Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος

1. Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Κομοτηνής

2. Ορισμός Είναι η παρουσία παθογόνου μικροοργανισμού στα ούρα, η οποία συνοδεύεται από κλινικά εμφανή ή μη φλεγμονή των νεφρών ή των ουροφόρων οδών

3. Ουρολοιμώξεις χωρίς μικροβιουρία Περινεφρικό ή ενδονεφρικό απόστημα Πυόνεφρος Μικροβιακή προστατίτιδα

4. Ταξινόμηση Γίνεται ανάλογα με την: • Εντόπιση • Παρουσία συμπτωμάτων • Κλινική πορεία • Παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων

5. Εντόπιση της λοίμωξης Κατώτερο ουροποιητικό • Ουρηθρίτιδα • Κυστίτιδα • Προστατίτιδα Ανώτερο ουροποιητικό • Πυελονεφρίτιδα • Νεφρικό απόστημα νεφρός Νεφρική πύελος ουρητήρας ουροδόχος κύστη ουρήθρα

6. Ταξινόμηση ανάλογα με την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων Συμπτωματική Ασυμπτωματική

7. Ταξινόμηση ανάλογα με την κλινική πορεία • Οξεία • Χρόνια • Επαναλαμβανόμενη (recurrent) • Υποτροπιάζουσα (relapsing) • Επαναλοίμωξη (reinfection)

8. Ταξινόμηση ανάλογα με τους προδιαθεσικούς παράγοντες Ανάλογα με την ύπαρξη ή μη διακρίνονται σε: Επιπλεγμένες Μη επιπλεγμένες

9. Απλές λοιμώξεις ουροποιητικού Δεν διαταράσσεται η ακεραιότητα της δομής και της λειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος Δεν συνυπάρχει άλλο χρόνιο νόσημα λ.χ. νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης

10. Κριτήρια επιπλεγμένων λοιμώξεων ουροποιητικού • Πυρετός >380C • Δυσουρικά φαινόμενα και πολλακισουρία για>7 ημέρες • Συμπτώματα από το γαστρεντερικό (κοιλιακό άλγος, ναυτία ή έμετοι) • Μακροαιματουρία (σε ασθενείς >50 ετών) • Ανοσοκατασταλτική αγωγή • Σακχαρώδης διαβήτης • Χρόνια νεφρική νόσος ή δυσλειτουργία της κύστης (νευρογενής) • Νεφρολιθίαση (υποτροπιάζουσα) • Καθετηριασμόςκύστης ή άλλες ουρολογικές παρεμβάσεις τις τελευταίες 2 εβδομάδες • Προηγηθείσα νοσοκομειακή περίθαλψη • Ουρολοίμωξη με συχνές υποτροπές και έντονες κλινικές εκδηλώσεις

11. Επιδημιολογία Είναι το συχνότερο είδος ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων (40%) Αποτελούν το δεύτερο σε συχνότητα είδος λοιμώξεων της κοινότητας (πρώτες του αναπνευστικού) -7.000.000 επισκέψεις σε μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις ΗΠΑ/έτος Ευθύνονται για πάνω από 100.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο στις ΗΠΑ/έτος

12. Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-φύλο-ηλικία Ηλικία

13. Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-γυναίκες Το 50% στην παιδική και εφηβική ηλικία είναι του κατώτερου ουροποιητικού Το 20-50% των γυναικών θα έχουν ένα τουλάχιστον επεισόδιο στη διάρκεια της ζωής τους Σεξουαλικά ενεργές γυναίκες: 0,5 επεισόδιο οξείας κυστίτιδας /έτος/άτομο

14. Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-γυναίκες Η συχνότητα αυξάνεται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες επειδή: επίπεδα οιστρογόνων pH κόλπου προσκόλληση παθογόνων μικροοργανισμών στο επιθήλιο της ουρήθρας

15. Επιδημιολογία λοιμώξεων ουροποιητικού-άνδρες Η συχνότητα αυξάνεται μετά την 5η 10ετία λόγω: • Συχνών καθετηριασμών • Υπερτροφίας προστάτη Χαμηλή συχνότητα επεισοδίων κυστίτιδας λόγω δυσκολίας εποικισμού της ουρήθρας εξαιτίας: • Μεγάλου μήκους ουρήθρας • Ξηρού περιβάλλοντος της ανατομικής περιοχής • Αντιμικροβιακών ουσιών του προστατικού εκκρίματος

16. Παθογόνοι μικροοργανισμοί λοιμώξεων ουροποιητικού συστήματος

17. E. coli στη μικροσκόπηση ούρων

18. E. coli στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

19. Chlamydia trachomatis Σπάνιο ενδοκυττάριο Gram(-) παθογόνο Προκαλεί πυουρία, συμπτώματα ουρολοίμωξης και δεν απομονώνεται σε κοινά καλλιεργητικά υλικά Ανιχνεύεται με ειδικές καλλιέργειες ούρων και με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων

20. Ιογενείς ουρολοιμώξεις Αδενοϊός τύπου II Αιμορραγική κυστίτιδα CMV Συμπτωματολογία τυπικής λοίμωξης κατώτερου ουροποιητικού Ιικά στελέχη ανιχνεύονται στα ούρα σε συστηματικές ιογενείς λοιμώξεις χωρίς ανάλογη συμπτωματολογία

21. Μυκητιασικές ουρολοιμώξεις Candida albicans Είναι συχνές σε ασθενείς με: • Ουροκαθετήρα • Σακχαρώδη διαβήτη • Ανοσοκατασταλτική αγωγή

22. Παθογένεση λοιμώξεων ουροποιητικού Η είσοδος μικροβίων γίνεται: • Ανιόντως (δια της ουρήθρας) • Η συχνότερη • Λεμφογενώς • Αιματογενώς • Πρέπει να αναζητείται η πρωτοπαθής εστία

23. Ουροεπιθήλιο Καλύπτει τη νεφρική πύελο, τους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη Αποτελεί φραγμό για την ουρία, το νερό και εμποδίζει την προσκόλληση μικροβίων Διαταραχή της δομικής και λειτουργικής ακεραιότητάς του οδηγεί σε συμπτωματική λοίμωξη

24. Λοιμώξεις κατώτερου ουροποιητικού

25. Κλινική εικόνα λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού Έπειξη προς ούρηση • Πολλακισουρία • Υπερηβική ευαισθησία • Πλευριτικό άλγος δυσουρία

26. Κλινική εικόνα λοιμώξεων τουκατώτερου ουροποιητικού στους ηλικιωμένους Η κλασική συμπτωματολογία μπορεί να απουσιάζει Μπορεί να εμφανίζεται με άτυπα συμπτώματα όπως: • Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετοι) • Αλλαγές της διάθεσης

27. Διαφορική διάγνωση λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού

28. Λήψη ουροκαλλιέργειας Προηγείται αποστείρωση με τοπικό αντισηπτικό στην περιοχή των γεννητικών οργάνων και απομάκρυνσή του με στεγνή γάζα Λήψη δείγματος στο μέσο της ούρησης Τα ούρα δεν πρέπει να παραμείνουν περισσότερο από μία ώρα εκτός ψυγείου και άνω των 24 ωρών εντός ψυγείου

29. Εργαστηριακός έλεγχος Γυναίκες • Ασυμπτωματικές: Ανάπτυξη >105/ml ούρων • Συμπτωματικές: ανάπτυξη >102/ml ούρων Άνδρες • Ανάπτυξη >104/ml ούρων με ταυτόχρονη συμπτωματολογία ουρολοίμωξης

30. Πρόληψη απλών ουρολοιμώξεων (1) Μη φαρμακευτική • Απομάκρυνση εκκρίσεων μετά από κάθε επαφή • Αποφυγή χρήσης αντισυλληπτικών διαφραγμάτων • Ούρηση μετά από κάθε επαφή • Κατανάλωση χυμών από μούρα (cranberries, blueberries)

31. Πρόληψη υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων Φαρμακευτικά • Συνεχής αντιμικροβιακήκάλυψη • Λήψη αντιβιοτικού μετά κάθε σεξουαλική επαφή • Λήψη αντιβιοτικού από την ασθενή όταν η ίδια το θεωρεί απαραίτητο

32. Πρόληψη μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών Χορήγηση οιστρογόνων, προκειμένου να αποκατασταθεί η χλωρίδα του κόλπου Προληπτική λήψη αντιβιοτικών

33. Αντιμετώπιση απλών λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού (γυναίκες-1) «πρώτης γραμμής» η χρήση Νιτροφουραντοΐνης (100 mg) 1x2 για 5 ημέρες

34. Αντιμετώπιση απλών λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού(γυναίκες-2) Εναλλακτικά σχήματα: • Φθοριοκινολόνες για 3 ημέρες • Levofloxacin (250mg/24ωρο) • Ciprofloxacin(250mg/12ωρο) • Ofloxacin (200mg/12ωρο) • Τrimethoprime/sulfamethoxazole (TMP/SMX)για 3ημέρες • 160/800mg/12ωρο • Amoxicillin/clavulanateγια 7 ημέρες • 500/125mg/12ωρο • Κεφαλοσπορίνεςper os για 7 ημέρες Αρκεί για τη θεραπεία των γυναικών αγωγή μόνο 3 ημερών;

35. Πλεονεκτήματα 3ήμερης αγωγής • Εξίσου αποτελεσματική συγκριτικά με μακροχρόνια σχήματα • Μικρότερη πιθανότητα αντοχής • Μικρότερη πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών • Μικρότερο κόστος

36. Περιορισμοί χρήσης TMP/SMX Η χρήση της TMP/SMX περιορίζεται σε: • Δυσανεξία • Ουρολοίμωξη τους τελευταίους 6 μήνες • Χρήση του φαρμάκου το τελευταίο 3μηνο • Μεγάλη ηλικία • Επαναλαμβανόμενη ουρολοίμωξη

37. Αντιμετώπιση απλών λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού (γυναίκες-3) Παρεντερική αγωγή χορηγείται σε ασθενείς με αλλεργία στις κινολόνες ή σε γαστρεντερικές διαταραχές Υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 24-48 ώρες, υποδηλώνει την ορθότητα της επιλογής της θεραπευτικής αγωγής Επαναλαμβανόμενη λοίμωξη θεραπεύεται με βάση το νέο αντιβιόγραμμα

38. Αντιμετώπιση απλών λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού (άνδρες) Παλαιότερα οι ουρολοιμώξεις στους άνδρες θεωρούνταν επιπλεγμένες Ανεξάρτητα από την επιλογή αγωγής, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 7 ημέρες

39. Αντιμετώπιση επιπλεγμένων λοιμώξεων κατώτερου ουροποιητικού Σε προδιάθεση λαμβάνεται καλλιέργεια ούρων πριν τη χορήγηση αντιβιοτικού Η αγωγή διαρκεί τουλάχιστον 14 ημέρες

40. Οξεία πυελονεφρίτιδα

41. Κλινική εικόνα Χαρακτηρίζεται από έντονες κλινικές εκδηλώσεις: • Υψηλός πυρετός (θ>38 0C) με ή χωρίς ρίγος • Ύψος ανάλογο της βαρύτητας • Ευαισθησία στη σπονδυλοπλευρική γωνία • Γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι), εξαιτίας ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου • Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους • Σε βαριές καταστάσεις συμπτώματα σήψης

42. Εργαστηριακός έλεγχος • Πυουρία • Λευκοκυττάρωση • Αυξημένη ΤΚΕ • Θετική ουροκαλλιέργεια (80-95%>105/ml) • Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι στο ίζημα των ούρων

43. Διαφορική διάγνωση Δυσχερής σε ηλικιωμένους-πρέπει να αποκλειστούν: • Φλεγμονή χοληφόρων • Παγκρεατίτιδα • Σκωληκοειδίτιδα • Λοιμώξεις κατώτερου ουροποιητικού επί χρήσεως ουροκαθετήρα

44. Θεραπεία οξείας πυελονεφρίτιδας Κατ’ οίκον νοσηλεία • Ελεύθερο ιστορικό • Απουσία εγκυμοσύνης • Απουσία συμπτωμάτων τοξικότητας • Δυνατότητα λήψης per os αντιβιοτικής αγωγής • Δυνατότητα per os ενυδάτωσης • Συμμόρφωση στις οδηγίες • Σίγουρη διάγνωση Σ’ όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις επιβάλλεται νοσοκομειακή νοσηλεία και ΕΦ αγωγή

45. Αρχές αντιμικροβιακής αγωγής Το κατάλληλο αντιβιοτικό δημιουργεί μεγάλες συγκεντρώσεις στο νεφρικό ιστό και μικρές στα ούρα και το αίμα (αμινογλυκοσίδες και φθοριοκινολόνες) Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει ΕΦ και με τη βελτίωση της κλινικής εικόνας να μετατραπεί σε per os Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής είναι 14 ημέρες. Η αποτελεσματικότητα της αγωγής υποδηλώνεται από την κλινική βελτίωση μετά από 72 ώρες θεραπείας

46. Οξεία πυελονεφρίτιδα και φάρμακα • Φθοριοκινολόνες: Πολύ χαμηλή αντοχή, χορηγούνται εύκολα και per os gatilfloxacin- άπαξ ημερησίως, προσοχή σε διαβητικούς, διότι κάνει υπερ- και υπο- γλυκαιμικά επεισόδια • Νιτροφουραντοΐνη: Δεν δημιουργεί υψηλά επίπεδα φαρμάκου στο νεφρικό ιστό • Κεφαλοσπορίνες: Αποτελεσματική εμπειρική αγωγή, όταν το παθογόνο δεν είναι enterococcus • Αμινογλυκοσίδες: 3mg/kgΣΒ, για μικρό χρονικό διάστημα • Αμπικιλλίνη: Συνήθως υπάρχει ανθεκτικότητα, προτιμάται στην αντιμετώπιση enterococcus sp

47. Δοσολογίες IV χορήγησης αντιβιοτικών

48. Απεικονιστικές μέθοδοι στην οξεία πυελονεφρίτιδα Επί μη ανταπόκρισης στην αγωγή συστήνεται απεικόνιση των νεφρών Αυτή περιλαμβάνει ECHO και CT για εύρεση τυχόν ανατομικών ανωμαλιών της περιοχής Η CT υπερέχει του ECHO, μπορεί να αναδείξει περινεφρικές ή ενδονεφρικές ανωμαλίες (λ.χ. αποστήματα)

49. U/S έλεγχος οξείας πυελονεφρίτιδας

50. Νεφρικό απόστημα • Συχνότητα 1-10/10.000 νοσηλευόμενους • Προκαλείται από τα παθογόνα που προκαλούν επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις • Φλοιϊκά δημιουργείται συνήθως αιματογενώς • Στη μυελώδη μοίρα αναπτύσσεται συνήθως από ανιούσα λοίμωξη • Το απόστημα της μυελώδους μοίρας προκαλεί εντονότερα και πρώιμα συμπτώματα • Διαγιγνώσκεται με CT ή βιοψία, σπανιότερα με υπερηχογράφημα • Η θεραπεία ποικίλλει από απλή αντιμικροβιακή αγωγή μέχρι και νεφρεκτομή