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FIBRILLATION AURICULAIRE

FIBRILLATION AURICULAIRE. De l’urgence… au bureau…! JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C). Homme 70 ans: CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches) depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas

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FIBRILLATION AURICULAIRE

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Presentation Transcript

  1. FIBRILLATION AURICULAIRE De l’urgence… au bureau…! JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C)

  2. Homme 70 ans: CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches) depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas de problème pulmonaire. ANTÉDCÉDENTS: HTA depuis 10 ans Dyslipidémie depuis 5 ans Amaurose œil droit il y a 2 ans (Pas de récidive) Rx: Amlodipine 10 die, Lovastatin 10 mgs hs, AAS 325 die REVUE DES SYSTÈMES: NÉGATIVE

  3. Homme 70 ans: EXAMEN PHYSIQUE: 150/82 RC irrégulier 110 – 120 CAROTIDES: normales (pas de souffle) POUMONS: MV normal, pas de râle, CŒUR: B1 - B2: N Souffle 1/6 apex NEURO: normal Reste: Normal DIAGNOSTIC:CONDUITE:

  4. FIBRILLATION AURICULAIRE:EVALUATION ECG - MONITORING (TELEMETRIE - HOLTER) ECHO CARDIAQUE (FONCION VG, DIAMETRE OG, VALVES) TSH

  5. FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge I) CONTRÔLE DEFRÉQUENCE versus CONTRÔLE DERYTHME II) ANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN -

  6. FIBRILLATION AURICULAIRECont.FREQUENCE VS Cont. RYTHME DE QUALITÉ DE VIEDURÉE VIE AFFIRM

  7. AFFIRM:Critères Inclusion • Age > 65 ans • Age < 65 ans + ≥ 1 Facteurs Risque • 1 épisode deFA, durée > 6 heures, depuis < 6 mois

  8. AFFIRM: Fibrillation auriculaire screening FA de qualification Randomisation Contrôle rythme Anticoagulation Contrôle fréquence Anticoagulation ETAPE I Thérapie CONTRÔLE FRÉQUENCE spécifique au protocole ou continuer ETAPE 1, Pharmacologic trials Thérapie CONTRÔLE RYTHME (sinusal) spécifique au protocole ou continuer ETAPE I, Pharmacologic trials and prn CV ETAPE II AFFIRM study investigators (1997) Am. J. Card. 79;1198-1202

  9. AFFIRM: Médicaments utilisés Groupe cont. Fréquence Groupe cont. Rythme Rx utilisés Thérapie initiale Rx utilisés Tout temps Rx utilisés Thérapie initiale Rx utilisés Tout temps Contrôle Fréquence Données disp. Digoxin Beta-Bloqueurs Diltiazem Verapamil Contrôle Rythme Données disp. Amiodarone Sotalol Propafenone Procainamide Quinidine Flecainide Disopyramide Moricizine Dofetilide 2027 70,6% 68,1% 46,1% 16,8% 2027 10,2% 4,1% 2,2% 1,5% 0,7% 1,4% 0,3% 0,1% 0,2% 1266 32,9% 21,8% 15,6% 4,4% 1960 37,5% 31,2% 9,3% 5,3% 4,7% 4,5% 2,1% 0,7% 0 2033 54,4% 49,6% 30,0% 10,0% 2033 62,8% 41,4% 14,5% 8,5% 7,4% 8,3% 4,3% 1,7% 0,6% 1957 48,5% 46,8% 29,8% 9,6% 1265 0,2% * 0,1% 0,2% 0 0,2% 0 0 0 0 Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

  10. AFFIRM: Point d’aboutissement primaireMORTALITÉ TOUTE CAUSE P = 0,08 30 26,7% Contrôle Rythme 25,9% Mortalité cumulative (%) Contrôle Fréquence 0 0 5 Années Modifié de Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

  11. “Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003 GUIDELINES DEC.2003 1)Stratégie CONTRÔLE DE FRÉQUENCEest recommandée pour la majorité des patiens avec FA. (Grade 2A)

  12. FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge • 1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE • VERSUS • CONTRÔLE DE RYTHME • II) ANTICOAGULANTS: • AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN

  13. FA:CONTRÔLE DE FREQUENCE (Repos + Activité: card max. activité: HOMME = 207 - AGEFEMME= 207 - (0.6 x AGE) RxPHARMACOLOGIQUE: (IV - PER OS) β BLOQUEURS:contrôlent  au repos ET activité peuvent capacité exercice ASI: aide prévenir bradycardie excessive repos (PINDOLOL – ACEBUTOLOL) BCC:contrôle  au repos ET activité capacité d’exercice DIGOXIN:contrôle  au repos seulement ASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCC

  14. FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEIV (urgence)

  15. FA: CONTRÔLE DE FREQUENCEPO (bureau)

  16. GUIDELINES DEC.2003 Les médicaments recommandés pour Contrôle Fréquence repos et activité: Métoprolol, Aténolol, Diltiazem, Verapamil (Grade1B) Digoxin: deuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement) “Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003

  17. FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE NONPHARMACOLOGIQUE: *Ablation du noeud AV +PACE (vVI = FAC, DDD = FAP) (danger: 2 à 6% de mort subite) *Modulation du noeud AV (1 Étude dim. RC à effort de 180 à 126) *Stimulation Ventriculaire (Pace VVI) Fréquence 85: diminution besoin de Rx pour dim fréq cardiaque bloquant la conduction AV par conduction rétrograde

  18. FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge I)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE versus CONTRÔLE DE RYTHME II) ANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN

  19. FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONVERSION RYTHME SINUSAL • FA< 48 hrs: 0 anticoagulants FA> 48 hrs: coumadin 3-4 SEM. PRÉ ET POST CV • (ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)

  20. FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONVERSION RYTHME SINUSAL CHIMIQUE: Rhythmol: 600 per os (21 études) (Flécainide: 300) Pronestyl 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) Amiodarone IV « URGENT »(1 hr) ou « RAPIDE »(6 hrs) contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique. ÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)

  21. FA: CONTRÔLE DE RYTHMEIV (hôpital)

  22. FA: CONTRÔLE DE RYTHMEMAINTIEN RYTHME SINUSALPHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU) EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN) PLACEBO: 30% QUINIDINE: 35%; mal toléré – mortalité 280% RYTHMOL – SOTACOR: 50% CORDARONE: 65% CHOIX du Rx dépend de fonction du VG: VG NORMAL:Rythmol – Sotacor – Cordarone DYSFONCTION SYSTOLIQUE: Cordarone

  23. FA: CONTRÔLE DE RYTHMEPO (bureau)

  24. “Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003 GUIDELINES DEC.2003 3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »: - CARDIOVERSION ÉLECTRIQUE (Grade 1C) ou PHARMACOLOGIQUE (Grade 2a) sont appropriées. - CARDIOVERSION « URGENTE » précédée d’un Echo-trans oeso. ET anticoagulants à court terme est aussi valable que CARDIOVERSION « ÉLECTIVE » précédée d’anticoagulants (INR Thérapeutique) 3 semaines. .

  25. GUIDELINES DEC.2003 3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »: - La MAJORITÉ (MOST) des patients convertis en sinusal ne doivent pas recevoir d’ANTIARYTHMIQUES à long terme: RISQUE > BÉNIFICES -ANTIARYTHMIQUES recommandés pour les patients sélectionnés (qualité de vie compromise par FA): AMIODARONE, PROPAFÉNONE, SOTALOL, DISOPYRAMIDE (Grade 2 A) “Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003

  26. FIBRILLATION AURICULAIRE:Prise en charge I) CONTRÔLE DE FRÉQUENCE versus CONTRÔLE DE RYTHME II) ANTICOAGULANTS AAS - COUMADIN

  27. ANTICOAGULANTS - FA QUAND COMMENCER, COMMENT ARRÊTER? “On anticoagule moins de patients en FA” Consensus 2006

  28. AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT Combinées -100% 50% -50% 100% 0 Anticoagulation et Fibrillation AuriculaireRÉDUCTION risque d’ACV:COUMADIN Warfarin Mieux Contrôle Mieux Coumadin: 61% Hart RG et al. Ann Intern Med 1999; 131:492.

  29. Prévention thrombœmbolique AAS vs PLACEBO COUMADIN vs PLACEBO AAS: 19% Coumadin: 61%

  30. COUMADIN SÉCURITÉ

  31. FA et Coumadin: risque hémorragique Patient Âgé Étude de cohorte: 472 patients: 32%> 80 ans 91%: CHADS > 1 HÉMORRAGIES MAJEURES: > 80 ans: 13.1/100 patients-années < 80 ans: 4.7/100 patients-années ( P=0.009) Arrêt coumadin première année: >80 ans 26% (raison sécurité 81%) « Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation » Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696

  32. FIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE (2006) ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3) Ancien ACV ou embolie Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale INTERMÉDIAIRE: AAS OU COUMADIN Score CHADS2 BAS: AAS (81 – 325 mg) FA isolée

  33. FIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année) CHADS2 score: Clinique Score Congestive HF 1 Hypertention 1 Age (>75) 1 DM 1 Stroke,TIA 2

  34. FIBRILLATION AURICULAIRE CHADS2: (Congestive HF Hypertention Age (>75) DM Stroke, TIA) Score Risque ACV (%/année 0 1.9 (1.2 à 3) 1 2.8 (2.0 à 3.8) RISQUEEMBOLIQUE MODÉRÉ 3-5%/année 2 4.0 (3.1 à 5.1) 3 5.9 (4.6 à 7.3) 4 8.5 (6.3 à 11.1) 5 12.5 (8.2 à 17.5) 6 18.2 (10.5 À 27.4)

  35. FIBRILLATION AURICULAIRE Paramètres de risque moins validés: Femme Âge 65-74 MCAS Thyrotoxicose

  36. Thérapie anti - thrombotique et FIBRILLATION AURICULAIRE 2006 Risque bas:AAS (81 – 325 mg) CHADS2:0-1 point :AAS ou COUMADIN (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb) CHADS2:> 2 points:COUMADIN(INR2 -3) (classe I) (CHADS2 :C ongestive HF H ypertention A ge (>75) D M S troke, TIA) Risque élevé:COUMADIN (INR 2 - 3) (Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)

  37. Cas 2: Mr J. C. 67 ans • Histoire médicale: • a- Angor 2/4 stable (2 ans) • b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes) • 2) HTA : 0 atteinte organes cibles • 3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1 • Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd • HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS • Examen clinique : normal • Paraclinique: Écho card.: FeVg48%,OG:40, • Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA), • TSH: 2Rx de FA? RISQUE? CHADS2 ? 1 POINTS CHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADIN(INR: 2 -3) (selon risque saignement – préférences) (Classe IIb)

  38. Cas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FA Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 Prévention Secondaire Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd Metformin 500 bid Examen: RC irrég. 76 !44/ 82 Reste: N

  39. Cas 1: Mme A. B. 76ans Consultation référée 10/12/007 pour FA Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo card. Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 prévention Secondaire Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid RISQUE? ÉLEVÉ(ANCIEN ICT) CHADS2 ? 5 POINTS ! Risque ÉLEVÉ: COUMADIN (INR 2 - 3) CHADS2:> 2 points:COUMADIN(INR2 -3) (classe I) (CHADS2 :Congestive HF HypertensionAge (>75) DM Stroke, TIA)

  40. Arrêt de coumadin pour chirurgie: QUAND? COMMENT? « RELAIS » « BRIDGING »

  41. « RELAIS »« BRIDGING » Définition: Utilisation d’une dose thérapeutique d’anticoagulants (HF) avant et après une procédure chirurgicale. (Arrêt de coumadin, RELAIS Daltéparine sc)). Résultat de protocole standardisé: Complications emboliques: 1% (ACV) Complications hémorragiques: 3% Protocoles: médecine ambulatoire

  42. Anticoagulothérapie et Chirurgie Quels procédures ne commandent pas l’arrêt du coumadin? Biopsie de la peau Extractions dentaires Cataractes

  43. Anticoagulothérapie et Chirurgie Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS » Selon RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉATOIRE: BAS INTERMÉDIARE ÉLEVÉ

  44. RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE BAS Anticoagulothérapie « RELAIS » NONrecommandé FAC sans facteur de risque d’ACV Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)

  45. Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE BAS (pas de « RELAIS ») Jour -5: Cesser coumadin (dernière prise J-6) Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os Jour o: Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides) Jour +1 à +3: Coumadin

  46. RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ Anticoagulation « RELAIS » RECOMMANDÉ Prothèse mitrale ou aortique(bille, balle) mécanique Thromboembolie artérielle récente(<3mos) Thromboembolie veineuse récente (<3mois Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,………

  47. RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE INTERMÉDAIRE Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel) FAC et CHADS2> 1point Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)

  48. Rx:RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ « RELAIS » RECOMMANDÉ Jour -5: Cesser coumadin(dernière prise J-6) Jour -3: HFscdébuter Jour -1: INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os HF: 50% DOSE TOTALE (si DIE: 50% DOSE am ou BID: DERNIÈRE DOSE AM) Jour o: Coumadin SOIRde chirurgie (si prise liquides et hémostase) Jour +1 à +5: HFsc jusqu’à INR thérapeutique (Jour +5, +6..) et Coumadin

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