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特发性室速的甄别及处理

特发性室速的甄别及处理. 山东省千佛山医院 侯应龙. 主要内容. 概述 分类 心电图定位 一般处理 特点 心电图表现 治疗. 概 述. 发生率： 占室速的 10% 定义： 无心脏病依据 + 单形性室速 预后： 多较好 注意： 通常不包括危及生命的多形性室速，如 Brugada 综合征、长 QT 综合征、短 QT 综合征及儿茶酚胺敏感性多形性室速等. 心内结构. 来源心腔. 流出道 分支型 瓣环 乳头肌 其它. 左心室 右心室. 心内膜 心外膜. 分 类. 流出道. 瓣 环. 其 它. 分支型. 右室流出道 左室流出道

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特发性室速的甄别及处理

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Presentation Transcript

  1. 特发性室速的甄别及处理 山东省千佛山医院 侯应龙

  2. 主要内容 • 概述 • 分类 • 心电图定位 • 一般处理 • 特点 • 心电图表现 • 治疗

  3. 概 述 • 发生率：占室速的10% • 定义：无心脏病依据+单形性室速 • 预后：多较好 • 注意：通常不包括危及生命的多形性室速，如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征及儿茶酚胺敏感性多形性室速等

  4. 心内结构 来源心腔 流出道 分支型 瓣环 乳头肌 其它 左心室 右心室 心内膜 心外膜 分 类

  5. 流出道 瓣 环 其 它 分支型 右室流出道 左室流出道 (主动脉窦) 二尖瓣 三尖瓣 右室体部 房室交点 左前支 左后分支 左上间隔分支 分 类

  6. 分 类

  7. 分类 一、左室起源 1、左室流出道 瓣上：左冠窦、右冠窦、无冠窦、左右冠窦交界处 瓣下：主动脉瓣-二尖瓣连接处（AMC）、间隔-希氏束 心外膜：前室间静脉/心大静脉（AIV/CGV） 2、左室其他起源：二尖瓣环、乳突肌、房室交点(CRUX) 3、左室分支型室速：左后分支、左前分支、左上间隔分支 二、右室起源：右室流出道、希氏束旁、三尖瓣环、肺动脉、乳突肌等 三、心外膜起源

  8. 心电图定位一般知识 • V1（V6）导联定左右 • RBBB=左室 • LBBB=右室或左室间隔

  9. 心电图定位一般知识 • 下壁导联定上下 • 主波向上：心室上部 • 主波向下：心室下部

  10. 心电图定位一般知识 • 胸前导联定前后（心尖 or 心底） • 负向同向性=心尖 • 正向同向性=心底

  11. 心电图定位一般知识

  12. 特发性室速的治疗 • 除外器质性心脏病：Echo，MRI，CAG • 一般治疗：祛除诱因 • 药物治疗：腺苷、抗心律失常药物 • 导管消融：常规二维标测：激动标测、起搏标测 三维标测：Carto、EnSite

  13. 右室流出道室速① • 最常见：占IVT的70% • 中年女性好发：2:1 • 多在活动后诱发 • 触发机制，对腺苷敏感 • 临床可表现为室早、非持续及持续性室速 • 需注意与ARVD、Uhl’s畸形鉴别 • 导管消融效果好：85% 以上

  14. 右室流出道室速② 心电图表现： • LBBB • 下壁导联正向R波 • 胸前导联移行在 V3导联及以后 • aVL、aVR导联负向 右流下高移行晚 L/R导联 皆负向 I 导 负向偏左前 间隔游离看切迹

  15. 右室流出道室速③ 具体定位 此外，I导定前后：I导主波向下，VT起源偏左前，反之偏右后（因为RVOT呈左前右后走形，包绕主动脉根部，见右图）

  16. 右室流出道室速④ 游离壁： 移行在V4； 下壁有切迹 间隔部： 移行在V3； 下壁无切迹 Dixit S, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003;14(1):1-7.

  17. 左室流出道室速① • 占IVT的10-15% • 男女发病率相仿 • 起源部位：主动脉瓣上、瓣下及心外膜 • 触发机制 • 需注意与右室流出道室速鉴别 • 导管消融成功率高

  18. 左室流出道室速② LVOT心电图表现： • RBBB或LBBB • 下壁导联高R波 • 胸前导联移行在V3导联及以前 • R波宽 • V1V2有切迹 左流室速移行早 胸旁切迹R波宽

  19. 左室流出道室速③-各部位心电图特点

  20. 左室流出道室速心电图表现

  21. 左室分支型室速① • 青年男性好发 • 多在活动后诱发 • 折返机制，对维拉帕米敏感 • 需注意与室上性心动过速鉴别 • 导管消融成功率高

  22. 左室分支型室速② 左后分支型室速折返机制

  23. 左室分支型室速③ 分类

  24. 左室分支型室速④ 左后分支型室速

  25. 左室分支型室速⑤ 左前分支右束支 下壁正向左导负 左前分支型室速

  26. 左室分支型室速⑥ 上隔起源似窦速 仔细分辨方室速 左室上间隔室速

  27. 左室分支型室速⑦ • 药物治疗：维拉帕米、β受体阻滞剂 • 导管消融： 提早的P电位消融---VT时 起搏标测---SR时 线性消融左后分支区域---无法诱发VT时 治疗

  28. 二尖瓣环室速① 二环起源胸向上 下壁光滑是间隔 心电图表现： • RBBB • V2-V6单向R或Rs波 • 下壁导联R波降支是否有切迹 A：前侧壁 B：后壁 C：后间隔 TadaH, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):877-886.

  29. 二尖瓣环室速② 第一步看移行 第二步看下壁 第三步看切迹 TadaH, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):877-886.

  30. 三尖瓣环室速① • 占IVT的8% • 间隔多见 TadaH, et al. Heart Rhythm 2007;4:7–16.

  31. 三尖瓣环室速② 左正右负源三环 间隔/游离看 V1 心电图表现： • LBBB • I、aVL呈R或r型； • aVR呈QS、qs、Qr或qr型 TadaH, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):877-886.

  32. 三尖瓣环室速③ TadaH, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(6):877-886.

  33. 乳头肌来源的室速① • 左后组乳头肌多见，左前及右室乳头肌少见 • 局灶机制，劳累或ISO诱发，不能被拖带 • VT发作过程中形态可发生微小的变化 • VT发作时QRS波较宽，QRS波前无P电位 • 消融导管稳定性差，常需借助冷盐水灌注导管或ICE提高消融成功率

  34. 乳头肌来源室速②

  35. 乳头肌来源室速③ 来源于左后乳头肌室速的射频消融 Doppalapudi H, et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008;1:23-29.

  36. 心外膜来源的室速① • 好发部位： • 前室间静脉末端（AIV）、前室间静脉-心大静脉交界处（AIV/CGV）及心大静脉起始处(CGV)； • 心中静脉与冠状窦交界处的房室交点（crux）。 • 通常需心外膜消融： • 冠状静脉 • 或心包内 Doppalapudi H, et al.Heart rhythm.2009;6(1):44-50.

  37. 房室交点来源的室速② • 心电图特点： • 胸导联移行早，在V2或以前 • 假Δ波≥34ms • V2导联R波达峰时间大于等于85ms • MDI>0.55 • 下壁导联负向波群 交点后下移行早 下壁负向爬坡慢 Doppalapudi H, et al.Heart rhythm.2009;6(1):44-50.

  38. 肺动脉来源的室速① • 心电图特点（与RVOT相比）： • 下壁导联R波更高 • II: 1.92±0.42mV vs. 1.57±0.37mV • III: 1.90±0.55mV vs. 1.49±0.48 mV • aVF: 1.89± 0.53mV vs. 1.53±0.44 mV • aVL导Q波更深：aVL/aVR>1 • I导负向波为主（起源更偏左） • V2导联R/S比值相对较大 • 0.32 ± 0.32 vs.0.17 ± 0.14 肺脉起源高又左 下壁波高左更深 Yukio Sekiguchi, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;887-895.

  39. 肺动脉来源的室速② Yukio Sekiguchi, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;887-895.

  40. IVT的心电图定位流程 第一步 第二步

  41. 易混淆室速的特征点 右支阻滞来源左 左支阻滞看移行 早晚对应左和右 下壁波高是上部 胸前全正在心底 内外膜源看δ波 • 1.LVOT vs RVOT(后者移行晚) • 2.RVOT vs PAVT(后者QaVL/QaVR>1) • 3.主动脉瓣上 vs 瓣下(后者V5V6有S波) • 4.左冠窦 vs 右冠窦(后者I导正向) • 5.MA (前侧壁) vs AIV vs AMC(QRS切迹 vs δ波 vs RII>RIII) • 6.MA(后间隔) vs Crux(后者有δ波) • 7.FVT vs PPM(后者QRS波宽)

  42. 总结 • 心电初判很重要 • 点多难识也费脑 • 典型特征需记牢 • 邻近部位勿混淆 • 心内标测效率高 • 射频消融效果好

  43. 谢谢！

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