Prevencion del carcinoma colorrectal
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PREVENCION DEL CARCINOMA COLORRECTAL. Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta Servicio de Gastroenterología Hospital General de Culiacán. Carcinoma Colorrectal (CCR). En toda la población de los los EU es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado. Segunda causa de muerte por cáncer.

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PREVENCION DEL CARCINOMA COLORRECTAL

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Presentation Transcript


Prevencion del carcinoma colorrectal

PREVENCION DEL CARCINOMA COLORRECTAL

Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta

Servicio de Gastroenterología

Hospital General de Culiacán


Carcinoma colorrectal ccr

Carcinoma Colorrectal (CCR)

  • En toda la población de los los EU es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado.

  • Segunda causa de muerte por cáncer.

  • Puede prevenirse mediante la detección oportuna y extirpación de los pólipos adenomatosos.

  • La supervivencia es significativamente mayor si es detectado en estadios tempranos (90% a 5 años).

  • En México es el 2° cáncer más frecuente de aparato digestivo y ocupa el décimo lugar de todos los tumores malignos.

  • En México la frecuencia va en ascenso a diferencia de lo que sucede en países industrializados


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)

  • Afecta en la misma proporción a hombres y mujeres de todas las razas.

  • La mayoría de los CCR se desarrollan en un pólipo colónico preexistente.

  • La historia natural es de larga evolución.

  • Emerge de la progresión de varias mutaciones en los genes que controlan el crecimiento celular y la reparación del DNA.

  • La identificación y extirpación temprana de las lesiones precursoras (pólipos) previene el cáncer del colon.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)Factores de Riesgo

  • Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta las probabilidades de que una persona desarrolle una enfermedad.

  • Tener uno o hasta varios factores de riesgo no necesariamente significa que se padecerá de la enfermedad.

  • algunas personas que adquieren la enfermedad pueden no tener factores de riesgo conocidos.

  • Aún cuando una persona con cáncer colorrectal tiene un factor de riesgo, a menudo es muy difícil saber cuánto pudo haber contribuido ese factor de riesgo al cáncer.

  • Existen varios factores de riesgo que pueden aumentar las probabilidades que tiene una persona de presentar pólipos o cáncer colorrectal.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)Factores de Riesgo

  • Factores de riesgo no modificables:

    • Edad (>50 a)

    • Antec. personal de CCR o pólipos adenomatosos

    • Antec. personal de EEI

    • Antecedentes familiares de CCR

    • Síndromes hereditarios

      • Poliposis adenomatosa familiar (FAP)

      • CCR hereditario no asociado a poliposis (HNPCC)

    • Antecedentes étnicos y raciales

      • Judíos de Europa oriental (Ashkenazi)

      • Raza negra en USA


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)Factores de Riesgo

  • Factores relacionados con los estilos de vida:

    • Alimentación (carnes rojas y carnes procesadas)

    • Inactividad física

    • Obesidad

    • Tabaquismo

    • Consumo excesivo de alcohol

    • Diabetes tipo 2

  • Factores con efectos inciertos y controversiales:

    • Turno de trabajo nocturno

    • Tratamiento previo para otros cánceres.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)¿Qué lo origina?

  • Oncogenes:genes que aceleran la división celular

  • Genes Supresores Tumorales:desaceleran la división celular o causan la muerte oportuna de las células.

  • El cáncer puede ser causado por mutaciones en el ADN que “activan” los oncogenes o “desactivan” los genes supresores de tumores.

    • Mutaciones Hereditarias

    • Mutaciones adquiridas


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)Mutaciones genéticas hereditarias

  • Mutación del gen supresor tumoral APC

    • Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)

    • Síndrome de Gardner

  • Mutación del gen supresor tumoral STK-11

    • Síndrome de Peutz-Jeghers

  • Mutaciones de enzimas reparadoras del ADN

    • MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 en el HNPCC o Sdr. de Lynch


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinoma Colorrectal (CCR)Mutaciones genéticas adquiridas

  • No hay una sola vía para cáncer colorrectal que sea la misma en todos los casos

  • En muchos casos, la primera mutación ocurre en el gen APC, lo que causa un aumento en el crecimiento de células colorrectales debido a la pérdida de este “freno” en el crecimiento celular

  • Puede que mutaciones adicionales ocurran en los genes

    • K-Ras

    • P53

    • SMAD4.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectal¿Por qué realizar medidas preventivas de escrutinio?

  • Es frecuente y la mortalidad es elevada si no se identifica y trata de manera temprana.

  • Tiene una lesión precursora fácilmente identificable y de lento crecimiento, el adenoma, cuya extirpación evita la progresión al cáncer.

  • Una vez que se desarrolla tiene una progresión relativamente lenta y curable con cirugía (Dukes A y B) a los estadios que no lo son (Dukes C y D).

  • Se dispone en la actualidad casi en forma generalizada, de los estudios recomendados para su prevención.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Etapificación del carcinoma colorrectal

Sobrevida a 5 años

93%

85%

72%

83%

64%

44%

8 %

* AJCC American Joint Committee on Cancer


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectal

  • Prevención o profilaxis primaria: Se encarga de identifica y modificar los agentes etiológicos de la enfermedad.

  • Prevención o profilaxis secundaria: Se encarga de realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad, identificando lesiones preneoplásicas y neoplásicas tempranas, tanto sintomáticas como asintomáticas, ya que la detección precoz mejora el pronóstico.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis primaria

  • Dieta, ejercicio y peso corporal adecuado.

    • Disminuir la grasa de la dieta de 40 a 30% del total de las calorías, utilizando ácidos grasos monoinsaturados (omega 3 y 6)

    • Selenio, diotioninas, terpernos y carotenoides reducen los radicales libres de oxígeno en la superficie de la mucosa del colon

    • Dieta rica en fibra y baja en grasa es protectora.

    • Reducir ingesta de alimentos curados con sal, encurtidos y ahumados.

    • Limitar aditivos de los alimentos con sospecha o evidencia de ser carcinógenos.

    • Limitar el consumo de alcohol.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis primaria

  • Fecapentaenos:Son unas sustancias altamente insaturadas producidas por la microflora intestinal con una alta actividad mutagénica.

  • Se ha establecido una relación entre los niveles de fecapentaenos en las heces y la incidencia de pólipos y tumores colónicos.

  • Los niveles intraluminales de fecapentaenos son reducidos por las vitaminas C y E y por la fibra de la dieta (celulosa y salvado).


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis primaria

  • El calcio se une a los ácidos grasos y a los ácidos biliares ionizados y los hace insolubles reduciendo los efectos proliferativos de estos sobre las células epiteliales del colon.

  • Se ha comprobado que la administración de suplementos de calcio y vit. D a sujetos asintomáticos procedentes de familias con HNPCC reduce de forma considerable la proliferación celular.

  • Se ha demostrado que el calcio suplementario y la vit. D suprime la actividad de la ornitino descarboxilasa de la mucosa en pacientes con pólipos adenomatosos.

  • Algunos estudios , sobre todo en mujeres sugieren que una dieta con alto contenido en magnesio reduce el riesgo de CCR.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis primaria

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

  • El uso de estrógenos y progesterona como TRH puede reducir el riesgo a desarrollar CCR en mujeres posmenopáusicas, a pesar de que las neoplasias detectadas en mujeres bajo TRH con frecuencia se encuentran en etapas avanzadas.

  • La TRH también disminuye el riesgo a desarrollar osteoporosis, pero también puede incrementar algunos riesgos, incluyendo enf. Cardiovascular, trombosis y Ca de mama o CaCu.

  • La decisión de utilizar TRH deberá discutirse de manera individual haciendo un balance entre los posibles riesgos y sus beneficios.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis primaria

Fármacos Antinflamatorios no Esteroideos (AINE)

  • Estudios han demostrado que el consumo regular de aspirina y otros AINE (naproxén, ibuprofén) disminuye el riesgo a desarrollar CCR y pólipos adenomatosos.

  • Otros estudios han demostrado que el uso de aspirina puede prevenir el crecimiento de pólipos en sujetos que han sido operados de CCR o en quienes ya se le han extirpado previamente pólipos.

  • Celecoxib ha sido aprobado por la FDA para reducir la formación de pólipos en sujetos con FAP .

    • Efectos adversos en aparato digestivo

    • Incrementa el riesgo cardiovascular????


Prevencion del carcinoma colorrectal

Efecto de la administración durante 6 meses de celecoxib (inhibidor de COX-2) en 77 pacientes con poliposis adenomatosa familiar del colon

Steinbach G. et al.

New Engl J Med 2000;342:1946-52


Quimioprevenci n en la carcinog nesis del ccr

Quimioprevención en la carcinogénesis del CCR

Jänne PA & Mayer RJ

N Engl J Med 2000;342:1960-1968


Prevencion del carcinoma colorrectal

Reducción del riesgo de CCR

Estudio prospectivo en 3,121 sujetos asintomáticos en edades entre los 50 a 75 años

  • Riesgo incrementado:

    • Elevado consumo de grasa de carnes rojas

  • Riesgo disminuído::

    • Mayor actividad física

    • Ingesta diaria de multivitaminas

    • Elevada ingesta de calcio

  • No asociación demostrada:

    • IMC

    • Colecistectomía

    • Hipercolesterolemial

Lieberman DA, et al. JAMA. 2003;290:2959.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalProfilaxis secundaria

  • El escrutinio o tamizaje de manera regular, es una de las estrategias más poderosas para la prevención del CCR.

  • Detecta pólipos que pueden ser extirpados oportunamente o tumores en estadios tempranos (curables).

    • Escrutinio en sujetos con riesgo promedio

      • Individuos de 50 años de edad que no presentan factor de riesgo adicional.

    • Escrutinio en sujetos con riesgo elevado

      • Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

      • Cáncer colorectal hereditario sin poliposis (Sdr. De Lynch)


Prevenci n del carcinoma colorrectal pruebas de detecci n

Prevención del carcinoma colorrectalPruebas de detección

  • Sangre oculta en heces: estudios han demostrado que esta prueba reduce un 30% el número de muertes por cáncer colorrectal cuando se realiza cada año o cada dos años en personas de 50 a 80 años.

  • La sigmoidoscopia: puede encontrar tumores o pólipos en el recto y en el colon distal. Los estudios sugieren que los exámenes selectivos de detección regulares con sigmoidoscopia después de los 50 años pueden reducir el número de muertes por cáncer colorrectal.

  • La colonoscopia puede encontrar tumores cancerosos o precancerosos en todo el colon.

  • El enema de bario con doble contraste: La investigación ha probado que puede no detectar pólipos pequeños.

  • El examen rectal digital


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalEstudios emergentes

  • Colonografía por TC (colonoscopía virtual):

  • Biomarcadores en Heces: DNA total, mutaciones genéticas, hipermetilación.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Sensibilidad (%)

Eficacia de la colonoscopía virtual:resultados del mayor estudio publicado con resultados similares a la colonoscopía

Escrutinio de 1,233 adultos asintomáticos (promedio de edad 57.8 años)

Tamaño del pólipo

Pickhardt PJ, et al. N Engl J Med. 2003;249:2191.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Estudios multicéntricos publicados recientemente que comparan colonografía por TC vs colonoscopia

Pickhardt PJ, et al. N Engl J Med. 2003;349:2191.

Cotton PB, et al. JAMA. 2004;291:1713.

Rockey DC, et al. Lancet. 2005;365:305.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Meta-Análisis: amplia variabilidad en la sensibilidad reportada de la colonoscopia virtual.

Meta-Análisis de 33 estudios (6,393 pacientes)

Tamaño del pólipo:

%

Mulhall BP, et al. Ann Intern Med. 2005;142:635.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Prevención del carcinoma colorrectalPruebas de detección


Carcinoma colorrectal enema baritado con doble contraste

Carcinoma colorrectalEnema baritado con doble contraste


Prevencion del carcinoma colorrectal

Impacto del antecedente familiar de cáncer de colon sobre el riesgo a desarrollarlo

Adaptado de Winawer S, et al. Gastroenterology. 2003;124:544.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Escrutinio del cáncer colorectal Recomendaciones de la AGA para sujetos con riesgo promedio.

  • Plantear las diferentes opciones de escrutinio a mujeres y mombres de >50 años de edad:

    • Discutir las ventajas y desventajas de cada una de las opciones y darles la oportunidad de que ellos seleccionen la prueba.

      OPCIONES DE ESCRUTINIO:

  • SOH cada año ( en 3 muestras consecutivas)

  • Sigmoidoscopia flexible (SF) cada 5 años

  • Combinación de SOH annual y SF (cada 5 años)

    • colonoscopia Realizar primero SOH: en caso positivo se requiere

  • Colon por enema doble contraste cada 5 años

  • Colonoscopia cada 10 años

  • Evidencia insuficiente con las nuevas pruebas

Winawer S, et al. Gastroenterology. 2003;124:544.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Escrutinio del cáncer colorectal Recomendaciones del ACG para sujetos con riesgo promedio.

  • Estrategia preferida de escrutinio

    • Colonoscopia cada 10 años

  • Alternativa:

    • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años + SOH anual:en donde por cualesquier motivo no se disponga de colonoscopia.

  • Otras estrategias:

    • CxE doble contraste cada 5 años + SOH anual:

      Sitios que cuenten con radiólogos interesados y con experiencia en esta técnica.

Rex DK, et al. Am J Gastroenterol. 2000;95:868.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Distribución del Cáncer Colorectal

Transverso 15%

Ascendente/Ciego

25%

Descendente 5%

Sigmoides 25%

Rectosigmoides 10%

Recto 20%

Solamente la mitad de todos los cánceres del colon se encuentran dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible

Bresalier RS. Capítulo 115. En Sleisenger & Fordtran’s

Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. 2002:2215.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Carcinomas Colorectales Hereditarios

Cancer con componente potencialmente heredable

  • Poliposis Adenomatosa Familiar

    • Gen APC

  • Cancer Colorectal Hereditario sin Poliposis

    • MMR genes: hMSH2, hMLH1, hMSH6, hPMS1, hPMS2

20%

80%

Cáncer esporádico

Cruz-Correa M, et al. Gastroenterol Clin N Am. 2002;31:537.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Genética Molecular

APC

hMSH2

hMLH1

inactivación

K-ras mutación

18q delección

p53 delección

Anormalidades en la metilación

Acumulación posterior de anormalidades genéticas

Síndromes hereditarios: anormalidades de

APC

hMSH2

hMLH1

Adenoma

Epitelio hiperproliferativo

Carcinoma

Colon normal

Adaptado de Bresalier RS. Chapter 115. In Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. 2002:2215.

Images courtesy of Subhas Banerjee, MD.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Manifestaciones de la PAF

  • Causada por mutaciones del gen APC

  • Cientos o miles de pólipos adenomatosos

  • Riesgo de cáncer cercano al 100% si no se realiza una colectomía

  • La edad promedio del diagnóstico de cáncer de colon es a los 39 años


Prevencion del carcinoma colorrectal

Recomendaciones de escrutinio y vigilancia de pacientes con PAF

APC gen mutación +

SF annual iniciando a la edad de 12 años

individuos

en riesgo

APC gen mutación -

SF a la edad de 25 años

Edad 50: continuar escrutinio para individuos con riesgo promedio

Genotipo no disponible

Edad 12: SF cada año

Edad 25: SF cada 2 años

Edad 35: SF cada 3 años

Cruz-Correa M, et al. Gastroenterol Clin N Am. 2002;31:537.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Manifestaciones del CCHNP

  • Causado por una mutación de uno de los 5 genes MMR (mismatch repair genes): MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2.

  • Riesgo durante la vida a desarrollar CCR 70%-80%

  • Promedio de edad al diagnóstico de CCR a los 44 años

  • Son comunes tumores múltiples en el colon y de localización proximal (colon derecho) comparado con la población general con cáncer de colon

  • Otros tumores pueden ocurrir: eg, genitourinarios (endometrial, ovarico, uretero, pelvis renal), gástrico, intestino delgado y páncreas.

Cruz-Correa M, et al. Gastroenterol Clin N Am. 2002;31:537.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Criterios de Amsterdam II para CCHNP

  • Al menos 3 familiares con cáncer asociado a CCHNP (CCR, intestino delgado, endometrial, uretero, prlvis renal, etc)

    • Uno de ellos deberá ser familiar de primer grado de los otros dos miembros

  • CCR que afecta cuando menos a 2 generaciones

  • Al menos un paciente diagnosticado antes de los 50 años de edad.

Bresalier RS. Chapter 115. In Sleisenger & Fordtran’s

Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. 2002:2215.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Recommendaciones para escrutinio y vigilancia de pacientes en riesgo de CCHNP

Mutation + del gen MMR

  • Colonoscopia cada año

  • Considerar colectomía profiláctica (± salpingooforectomía)

  • Otras pruebas de escrutinio descritas a continuación

Mutación – del gen MMR

  • Considere colonoscopía a la edad de 25 años

Genotipo no disponible

  • Colonoscopía cada 1-2 años iniciando a los 25 años o 5 a 10 años antes de la edad de inicio del familiar más joven con CCR. Colonoscopía anual después de los 40 años.

  • Examen físico annual con FOBT, EGO, y pruebas rutinarias.

  • MUJERES: examen pélvico y US transvaginal y/o CA-125 iniciando a los 25 años de edad

  • Considere esophagogastroduodenoscopía annual si existe historia familiar de CA gástrico

  • Considere US y citología urinaria si existe historia familiar de CA de uretero

Cruz-Correa M, et al. Gastroenterol Clin N Am. 2002;31:537.


Prevencion del carcinoma colorrectal

Escrutinio: Mensajes Clave

  • CCR es una neoplasia frecuente con una larga fase asintomática

  • La supervivencia es elevada si es detectado tempranamente.

  • Puede prevenirse por medio de la deteción and extirpación de adenomas precursores.

  • Todas las personas de 50 años de edad y mayores deberán someterse a escrutinio de manera regular.

  • Los sujetos con riesgo elevado deberán hacerlo a edades tempranas

    ”En lugar de estar buscando que prueba es la mejor de todas, los médicos deberán de asegurarse de que todos los pacientes que sean candidatos, se sometan a cualesquier tipo de prueba de escrutinio para CCR que se encuentre disponible.”


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