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肺癌切除术围手术风险控制与获益 —— 干预 COPD 改善肺功能

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肺癌切除术围手术风险控制与获益 —— 干预 COPD 改善肺功能. 内容纲要. 1. 3. 肺癌与 COPD. 天晴速乐处方简介. 2. 噻托溴铵改善肺功能临床研究. 肺癌围手术期关注肺功能. 目前观点主张在重度 COPD 合并肺癌患者中,以肺病灶楔形或局部切除术为宜,但 有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外 COPD 不仅是肺癌发生的危险因索,而且与肺癌患者的预后有关 慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下,术后的并发症 ( 尤其是肺部并发症 ) 相应增多,是影响围术期安全的危险因子. Kearney DJ. Chest 1994;105: 753–9.

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内容纲要

1

3

肺癌与COPD

天晴速乐处方简介

2

噻托溴铵改善肺功能临床研究

slide3
肺癌围手术期关注肺功能
  • 目前观点主张在重度COPD合并肺癌患者中,以肺病灶楔形或局部切除术为宜,但有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外
  • COPD不仅是肺癌发生的危险因索,而且与肺癌患者的预后有关
  • 慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下,术后的并发症(尤其是肺部并发症)相应增多,是影响围术期安全的危险因子

Kearney DJ. Chest 1994;105: 753–9.

Bolliger CT.Functional evaluatioo of the lung resection candidate.Eur Respir J,1998,l1:198—21

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肺癌合并COPD延误手术机会
  • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病,一些肺癌患者常合并严重的COPD而丧失手术治疗机会
  • 资料显示:肺癌病人合并有慢阻肺(COPD)者

高达50~70%(国内高达80%)

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺叶切除后呼吸功能变化

中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷

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合并COPD会增加术后并发症

“ Kroenke ”报道在胸部和上腹部手术中

23%

19%

4%

2%

Kroenke K.Postoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung

disease.Chest,1993.104:1445-1451

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肺功能保护不利对术后的危害

  • 呼吸功能障碍、术后漏气时间延长(>7天)
  • 肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞
  • 咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝
  • 术后疼痛加重
  • COPD发作、呼吸困难
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积极保护肺功能减少术后并发症

肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确、积极的围术期处理是减少患者术后并发症的关键因素。 Liptay 统计,有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降50%

Liptay M,Fry w.Complications from induction regimens for thoracic malignancies.Periopera一tive considerations.Chest Surg Clin North Am1999,9:79—9Kroenke K.Operative risk in Datients with severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med.1992,152:967—971.

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如何保护肺功能

  • 针对各种影响因素采取综合性保护措施
  • 以维护肺的功能为目标,将不利影响减到最小,帮助手术患者安全渡过围手术期
  • 保护措施要从术前开始,贯穿于术中和术后
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主要保护肺功能的措施

  • 控制COPD急性发作,在缓解期手术,抗感染祛痰、解痉、吸氧等
  • 吸入支气管扩张剂:抗胆碱能药、茶碱
  • 对于气道高反应的患者:抗胆碱能药、糖皮质激素等
  • 功能锻炼:深慢呼吸、吹皮球
  • 戒烟:术前至少禁烟2周
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FEV1预测术后并发症发生率

术后FEV1%小于60%是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个指标

而低于40%则是不能被接受的

1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1830–7.

2、 Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: 89–108.

3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S–77S.

杨鲁民等 2004年第44卷第27期山东医药

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如何确保手术成功

  • 术前加强对肺功能评估与监测
  • 提高COPD诊断率,加大对COPD的干预
  • 增加肺功能储备
  • 保障围手术期呼吸道通畅

以上是降低手术风险、降低术后并发症

提高手术质量的重要措施!

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内容纲要

1

3

肺癌与COPD

天晴速乐处方简介

2

噻托溴铵改善肺功能临床研究

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胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制
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COPD

正常

迷走神经张力增高

乙酰胆碱

  • 作用机制:
  • 正常气道有一定的胆碱能张力
  • 使气道轻微收缩
  • 在COPD,气道狭窄,同样程度
  • 的胆碱能张力会导致气道阻力
  • 明显增加
  • *抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱
  • 和M受体的结合而发挥效应

Poiseuille流体力学定律: R=8 L η/Лr4

R指流体流经管道所遇到的阻力,

η指某种流体的粘滞系数(在人体是空气,应视为不变量)

L指管理长度(在某一人体应视为不变量)

r指流体流经管道的半径

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COPD治疗主要针对可逆因素
  • 不可逆因素
  •  气道纤维化性狭窄
  •  肺泡破坏使弹性回缩力减弱

 肺泡支撑破坏使小气道关闭

    • 可逆因素
  • 中央和外周气道平滑肌 的收缩
  • 支气管内炎症细胞的聚集、
  • 粘液的分泌和血浆渗出物
  • 运动时肺动态充气过度

姚婉贞,徐永健,主编。《慢性阻塞性肺疾病》,北京大学医学出版社,2007年,第一版

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气道内胆碱受体亚型

节前胆碱能神经

理想的抗胆碱能药是:

选择性拮抗M1和M3受体而不影响M2受体

副交感神经结

加速神经纤维传导

节后胆碱能神经

抑制乙酰胆碱释放

神经肌肉接头

引起平滑肌收缩和粘液分泌

气道平滑肌

18

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噻托溴铵对M3选择性更强

中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体

解离半衰期 (小时)M1 M2 M3

异丙托溴铵0.11 0.035 0.26

噻托溴铵 14.60 3.600 34.70

Disse B et al. Life Sci (1999)

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中枢神经系统

迷走神经

气道平滑肌收缩

ACh

副交感神经节

粘膜下腺

ACh

胆碱能受体

ACh

炎症细胞介质

刺激物

(如吸烟、细菌、病毒)

粘液

分泌过多

气道上皮

Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s

引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004

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噻托溴铵

气道平滑肌

舒张

粘液分泌

减少

气道反应

性降低

胆碱能神经

ACh 乙酰胆碱

气道平滑肌

收缩

粘液分泌

气道反应性

增高

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噻托溴铵除支扩作用还具有的独特药理作用:
  • 具有抗炎作用,噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应
  • 具有抗气道重塑作用,噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护气道重塑
  • 噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用
  • 噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒(RSV)繁殖
  • 噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素
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抗胆碱能药与 β2受体激动剂

抗胆碱药的作用优势

  • 安全性更好
    • β2受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用
  • 长期使用无受体耐受现象,可以长期使用
    • β2受体激动剂长期使用有受体耐受现象
  • 异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准”治疗药
  • 噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面全面替代异丙托溴铵
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国外噻托溴铵治疗COPD的结论

UPLIFT(对肺功能的潜在长期疗效研究)

5593例中重度COPD患者为期4年治疗证实:

1、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间

2、减少每年加重次数

3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间

死亡的风险

4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量

5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率,具有良

好安全性

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肺癌伴有COPD患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究肺癌伴有COPD患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究

SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA,

TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAI

Departments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan

Respirology. 14(5):675-679, July 2009

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该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中,有36名在入院后才被诊断合并COPD该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中,有36名在入院后才被诊断合并COPD

其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者术前接受了噻托溴铵治疗,并在使用噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查

Respirology. 14(5):675-679, July 2009

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术前及术后应用的益处

术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能:

FVC (治疗前中位数3.43L对治疗后 3.52 L)

FEV1(治疗前中位数2.06L对 2.32L)

FEV1% (治疗前中位数73.2%对81.0%)

(all P < 0.001)

术后FEV1% 显著增加,从中位数56.0%增加至63.4% (P < 0.001)

FEV1增加与COPD严重程度负相关 (r = -0.59, P < 0.005). 应用噻托溴铵组病人肺切除术非常成功,亦无术后并发症发生。术后两组FEV1对比结果是中位数术后 FEV11.65L对FEV11.96L(P < 0.001). 接受噻托溴铵治疗组术后优势明显

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结 论

术前及术后应用噻托溴铵有利于

肺癌伴COPD患者接受手术治疗

规避手术风险,降低术后并发症

Respirology. 14(5):675-679, July 2009

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噻托溴铵粉吸入剂(天晴速乐)治疗COPD的临床研究噻托溴铵粉吸入剂(天晴速乐)治疗COPD的临床研究

中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

研究目的:采用多中心、随机双盲、安慰剂

平行对照试验,客观评价速乐

(国产噻托溴铵粉吸入剂)

治疗COPD的临床疗效和安全性

研究时间:2003年8月至2005年3月

fev 1
天晴速乐显著改善FEV1

两组患者用药12周后肺功能上升率的比较

噻托溴铵组

19.18%

FEV1(ml)

安慰剂组

中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

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天晴速乐显著改善肺功能

噻托溴铵组受试病人治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC(%)上升值均显著高于对照组(P<0.05)

治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml,FVC值上升204.75ml,FEV1/FVC(%)上升4.07%,而对照组基本没有什么变化

两组比较噻托溴铵组显著高于对照组(P<0.01)

PP分析两组治疗12周后结果与ITT一致(P<0.01)

中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

slide37
天晴速乐显著改善呼吸困难

两组病人用药12周后症状累计减少率比较

中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

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小 结
  • 肺癌围手术期患者,尤其是合并COPD

一定要保护肺功能

  • 噻托溴铵能改善肺功能,术前和术后应用规避手术风险,降低术后并发症
  • 肺癌围手术期患者的肺保护措施是综合性的。其中噻托溴铵改善肺功能,疗效确切,是目前围手术期肺功能保护的最佳用药
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内容纲要

1

3

肺癌与COPD

天晴速乐处方简介

2

噻托溴铵改善肺功能临床研究

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天晴速乐基本信息
  • 通用名:噻托溴铵粉吸入剂
  • 类别:长效抗胆碱能药物
  • 性状:供吸入用的硬胶囊,内含白色粉末
  • 用法用量:18µg /次,一日一次,通过特

定装置吸入服用

  • 规格及价格:

18µg*10粒/盒:?元

18µg*10粒+吸入装置/盒:?元

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天晴速乐进入医保目录

天晴速乐在2009年进入国家医保目录

*摘自:2009年国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录

*二线用药:支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据

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天晴速乐处方信息

适应症:适用于COPD维持治疗,包括慢性支气管炎

和肺气肿, 及其伴随性呼吸困难的维持治疗

以及急性加重发作的预防.

首次处方

R x

天晴速乐18µg×10粒×1盒

(有希好装置)

天晴速乐18µg×10粒×2盒

(无希好装置)

一日一次,每次一粒

使用希好装置吸入

再次处方

R x

天晴速乐18µg×10粒×3盒

(无希好装置)

一日一次,每次一粒

使用希好装置吸入

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