Année universitaire 2012-2013

1. FICHE DE RENSEIGNEMENTS N° INE : N° étudiant : Année universitaire 2012-2013 Photo à agrafer . Remplissez les grilles en majuscules . Cochez les cases correspondant à votre situation MadameMademoiselle Monsieur Nom de naissance Prénom Nom de l ’époux Date de naissance Ville Sexe F M Pays de naissance Nationalité Situation familiale 1-Seul(e) sans enfant 2-Couple sans enfant3-Seul(e) avec enfant(s) 4-Couple avec enfant(s) Année scolaire de 1ère inscription dans une université française Etablissement Baccalauréat ou équivalence Titre principal Série Mention P-PassableAB-Assez bienB-BienTB-Très bien Année d’obtention Lieu10-Etranger Autre Etablissement Pays Adresse : Code postal Commune Pays Tél Email :

2. Régime d ’inscription 1-Formation Initiale  2-Formation Continue 3-Apprentissage 4 -Permanente Statut  1-Etudiant  2-Stagiaire de formation continue Dernier établissement fréquenté (cochez une seule case) 00-Université10-EtrangerAutre (Autre : préciser) Nom étb. Pays : Année scolaire Situation de l ’année précédente (2011/2012 - cochez une seule case) H-UniversitéP- Etb.étranger d ’ens. supérieur T- Non scolarisé (jamais d ’études sup.) U- Non scolarisé (reprise d ’études cette année) Nom Etb. Pays : Dernier diplôme obtenu ou équivalent Année scolaire Nom Etb. Pays : Diplôme préparé Mode de règlement :FACTURECHEQUE ESPECES N° Quittance : • Liste des pièces à joindre à cette fiche: • Extrait d’acte de naissance • Copie du Baccalauréat • Dernier relevé de notes traduit en français Cadre réservé à l’administration : Convention : - L ’inscription administrative est obligatoire : en aucun cas un résultat d ’examen ne pourra être validé si cette inscription n ’a pas été effectuée à la scolarité aux dates autorisées. - La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, prévoit que tout individu peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant. Vous pouvez exercer ce droit d ’accès et de rectification en vous adressant aux services de scolarité. - L ’étudiant(e) soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur ce document. Il/elle déclare ne pas avoir d ’inscription dans une autre Université pour les mêmes diplômes et pour la présente année et ne pas avoir été l ’objet d ’une interdiction d ’inscription. A ……………………………………………….., le ………………………….. Signature obligatoire de l ’étudiant : .