora, mantiene contacto visual, respetuosa, vestida de pijama. Memoria se infiere normal. No inquietud psicomotriz. Ánimo «mal», incontinencia emocional. Habla y discurso normales (relación materno-filial, problemas de salud de familiares y de pareja). Sueño y apetito conservados. JR conservado. Ingesta de fármacos impulsiva, tras frustración, sin planificación previa, refiere desconocida letalidad del método, arrepentimiento del acto, manifestando no intención de volver a repetirlo. Planes de futuro a corto plazo realistas. No heteroagresividad. Rasgos de personalidad acentuados. Buen apoyo familiar. • JC: conducta parasuicida • Plan tto: Control por MAP. Abstención SPA. No se pautan psicoF. Derivación a USMIJ en 24-72h. Supervisión de conductas por familiares.

  27. CASO CLÍNICO 2 • Varón de 13 años, con antecedentes de trastorno de la conducta y retraso madurativo, en tratamiento con Depakine 200-200-400 y Risperdal 1 mg 0-1-0, acude a urgencias de pediatría del HURS acompañado de la familia, por haber presentado agresiones a familiares, principalmente a última hora de la tarde, sin referir alteraciones del sueño u otra sintomatología llamativa. • Esa mañana se pusieron en contacto con la USMIJ, donde le informaron de que no se encontraba su psiquiatra habitual. • En consulta se muestra inquieto. Se deriva de forma urgente a la USMIJ y se reajusta tto con Tranxilium 2,5 mg 1 comp. en caso de agitación por la noche.

  28. CASO CLÍNICO 3 • DF: mujer de 15 años, soltera, sin hijos, convive con sus padres en Córdoba, estudia 1º E.S.O, no problemas de aprendizaje. Etnia gitana. • A. som.: No AMC, resto sin interés. Ítems del desarrollo normales. • APP: no refiere • APF: prima paterna dx esquizofrenia, antecedentes de tm cerebral en familiares. • H. Tóxicos: no refiere • Mc: acude a urgencias sobre las 17 horas, motivada por los padres, refiriendo estos que su hija lleva 3-4 días sin hablar, con dificultad para conciliar el sueño, despertándose por las noches con llanto, inquieta, “diciendo pegos”. Refieren que “lleva unos días preocupada porque dice que en el instituto cree que los niños le tocan, y no sabe si ha perdido o no la virginidad”. La madre comenta que la encuentra más inhibida, y que no responde cuando le preguntan. • Expl. Física: ACR, abdomen, neurológico normal. Ctes, tª y Sat. 02 normal. • Expl. Psicopat.: CO, atención flotante, poco colaboradora, hipoprosexia, tranquila, leve inhibición psicomotriz, estable, mantiene contacto visual, respeta límites. Ánimo “bien”, afecto embotado, hedonia conservada. Habla enlentecida, tono disminuido, discurso parco en palabras, a demanda. Insomnio global de 3-4 días de evolución, apetito conservado. No deseos de muerte ni ideación auto/heterolítica estructurada. No delirios ni ASP. Mirada perpleja. Buen apoyo familiar. • P.C.: triaje a tóxicos en orina negativo; gasometría venosa SHV • J.C.: ansiedad con mutismo • Plan de actuación: Observación domiciliaria, control por MAP (TAC?, EEG), acudirá a USMC para valoración por psicología y, si precisa, derivar a USMIJ.

  29. Estadística • Anual (abril 2010-2011) (poco tiempo: fiable?). • Atendidas 35 urgencias infanto juveniles, de un total de 1499 consultas, lo que supone un 2,3% de las consultas de urgencias: • 1 ingesta sin fines autolíticos. • Derivación al alta: 1 derivación fue dudosa entre USMIJ/USMC (15 años). • Motivos de consulta más frecuente: 2 consultas tuvieron como mc: cortes y heteroagresividad. • Reincidencias: 2 pacientes tuvieron 2 consultas en ese período de tiempo (mujer de 15 años; varón de 17 años).

  30. Urgencias Sexo

  31. Edad

  32. Motivo de Consulta

  33. Derivación

  34. Acompañamiento

  35. Seguimiento previo a consulta

  36. TTO. previo a consulta

  37. Bibliografía • Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Editorial Panamericana, César Soutullo, 2010. • Urgencias Psiquiátricas en el niño y el adolescente, Elsevier, Masson, José Ángel Alda Díez, Sabel Gabaldón Fraile, 2006.

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