건강보험심사평가원 요양기관서비스 이용방법

1. 건강보험심사평가원 요양기관서비스 이용방법 2011.8 건강보험심사평가원 창원지원

2. 사전준비 사항 Ⅰ 2 ○ 포털 회원가입 3 ○ 공인인증서 등록 4 ○ 문자서비스 신청 단순청구오류 수정 서비스 Ⅱ 5 ○ 서비스 안내 6 ○ 이용방법 8 ○ 오류수정방법 청구오류 사전점검 서비스 Ⅱ Ⅲ 20 ○ 서비스 안내 ○ 이용방법 21 진료비청구포털 서비스 Ⅱ Ⅳ 23 ○ 서비스 안내 ○ 이용방법 24

3. Ⅰ 사전준비사항 포털 회원가입 포털 회원가입 • 건강보험심사평가원 홈페이지 접속(www.hira.or.kr) • 요양기관 회원가입 회원가입 클릭 요양기관회원 가입하기 클릭

4. Ⅰ 사전준비사항 공인인증서 등록 공인인증서 등록 • 공인인증센터 접속 • 공인인증서 등록하기 - 국민건강보험공단에서 발급 받은 공인인증서 등록 공인인증센터 접속 공인인증서 등록하기 클릭 공인인증서 등록

5. Ⅰ 사전준비사항 문자서비스 신청 문자서비스(SMS) 신청 • 업무처리 과정에서 발생하는 각종 유익한 정보(접수·반송여부, 오류 여부 등)를 휴대전화 문자로 빠르고 편리하게 안내해 주는 서비스 • 요양기관업무포털서비스(biz.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인 → 신청및 자료제출 → SMS신청 SMS신청 클릭

6. 수정(통보일로부터 2일이내) 요양기관 접수 재접수 단순청구 오류내역 인력심사 심사결과 통보 점검결과에 대한 문자서비스 안내 Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 서비스 안내 단순청구오류수정 서비스 요양기관이 청구한 요양급여비용 내역을 전산점검하여 단순한 오류 건이 발생했을 경우 문자서비스(SMS)로 알려주고 요양기관은 통보 받은 날 로부터 2일이내(공휴일 제외)에웹상에서 직접 오류를 수정하는 서비스 단순청구오류수정 대상항목

7. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 이용방법 서비스 이용방법(문의 : 055-239-7624) ① 요양기관 업무포털 서비스(biz.hira.or.kr) 접속 ② 공인인증서 로그인 ③ 진료비청구 → 단순청구오류 → 단순청구오류 수정 클릭 ③ 단순청구오류서비스 수정 클릭 공인인증서 로그인 공인인증서 로그인 ② 공인인증서 로그인

8. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 이용방법 ④ 조회/수정 클릭 → ⑤ 오류상세 조회 → ⑥ 오류사항 수정 → ⑦ 저장 후 목록 클릭(처음 화면으로 이동) → ⑧ 전송 창원지원 239-7624 ④ 조회/수정 클릭 ⑧ 전건 수정 후 전송 ⑤ 오류상세 조회 ⑥ 오류사항 수정 (수정후 항목) ⑦ 저장 후 목록 클릭

9. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 단순기재착오 개요 • 보장기관기호 누락, 상병기호 착오, 수진자성명·주민번호 착오 등으로 지급불능 처리된 오류 ▣ 02(보장기관기호 착오) 창원지원 239-7624 보장기관 기호 수정 ▣ 04(상병기호 착오) 상병 기호 수정

10. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ▣ 10(주민번호 착오 or 산정특례 등록번호 착오) 보장기관 기호 수정 ※ 암중증질환 : 01로 시작하는 10자료 번호 희귀난치질환 : 05로 시작하는 10자료 번호 ▣ 24(상병과 성별 상이) 남자인데 여자에 해당하는 상병코드를 입력한 경우나 그 반대인 경우로 수정후에 있는 상병코드를 수정해줘야 함 ▣ 38(연령비교 납득 곤란 상병) Ex) 어린아이인데 노인환자에 해당하는 상병코드가 들어 있는 건으로 수정후에 있는 상병코드를 수정해줘야 함

11. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 AFKLUB(심사조정) 개요 • AFKLUB 사유로 조정된 심사조정건 - A : 금액산정착오(단가착오) - F : 증빙자료 미제출 - K : 코드 또는 코드구분 착오 - L : 수탁기관기호 착오 - U : 의약분업예외구분코드 누락 or 착오 - B : 야간가산시간 미기재 ▣ A(단가착오 오류) • 삭감조정(-) : 주로 약,재료,수가 등의 상한가가 변경되어 낮아졌는 데 이전 상한가로 높게 청구할 때 발생 → 자동 삭감처리 • 증액조정(+) : 재료, 수가 등의 구입단가·상한가 보다 적게 청구할 때 발생 → 청구한 금액대로 지급 ※ 단순청구오류수정 서비스에서 단가는 수정이 안되므로 - 삭감조정은 심사단계로 빨리 진행될 수 있게 전송 처리해줌 - 증액조정은 요양기관의 필요에 따라 심사단계로 빨리 진행될 수 있게 전송처리 or 반송 후 단가를 수정하여 다시 청구함

12. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ※ A(단가착오) 원인 확인 방법 코드명칭 클릭 → 단순청구오류 코드정보의 단가·상한가와 청구단가 확인 코드명칭 클릭

13. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ▣ F(증빙자료 미제출) • 요양급여비용을 청구하기 전에 치료재료 구입신고를 해야 하나 - 신고가 안되어 있거나 구입신고 후 2년이 경과하여 적용기한이 만료 된 경우 → 수정가능 기한내에 치료재로 구입신고 하면 처리됨 - 접수보다 늦게 구입신고 한 경우 → 자동으로 처리됨 - 구입신고를 미리 하였지만 요양개시일자가 치료재료를 구입한 날 보다 빠른 경우 → 변경일자에 실제 환자에게 치료재료를 사용한 일자를 입력 • 치료재료 구입신고 or 변경일자 수정 완료 후 단순청구오류수정 서비스에서 전송 클릭하면 심사단계로 빨리 진행됨 ※ F(증빙자료 미제출) 원인 확인 방법 코드명칭클릭 → 요양개시일자와 치료재료의 적용기간 확인 (적용일자가 없으면 구입신고가 안되어 있는 것임) 요양개시일자와 치료재료의 적용기간 확인

14. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ※ 치료재료 구입신고가 안되어 있거나 구입신고 후 2년이 경과하여 적용기한이 만료된 경우 수정가능 기한내에 구입신고 해야 함 - EDI를 이용한 치료재료 구입신고를 하거나 - 치료재료대접수 클릭 → 작성자 입력 → 입력 클릭 → 치료재료코드 입력후 검색 클릭 → 구입내용, 구입처 등 입력 후 접수하기 클릭 - 치료재료 구입신고후 단순청구오류에서 전송하면 심사단계로 빨리 진행됨 작성자 입력 입력 클릭 접수하기 클릭 치료재료대접수 클릭 치료재료코드 입력 후 검색 클릭

15. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ※ 구입신고를 미리 하였지만 요양개시일자가 치료재료를 구입한 일자 보다 빠른 경우 변경일자에 실제 환자에게 치료재료를 사용한 일자를 입력 - 코드명칭을 클릭하여 구입신고내역에서 요양개시일자가 적용개시일자 보다 빠른 것을 확인한 후 → 변경일자에 실제 환자에게 치료재료를 사용한 일자 입력 변경일자에 실제 환자에게 치료재료를 사용한 일자 입력 코드명칭 클릭 적용일자 확인

16. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ※ 치료재료대 사전안내시스템 - 구입신고 후 2년이 경과되었거나, 2개월이내 만료예정인 치료재료를 조회할 수 있는 시스템 - 치료재료 구입내역 클릭 → 치료재료 사전안내시스템 클릭 → 치료재료 구입내역 확인 - 만료되었거나 만료예정인 치료재료를 확인한 후 청구전에 미리 구입 신고를 하면 오류가 발생안됨 치료재료사전 안내시스템 클릭

17. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ▣ K(코드 또는 코드구분 착오) • 약가코드, 수가코드, 치료재료코드 등을 잘못 기재한 경우 → 수정후의 해당 코드를 정확한 코드로 수정 • 코드구분을 잘못 기재한 경우 → 수정후의 코드구분을 정확하게 선택 코드구분을 수정 ※ 청구코드(상병코드, 약가코드, 수가코드 등)를 조회하려면 심사정보 → 정보방 → 청구관련코드에서 코드 or 명칭을 입력하여 조회 청구관련코드조회

18. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ▣ L(수탁기관기호 착오) • 수탁기관기호가 잘못 된 경우 → 정확한 수탁기관기호 입력·수정 수탁기관기호 입력·수정 • 원내에서 약을 사용한 경우 예외구분코드를 입력·수정해야 함 ※ Hira Plus Web → 청구코드 조회에서 예외구분코드 조회 가능 ▣ L(의약분업예외구분코드 누락 or 착오) • 원내에서 약을 사용한 경우 예외구분코드를 입력·수정해야 함 예외구분코드 입력·수정

19. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 원외BK 개요 • 병·의원에서 건강보험 급여에서 삭제된 약 or 잘못된 약가코드를 원외 처방전으로 청구한 경우 발생 → 단순청구오류 수정 서비스에서 약가코드또는 코드구분을 수정해 줌 - B : 보험급여에서 삭제된 코드를 청구 - K : 코드 or 코드구분 착오 ▣ B(삭제코드) • 삭제된 약가코드를 기재한 경우 발생 → 코드명칭을 클릭하여 오류원인 확인 → 정확한 약제코드 입력 정확한 약제코드 입력

20. Ⅱ 단순청구오류 수정 서비스 오류수정방법 ▣ K(코드 또는 코드구분 착오) • 약가코드를 잘못 기재한 경우 → 수정후의 해당 코드를 정확한 코드로 수정 • 코드구분을 잘못 기재한 경우 → 수정후의 코드구분을 정확하게 선택 정확한 코드로 수정 코드구분을 수정

21. 수정.보완 후 실청구 요양기관 접수 청구오류 사전점검 인력심사 심사결과 통보 점검결과에 대한 문자서비스 안내 Ⅲ 청구오류 사전점검 서비스 서비스 안내 청구오류 사전점검 서비스 요양기관이 요양급여비용을 청구(접수) 전에 우리원의 청구오류 사전점검 서비스로 청구자료를 전송하여 청구오류를 미리 점검하고 수정·보완한 후 실제 청구하도록 하는 서비스 ※ 심사불능 등 485항목 점검(단순청구오류 수정 서비스는 45항목 점검) 서비스 이용 시 장점 청구오류로 인해 보완청구 또는 이의신청을 해야 하는 불편함을 사전에 방지하여 청구진료비를 보다 신속·정확하게 지급받을 수 있고, 행정부담도 크게 줄일 수 있음 요양기관 준비사항 ▣ 심사평가원 전자청구 이용 시 요양기관 업무포털 서비스(biz.hira.or.kr)에서 전자청구이용 신청 후 「심사평가원 진료비청구」프로그램의 사전점검 송신메뉴를 이용하여 전송 ▣ KT EDI 이용 시 창원지원병행(사전점검) 수신 가능하도록 수신처ID(10100072) 변경 → 청구프로그램 업체에 문의

22. Ⅲ 청구오류 사전점검 서비스 이용방법 서비스 이용방법(문의 : 02-1644-2000) ① 요양기관 업무포털 서비스(biz.hira.or.kr) 접속 ② 공인인증서 로그인 ③ 진료비청구 → 단순청구오류 → 청구오류 사전점검 클릭 ③ 청구오류 사전점검 클릭 공인인증서 로그인 공인인증서 로그인 ② 공인인증서 로그인

23. Ⅲ 청구오류 사전점검 서비스 이용방법 사전점검 결과확인 창원지원 239-7624 발생건수 클릭 시 오류세부내역 조회 됨 창원지원 239-7624

24. Ⅳ 진료비청구포털 서비스 서비스 안내 심사평가원 진료비청구포털 서비스 요양기관이 진료비를 청구하고 심사결과를 통보 받을 때, 그 동안은 KT의 EDI를 이용하였으나 우리원의「심사평가원 진료비청구」프로그램을 이용 하여 청구하고 결과를 통보 받는 새로운 청구방법 서비스 이용 시 장점 ▣ 이용료가 무료이고 청구시간 단축! ▣ 청구 전 다양한 사전검검으로 심사 반송건수 대폭 감소! ▣ 전송자료의 암호화를 통한 보안강화! ▣ 대용량 영상자료 빠른 전송 가능! 이용신청(문의 : 1644-2000) ▣ 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) 접속 후 ▶ 인터넷 신청 시 공인인증서 로그인 → 신청 및 자료제출 → 전산청구 → 전자청구이용신청 ▶ 문의 TEL : 055-239-7614, FAX : 055-713-7850

25. Ⅳ 진료비청구포털 서비스 이용방법 전자청구 이용신청 ① 요양기관 업무포털 서비스(biz.hira.or.kr) 접속 ② 공인인증서 로그인 ③ 신청 및 자료제출 → 전산청구 클릭 → 소프트웨어 공급업체 선택 후 신청 전산청구 클릭 전자청구이용신청 클릭 신청 클릭

26. Ⅳ 진료비청구포털 서비스 이용방법 심사평가원 진료비청구 프로그램 설치 진료비 청구 프로그램 클릭 후 win XP이상 클릭 실행 클릭하여 프로그램 설체

27. Ⅳ 진료비청구포털 서비스 이용방법 심사평가원 진료비청구 프로그램 주요기능 ▣ 청구파일 점검 : 청구 전 청구파일의 오류여부를 PC내에서 자체적으로 점검 ▣ 점검오류 조회 : ‘청구파일 점검’ 시 발생한 오류를 조회 ▣ 점검 및 청구 : ‘청구파일 점검’ 후 오류가 없는 경우 자동으로 청구서 제출 ▣ 사전점검 송신 : 실 청구전에 수시로 심사평가원 사전점검 서비스로 송신 ▣ 청구 : ‘청구파일 점검’이 성공적으로 끝난 청구파일을 실제 송신 ▣ 통보서 수신 : 심사평가원에서 요양기관에 발송한 통보서 목록을 조회하고 PC에 내려 받을 수 있는 화면으로 수신(통보서 생성 동시 수행 가능) ▣ 통보서 생성 : 통보서파일 목록을 조회 또는 통보서 생성