Download

Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc






Advertisement
/ 35 []
Download Presentation
Comments
cher
From:
|  
(1193) |   (0) |   (0)
Views: 526 | Added:
Rate Presentation: 5 0
Description:
Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport. Podstawowe fakty. tendinosis vs tendinitis ścięgna nie lubią zmian stała przebudowa - rehabilitacja jest procesem długotrwałym. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport. Role łopatki.
Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




Slide 1

Leczenie zachowawcze stożka rotatorówKrzysztof Guzowski, PT, MSc

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 2

Podstawowe fakty

  • tendinosisvstendinitis

  • ścięgna nie lubią zmian

  • stała przebudowa

  • - rehabilitacja jest procesem długotrwałym

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 3

Role łopatki

- stabilna podstawa dla głowy kości ramiennej - ruch retrakcji i protrakcji- uniesienie wyrostka barkowego- podstawa dla przyczepu mięśni- udział w łańcuchu kinetycznym(Kibler 1998)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 4

Funkcje stożka rotatorów

- ruch: staw ramienny- kompresja: głowy kości ramiennej na panewce- centrowanie: głowy kości ramiennej na panewce- kontrolna sensomotoryczna(Poppen i Walker 1976, Keating i wsp. 1993, Otis i wsp. 1995, Itoi i wsp. 1996, Guanche i wsp. 2000)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 5

Cechy zmian o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna

- dezorganizacja wiązek kolagenu – przeciążenie -> zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu -> praca ekscentryczna - dobry efekt tworzący ścięgno; 8% rozciągnięcia -> wzrost MMP i uszkodzenia ścięgna (Wang i wsp. 2007)- zwiększona (czasem zmniejszona) liczba fibroblastów- zwiększona ilość substancji podstawowej (proteoglikany, włókna kolagenowe) -> więcej wiązanej wody -> obrzęk- angioneogeneza– nowe naczynia z wolnymi zakończeniami nerwowymi -> ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002); ból z przeciążonych ścięgien jest spowodowany neowaskularyzacją; tworzą się nowe zakończenia nerwowe, więc gdy są ściskane to boli

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 6

Ból najważniejszy!

Zmęczenie, uszkodzenie mięśni i ból barku maja wpływ na osłabienie mechanizmu propriocepcji.(Safran i wsp. 2001, Voight i wsp. 1996) Odczucie osłabienia podczas testów klinicznych można wytłumaczyć jako skutek hamowania bólu a nie jako wynik patologii strukturalnej. Bez bólu wraca siła i czynny zakres ruchu. Ból jest głównym problemem barku – działanie przeciwbólowe tak ważne – przy zmniejszaniu bólu poprawiamy propriocepcję, czyli jakość ruchu.(Ben-Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 7

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów

czynniki wewnętrzne -„nadużywanie” lub „oszczędzanie, nieużywanie” -może być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs a TIMPs, czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002); fenomen „catchup” (Kibler 1998) -> prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno – dystalne wzorce aktywacji mięśni

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 8

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

- czynniki utleniające - gromadzenie wolnych rodników -> zwiększenie uszkodzeń komórkowych -> zmiany degeneracyjne ścięgien (Radak i wsp. 2002) ; stosowanie antyoksydantów, kwasu omega 3, zmiany w odżywianiu- czynnik genetyczny (Harvie i wsp. 2004)- przekrój poprzeczny włókien mięśnia nadgrzebieniowego od strony stawowej jest mniejszy niż od strony kaletki podbarkowej

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 9

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

- niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien - niewystarczające obciążenia strefy półksiężyca z powodu kabla rotatorów (Lewis 2009) , większe obciążenia między „warstwami” przy większym kącie odwiedzenia (Bey i wsp. 2002) , a także włókna od strony stawu są poddawane mniejszym obciążeniom niż włókna od strony kaletki (Almekinders i wsp. 2003) - pęczki mięśnia nadgrzebieniowego - mięsień nadgrzebieniowy składa się z kliku strukturalnie niezależnych pęczków, które poruszają się w odmienny sposób (np. podczas rzutu) -> ścięgno jest poddawane działaniu wewnętrznych sił ścinających i kompresyjnych -> rozwój chrząstki włóknistej w miejscach kompresji -> zmniejszona zdolność ścięgna do stawiania oporu -> degeneracja i przerwania

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 10

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

czynniki zewnętrzne- teoria ciasnoty podbarkowej- 95 % wszystkich przypadków patologii mięśni stożka rotatorów jest spowodowana drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy (Neer 1972); obecnie kwestionuje się wpływ wyrostka barkowego na rozwój patologii ścięgien; brak związku między typem wyrostka barkowego a patologią ścięgien u osób starszych ( Gill i wsp. 2002) – w latach 90 - tych uważało się odwrotnie; osteofity i ostrogi wyrostka barkowego występują także u ludzi bez objawów (Worland i wsp. 2003)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 11

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

- niewydolność mięśni „dolnego stożka” – doprowadzenie do górnej translacji głowy kości ramiennej i ciasnoty podbarkowej(Thompson i wsp. 1996) ; zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej- teoria ciasnoty wewnętrznej, tylnej lub dolnej powierzchni (Van der Hoeven i Kibler 2006, Noël i Walch 1999, Reilly i Emery 2004, Karelse i De Beer 2007)- teoriaciasnotypodkruczej(International Academy of Orthopaedic Medicine)- teoria ciasnoty przednio – wewnętrznej - ból przedni u pływaków w momencie wprowadzenia ręki do wody (Struhl 2002)- ewolucja nas zawiodła - bark jest źle zaprojektowany do pracy rękami nad głową; kąt nachylenia panewki, wielkość i nachylenie wyrostka barkowego, kształt obojczyka i klatki piersiowej -> edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 12

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

- niestabilność stawu ramiennego lub łopatki - przyczyna zespołu ciasnoty wtórnej; u sportowców wykonujących dużo pracy nad głową często spotykamy dysbalans mięśni stabilizujących łopatkę, niewydolność mięśnia podgrzebieniowego i sztywność tylnej części torebki stawowej; pierwotną przyczyną jest prawdopodobnie sztywność tylnej torebki jako wynik mikrourazów struktur torebkowo - ścięgnistych (Dess i Schmidt – Wiethoff 2000, Burkhart i wsp. 2003)Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów i u 100% tych z niestabilnością stawu ramiennego. (Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 13

Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

- zwiększona rotacja zewnętrzna - wywołana przez GIRD (GlenohumeralInternalRotationDeficit), pozwala na lepsze rozpędzenie ramienia w ruchu serwisowym lecz zwiększa siły ścinające i skrętne w tylnym stożku rotatorów; dochodzi do uszkodzeń włókien od strony stawowej (Jobe 1995, Morgan i wsp. 1998)kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych Zagrożenie ze strony wyrostka barkowego jest niewystarczającym czynnikiem patogenetycznym , dodatkowo musi wystąpić przeciążenie ścięgna. (Soslowsky i wsp. 2002)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 14

Badanie jako punkt wyjścia do terapii

Co wpływa na zmianę dolegliwości pacjenta? - ustawienie głowy kości ramiennej- pozycja i ruch łopatki - procedury odcinka szyjnego/piersiowego - techniki dotyczące kifozy odcinka piersiowego

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 15

Badanie jako punkt wyjścia do terapii c.d.

Używanieankiet w celuokreśleniastopniasubiektywnejdysfunkcjibarku (Oxford Shoulder Score, SPADI - Shoulder Pain And Disability Index, PSFS - Patient Specific Functional Scale, ASES – American Shoulder and Elbow Surgeons, UCLA – University of California – Los Angeles, Rowe scale).„Biorąc pod uwagę wspólne przyczepy końcowe, brak korelacji między objawami a patologią strukturalną oraz licznymi wolnymi zakończeniami nerwowymi w kaletce podbarkowej nie ma żadnej pewności, że możemy definitywnie potwierdzić lub odrzucić konkretną patologię barku” (Lewis i Tennent 2007)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 16

Leczenie

Leczenie powinno być oparte o wyniki badań klinicznych, a nie obrazowych. (Dr Jeremy Lewis)Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! niedociążone ścięgno -> normalne ścięgno -> asymptomatyczne, przeciążone lub niedociążone ścięgno -> reaktywna tendinopatia -> stan uszkodzenia ścięgna -> zdegenerowane ścięgno(Cook i Purdam 2008, Lewis 2009)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 17

Leczenie c.d.

Faza I- edukacja pacjenta - pozbyć się bólu stałego i nocnego- zmniejszyć poziom aktywności - chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów -> mniejsze odkładanie aggrecan -> ścięgna mniej spuchnięte -> zmniejszenie dolegliwości bólowych- bez ćwiczeń z gumami- ibuprofen

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 18

Leczenie c.d.

  • przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu

  • - opóźnianie zaników mięśniowych

  • - przywrócenie kontroli sensomotorycznej

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 19

Leczenie c.d.

- stabilizacja łopatki

- ostrzyknięcie kaletki środkiem przeciwbólowym lub w połączeniu ze sterydem pod kontrolą USG (gdy brak poprawy po 2-4 tyg)

- ćwiczyć inne części ciała - 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995)

- techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy - masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, positionalrelease, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax)

- zmiana diety

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 20

Leczenie c.d.

  • Faza II

  • rotacja zewnętrzna – w celu obniżenia głowy kości ramiennej

  • lub rotacja wewnętrzna – w celu podniesienia głowy kości ramiennej

  • inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 21

Leczenie c.d.

  • masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie)

  • odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej

  • wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 22

Leczenie c.d.

  • Ogólne zasady ordynowania ćwiczeń oporowych:

  • ćwiczymy w bezbolesnym zakresie, stopniowo go zwiększając

  • praca izometryczna -> koncentryczna -> ekscentryczna

  • jednocześnie wprowadzamy tylko 1 zmienną

  • zaczynamy bardzo wolno - aktywacja dużej ilości włókien

  • unikamy ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu

  • ćwiczenia modyfikujemy w oparciu o informację zwrotną od pacjenta

  • - stymulacją dla ścięgna do tworzenia się fibroblastów jest cykliczne rozciąganie; ściskanie ścięgna przez krótki czas jest dla niego dobra stymulacją lecz ucisk długotrwały jest szkodliwy

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 23

Leczenie c.d.

  • Faza III

  • - ćwiczenia sensomotoryczne - program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 24

Leczenie c.d.

  • trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku – poprawia propriocepcję(Swank i wsp. 2002) i siłę

  • - wprowadzenie ćwiczeń z rotacją wewnętrzną (jeśli wcześniej były ćwiczenia z rotacją zewnętrzną)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 25

Leczenie c.d.

Faza IV

Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 - tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej.

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 26

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń

  •  Częstość występowania bezobjawowego przerwania stożka rotatorów zwiększa się wraz z wiekiem.

  • (Milgrom i wsp. 1995)

  • Nawet przy masywnym uszkodzeniu stożka rotatorów może być zachowana funkcja dzięki 2 mechanizmom:

  • „kabel” stożka rotatorów,

  • „most zawieszenia” (Burkhart i wsp. 1993)

  • - „mechanika mięśnia naramiennego” (Gagey i Hue 2000)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 27

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.

program Ainsworth– 12 tygodniowy program, 10-30 minut ćwiczeń dziennie

faza I faza II

faza III faza IV

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 28

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.

  • ćwiczenia dodatkowe obniżające głowę kości ramiennej

  • 4 sposoby:

  • ucisk taśmą na głowę kości ramiennej

  • przywodzenie izometryczne

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 29

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.

  • wspomagana elewacja

  • elewacja z utrzymanym napięciem do rotacji zewnętrznej

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 30

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.

  • działanie przeciwbólowe

  • szyny, stabilizatory lub ręcznik pod pachę

  • przerywana fala ultradźwiękowa - przeciwbólowo i przeciwko

  • ograniczeniom związanym z występowaniem zwapnień

  • (Ebenbichler i wsp. (1999))

  • ćwiczenia połączone z terapia manualną dają zmniejszenie bólu, przyrost siły i poprawę propriocepcji(Bang i Deyle (2000))

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 31

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.

  • taping, kinesiotaping, techniki relaksacyjne PNF, techniki tkanek miękkich, masaż poprzeczny, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki oscylacyjne, wahadłowe

  • ogrzewanie przed terapią i chłodzenie po zajęciach

  • - istnieją doniesienia mówiące o tym, że elektroakupunktura z ćwiczeniami daje najlepsze efekty w walce z bólem barku (Green i wsp. (2005)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 32

Podsumowanie

  • nie ma badań naukowych jednoznacznie potwierdzających rolę wyrostka barkowego w etiologii zespołu cieśni podbarkowej i chorobie stożka rotatorów

  • etiologia choroby stożka rotatorów jest wieloczynnikowa

  • badania histologiczne sugerują tendinosis (zmiany o charakterze

  • zwyrodnieniowym) a nie tendinitis (zmiany o charakterze zapalnym) stożka rotatorów

  • tylko ból stały i nocny oznacza zapalenie kaletki (Santavirta i wsp. 1992)

  • liczne badania podkreślające udział kaletki maziowej

  • - mała współzależność pomiędzy badaniem obrazowym stożka rotatorów, a objawami

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 33

Podsumowanie c.d.

  • sukces leczenia zachowawczego cieśni podbarkowej został określony na poziomie 67 % (Morrison i wsp. 1997) i po 12 miesiącach wynik był podobny do tego po artroskopowej dekompresji podbarkowej(Haahr i wsp. 2005)

przeciążenie, negatywne czynniki wewnętrzne ->ból, osłabienie, obrzęk ścięgien, uszkodzenie strukturalne->zaburzone funkcjonowanie i przebudowa mięśni stożka ->górna translacja głowy kości ramiennej ->podrażnienie kaletki podbarkowej, zwiększony nacisk na więzadło kruczo – barkowe i wyrostek barkowy ->osteofity, ostrogi trakcyjne od wyrostka barkowego

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 34

Rehabilitacja czy dekompresja podbarkowa?

  • podobna poprawa w dolegliwościach

  • postępowanie operacyjne jest znacznie droższe

  • wycięcie kaletki maziowej może doprowadzić do pogorszenia mechanizmu propriocepcji, degeneracji stożka rotatorów, przerwań i lokalnych zrostów

  • resekcja więzadła kruczo - barkowego może doprowadzić do dalszego górnego przesunięcia głowy kości ramiennej

  • usunięcie wyrostka barkowego nie hamuje procesu przerwań stożka rotatorów

  • (Broxwsp. 1993, Haahr i wsp. 2005, Uhthoff i wsp. 2003, Lazarus i wsp. 1996, Hyvönen i wsp. 1998)

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Slide 35

Dziękuję

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport


Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro