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Oxigenoterapia Hiperbárica em Oncologia

Oxigenoterapia Hiperbárica em Oncologia. Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças. Introdução. As maiores causas de morte acima de 50 anos é doença cardiovascular e câncer. Melhores técnicas diagnóstica e terapêuticas surgem Aumenta os índices de diagnóstico precoce

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Oxigenoterapia Hiperbárica em Oncologia

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Presentation Transcript

  1. Oxigenoterapia Hiperbárica em Oncologia Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças

  2. Introdução • As maiores causas de morte acima de 50 anos é doença cardiovascular e câncer. • Melhores técnicas diagnóstica e terapêuticas surgem • Aumenta os índices de diagnóstico precoce • Melhores drogas quimioterapias e abordagem cirúrgica precoce aumentam índices de cura • Abordagem multidisciplinar abrem novas expectativas de tratamento

  3. Efeito da radioterapia nos tecidos Photons de alta energia Tecido Eletrons de alta energia Radicais livre de O2 Lesão do DNA Lesão suprimento vascular Morte celular

  4. Efeito da radioterapia nos tecidos • Mecanismo de ação • Dano ao DNA • Dano ao suprimento vascular

  5. Efeito da radioterapia nos tecidos • AGUDO • Lesão as células epiteliais da membrana basal: • Diminuição das células epiteliais principalmente em mucosas > Mucosite > radiodermite • Lesão endotelias: • Edema celular > trombose ou ruptura > diminuição suprimento vascular local

  6. Efeito da radioterapia nos tecidos • CRÔNICO • Obliteração e diminuição progressiva do suprimento capilar • Capilar remanescente > telangiectasias • Progressiva esclerose • Aumento progressivo da fibrose • Perda progressiva do colágeno e da elasticidade • Diminuição da celularidade local • Osteoradionecrose > hipovascularização > hipóxia > hipocelularidade > fratura patológica • Alterações progressivas, irreversíveis e dose dependente

  7. OHB na Oncologia • O entendimento da biologia dos tumores e revelam a importância da oxigenação celular no crescimento dos tumores. • Associação de métodos terapêuticos ampliam a ação de drogas já existentes aumentando sua eficácia • A hipóxia celular poderá dificultar a ação de quimioterápicos e diminuir sensibilidade a radioterapia em determinados tumores

  8. OHB na Oncologia • A melhora da oxigenação dos tecido peri-tumor os torna mais sensíveis a ação da terapia antitumoral • A hipóxia e a reação inflamatória crônica é a base das complicações agudas e crônicas da rádio e quimioterapia

  9. Complicações da radio e quimioterapia • Radionecrose • Xerostomia ( Ca de cabeça e pescoço) • Mucosite ( Ca de cabeça e pescoço) • Infecções oportunistas • Proctite actinica • Cistite actinica • Perda de retalho cirurgica

  10. Osteoradionecrose de mandíbula

  11. SITUAÇÕES DE RISC0 PARA CIRURGIA • ANEMIA • DESNUTRIÇÃO • COMPROMETIMENTO DO FLUXO ARTERIAL TRONCULAR • DIMINUIÇÃO DA DRENAGEM VENOSA • ÁREAS IRRADIADAS

  12. Causas de complicações em área irradiada • Há redução do fluxo para a rede de capilares nutridores levando a necrose de mucosa/pele. • Há grande fibrose decorrente a radiação. • Tecidos comprometidos são hipóxicos, com PpO² < 15 mm Hg • São necessário PpO² tecidual de 30 a 40 mmHg para multiplicação do fibroblasto e produção de colágeno

  13. Oxigenoterapia Hiperbárica Efeito primário: • Aumentar a pressão parcial de O2 no plasma . • Transporte de O2 independente da Hb. • Sob pressão elevada há maior difusibilidade de O2 para os tecidos. • Se consegue níveis até 20 vezes maior de PO2 do que em condições normobáricas.

  14. Ação da OHB em área irradiada • Hiperoxigenação dos tecidos corrigindo a hipóxia tecidual • Estimulo para liberação de fatores de crescimento em especial pelos macrófagos • Estímulo do fibroblasto na produção do colágeno e matriz tecidual • Estímulo a neovascularização

  15. OHB na Oncologia Base fisiológica: • Melhora rápida da oxigenação celular e tecidual por aumento da TpO2. • Melhora sustentada da oxigenação por aumento da capilaridade (neovascularização) do tecido. • Diminuição da reação inflamatória.

  16. OHB na Oncologia Base fisiológica: • Aumenta da capacidade do fibroblasto restaurando sua função fisiológica por correção da pO2 tecidual. • Aceleração do processo cicatricial. • Melhora do estado imunológico pela restauração da capacidade bactericida do neutrófilo.

  17. OHB na Oncologia Indicações: • Ação comprovada: • Radionecrose. • Cistite hemorrágica. • Proctite hemorrágica. • Infecções em feridas cirúrgicas. • Rotação de retalho de risco.

  18. OHB na Oncologia • AVALIAÇÃO PRELIMINAR: • Uso concomitante com radio e quimioterapia • OBJETIVO: • Melhora da terapia empregada • Redução das complicações tardias

  19. Revisão Bibliográfica • Grenwood TW, Gilchrist AG. “ The effectof HBO onwoundhealingfollowingionizingradiation”. In Trapp WC, et al. (Eds) ProcoftheFifthInt`lCongressonHyperbaricMedVol I 1973; pp253-263 • Trabalho com ratos irradiados com 2600 rads e 6 meses após submetido a rotação de retalho pediculado no dorso. Metade dos ratos receberam OHB e metade não. O índice de necrose do retalho no grupo que não recebeu OHB, foi significativamente maior (p<0,5) que o grupo tratado com OHB a 2 ATA por 14 dias.

  20. Nemiroff PM, Mervin GE, Brant T, Cassissi NJ. “ Effects of hyperbaric oxygen and irradiation on experimental flaps in rats”.Otolaryngol Head neck surg. 1995; 93:485-491 • Trabalho experimental de enxertos em ratos com OHB a 2 ATA em 24h apresentou um índice de sobrevivência do enxerto 2 x maior que no grupo controle. • O retardo do inicio da OHB em 24H manteve níveis superiores de sobrevivência do que no grupo sem OHB mais inferiores ao grupo de início imediato

  21. Grenwood TW, Gilchrist AG. “ The effect of HBO on wound healing following ionizing radiation”. In Trapp WC, et al. (Eds) Proc • of the Fifth Int`l Congress on Hyperbaric Med Vol I 1973; pp253-263 • Trabalho com ratos irradiados com 2600 rads e 6 meses após submetido a rotação de retalho pediculado no dorso. Metade dos ratos receberam OHB e metade não. O índice de necrose do retalho no grupo que não recebeu OHB, foi significativamente maior (p<0,5) que o grupo tratado com OHB a 2 ATA por 14 dias.

  22. Treatment of refractory radiation-induced hemorrhagic proctitis with hyperbaric oxygen therapy.Girnius S - Am J ClinOncol - 01-DEC-2006; 29(6): 588-92University of Cincinnati, Cincinnati, OH, USA • OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe refractory radiation-induced hemorrhagic proctitis. METHODS: Nine patients with median age 75 (range, 66-83) treated with hyperbaric oxygen (HBO) at University of Cincinnati were reviewed. Pre- and post-therapy bleeding was graded on a 5-point scale. Five patients had previous hospitalizations for anemia and required transfusions. Three patients had undergone electrocautery or argon plasma coagulation before hyperbaric oxygen therapy (HBOT). The remainder had medical therapy before HBO. No patients experienced resolution of symptoms before HBO. The median follow-up after HBO was 17 months (range, 1-77). • RESULTS: Seven patients had complete resolution of rectal bleeding. Two patients exhibited a partial response, but continued to experience intermittent bleeding. The Wilcoxon signed rank test determined that HBOT significantly reduced rectal bleeding. CONCLUSIONS: HBOT is a very effective treatment of hemorrhagic radiation-induced proctitis.

  23. Immediate Placement of Implants and Appliance in an Irradiated Patient: A Case Study Clinical Implant Dentistry and Related Research Volume 9 Issue 2 Page 116-119, June 2007 Robert Lewis Brandt DDS, MS, William Balanoff DDS, MS (2007) ABSTRACT Purpose The purpose of this study was to evaluate the immediate placement of implants and appliance using hyperbaric oxygenation on a 45-year-old male with a history of sqaumous cell carcinoma of the floor of the mouth. Materials Five Nobel Biocare implants between the mental foamina were used along with a course of pre- and postsurgical hyperbaric oxygenation. Results After 39 months, the patient is symptom free and shows no signs of rejection. Conclusion Using an accepted hyperbaric oxygenation protocol when placing and restoring immediate implants in this patient resulted in a successful treatment outcome.

  24. Dental extractionsandradiotherapy in headandneckoncology: reviewoftheliterature Oral Diseases Volume 14 Issue 1 Page 40-44, January 2008 To cite this article: DH Koga, JV Salvajoli, FA Alves (2008). Cancer Hospital A.C. Camargo, São Paulo, Brazil, FA Alves11Stomatology Abstract Management of irradiated patients with cancer in the head and neck region represents a challenge for multidisciplinary teams. Radiotherapy promotes cellular and vascular decrease that results in a low response rate in the healing. Consequently, surgical procedures in irradiated tissues present high rates of complication. Osteoradionecrosis (ORN) is the most severe sequelae caused by radiotherapy. It is associated with previous extractions especially those carried out post-irradiation. The management of this side effect is difficult and can result in bone or soft tissue loss, affecting the quality of life. The literature regarding dental extractions performed before and after head and neck radiotherapy was evaluated, focusing on indications, criteria, surgical techniques and adjunctive therapies such as antibiotics and hyperbaric oxygen. Osteoradionecrosis can be minimized by oral evaluation and care prior to irradiation and healing time which allows tissue repair until the commencement of radiotherapy. In dental extractions realized after irradiation, minimal trauma, alveolectomy, primary alveolar closure and adjunctive therapies are recommended. Patients must be evaluated before radiation therapy and at that time all unrestorable teeth and/or teeth with periodontal problems must be extracted to reduce the post-radiotherapy exodontias that contribute to ORN. Once dental extractions become unavoidable after irradiation, additional care is needed.

  25. O efeito da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de complicações da ferida no pós-operatório de cirurgias para carcinomas oral, de faringe e laringe. Submarino Hyperb Med. 2013 Set-Out; 40 (5) :381-5. Dequanter D , D Jacobs , Shahla M , P Paulus , Aubert C , Lothaire P. Resumo INTRODUÇÃO: A radioterapia sozinha ou em combinação com a quimioterapia, são utilizados para tratamento de câncer na cabeça e pescoço. Isto pode conduzir a danos das células do tecido e seu suprimento vascular. Cirurgia em tais tecidos comprometidos aumentou as taxas de complicações, pois a cicatrização de feridas requer angiogenese e fibroplasia que propiciam o crescimento de células normais.  Oxigenoterapia hiperbárica aumenta os níveis de oxigênio em tecidos hipóxicos, estimula a angiogenese e fibroplasia. Neste relatório, nós revisamos o valor clínico da oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de grandes feridas que não havia demonstrado sinais de cura, bem como fístulas após cirurgia de resgate em pacientes tratados com quimio e/ou radioterapia das regiões de cabeça e pescoço. RESULTADOS: Os processos de cura parecia ser iniciada e acelerada por HBO2. Catorze dos 16 pacientes curadas completamente. Não houve complicações com risco de vida.

  26. Oxigenoterapia hiperbárica na cistite e proctite induzida por radiação: um estudo prospectivo de coorte sobre a qualidade de recuperação percebida pelo paciente. J RadiatOncolBiolPhys 15 de novembro de 2013; 87 (4) :670-5. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.07.039. Epub 2013 Set 11. Oscarsson N , P Arnell , Lodding P , Ricksten SE , Seeman-Lodding H . OBJETIVO: Neste estudo prospectivo de coorte, os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) foram avaliadas quanto à sintomas da cistite e proctite secundária à radioterapia pélvica para terapia de câncer. MÉTODOS E MATERIAIS: Trinta e nove pacientes, 35 homens e 4 mulheres, com idade média de 71 (variação, 35-84) anos foram incluídos, após consentimento informado e aprovação ética institucionais. Todos eles tinham sido tratados com terapia de radiação para a próstata (n = 34), colo do útero (n = 2), ou retal (n = 3) do tumor através de radiação com feixe externo, numa dose de 25 a 75 Gy. Pacientes com hematúria exigindo transfusão de sangue foram excluídos. Foi realizado OHB por 90 minutos a 2,0 a 2,4 atmosferas (ATA). O número médio de tratamentos foi de 36 (28-40).  RESULTADOS: A OHB foi realizada com sucesso, e os sintomas foram aliviados em 76% para os pacientes com cistite, 89% para os pacientes com proctite, e 88% dos pacientes com cistite combinado e Proctite..... Para 31% dos pacientes com cistite e 22% com proctite, havia apenas sintomas triviais após OHB. A melhora foi sustentada no follow-up em ambos os domínios de 6 a 12 meses após OHB. Nenhum efeito colateral grave foi observado relacionado com OHB e adesão ao tratamento foi elevado. CONCLUSÕES: OHB pode ser uma modalidade de tratamento eficaz e seguro para lesões dos tecidos final de radiação induzida por terapia moles na região pélvica.

  27. Papéis potenciais de hiperbárica oxigenação nos tratamentos de tumores cerebrais. Submarino Hyperb Med. 2.013 Jul-Aug; 40 (4) :351-62. Kohshi K , Beppu T , Tanaka K. , Ogawa K , Inoue S , Kukita I , Clarke RE . Ao longo dos últimos 50 anos a oxigenoterapia hiperbárica (OHB)) foi utilizada numa ampla variedade de condições médicas, e um deles é o câncer . Muitos estudos clínicos têm sido realizados para avaliar os efeitos terapêuticos potenciais de OHB como parte do tratamento do câncer. Esta avaliação resume brevemente o papel potencial da terapia OHB no tratamento de tumores malignos e lesão por radiação do cérebro. Terapia com OHB é usado para o reforço de radiossensibilidade no tratamento de alguns tipos de câncer, incluindo tumores cerebrais malignos. A radioterapia dentro de 15 minutos após a exposição a OHB, um novo regime de tratamento, tem sido estudada em vários institutos e tem demonstrado resultados clínicos promissores para gliomas malignos do cérebro. Terapia com OHB também aumenta a sensibilidade a alguns agentes anti-neoplásicos; ensaios clínicos não randomizados com quimioterapia baseada em carboplatina combinado com OHB mostram uma vantagem significativa na sobrevivência para gliomas malignos recorrentes. As possibilidades de combinar a terapia com OHB com radioterapia e / ou quimioterapia para superar recém-diagnosticados e gliomas malignos recorrentes merecem ensaios clínicos extensos. A OHB também mostra potencial promissor para o tratamento e / ou prevenção de danos causados ​​pela radiação do cérebro após radiocirurgia para lesões cerebrais. As possibilidades com OHB para aumentar o efeito terapêutico da irradiação por si só, e até mesmo aumentar a dose de radiação se existem formas de combater os efeitos colaterais, deve impulsionar o novo interesse científico em todo o campo da oncologia à procura de novas armamentos para combater o câncer .

  28. Hiperbárica de oxigênio terapia para cistite hemorrágica por radiação. MedAssoc J. 2013 Fev; 15 (2) :75-8. Shilo Y , Efrati S , Simon Z , Sella A , Gez E , Fenig E , Wygoda M , Lindner A , Fishlev G , K Stav , Zisman A , Siegel YI , Leibovici D . TEMA: Cistite hemorrágica actinica (CHA) é um problema clínico significativo que ocorre após a radioterapia pélvica e é muitas vezes refratária. OBJETIVOS: Para avaliar a eficácia e segurança de Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) para CHA. MÉTODOS: Sessões diárias de OHB de 90 minutos a 2 ATM foram realizadas em 32 pacientes com CHA com ASTRO 3-4 hematúria. RESULTADOS: A idade média foi de 72,5 (48-88 anos). O intervalo de tempo médio entre a radioterapia e a OHB foi de 4 anos (1-26 anos). Os pacientes receberam uma média de 30 sessões HBO (3-53). Hematúria resolvido em 27 pacientes (84%) e persistiram em 5. Cistectomia foi necessária em dois, e ileal-conduto e nefrostomias percutâneas bilaterais foram realizados em um e dois pacientes, respectivamente. Com um seguimento médio de 12 meses (5-74 meses), a hematúria desapareceu completamente em 16 pacientes (59%) e hematúria leve que não requer tratamento posterior retornou em 10 outros. Outro paciente com ASTRO grau 4 hematúria necessitou de irrigação da bexiga e transfusões de sangue. Dentre as complicações, a perfuração do tímpano em quatro pacientes e vertigem transitória e hemoptise leve em um caso cada. Nenhum deles exigiu descontinuação da OHB. CONCLUSÕES: OHB controlou hemorragia em 84% dos pacientes. Desaparecimento durável de hematúria significativa foi alcançada em 96% dos pacientes. HBO parece ser uma modalidade eficaz e seguro em pacientes com CHA.

  29. Oxigenoterapia hiperbárica reduz matriz metaloproteinases em feridas isquêmicas através de um Mecanismo Redox-Dependentes. J Invest Dermatol. 2.013 18 de julho. doi: 10.1038/jid.2013.301. [Epub ahead of print] Zhang Q , Gould LJ . Pouco se sabe sobre o impacto da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) na matriz metaloproteinases de produção (MMP) em feridas de alta oxidantes pré-existentes. Este estudo teve como objetivo investigar se OHB modula reatividade de oxigênio espécies (ROS) e regulação MMP em ferida em tecido isquêmico. Usando um modelo de ferida isquêmica validado, ratos Sprague-Dawley foram divididos em quatro grupos de tratamento diário: OHB, N- acetilcisteína (NAC), HBO e NAC, e controle (normóxia ao nível do mar). Os níveis elevados de óxido nítrico síntese indutivel (iNOS), gp91-phox, e 3-nitrotirosina foram detectados em feridas isquêmicas, indicando o stress oxidante elevado. OHB não só levou a um aumento da expressão das enzimas antioxidantes, como a superóxido Cu / Zn- dismutase, catalase, e glutationa peroxidase, mas também reduziu significativamente os níveis de enzima de pró-oxidantes, tais como o iNOS e gp91-phox, diminuindo assim a rede de oxigénio na produção de radicais por meio de feedback negativo. Este efeito foi bloqueado pelo tratamento NAC em feridas isquêmicas. Feridas isquêmicas tratados com OHB também manifestaram fosforilação reduzida de quinases reguladas por sinais extracelulares de 1/2, c-Jun quinase N-terminal, e c-Jun, indicando baixa regulação de proteínas quinases ativadas por mitógenos (MAPKs). Além disso, OHB diminuiu a expressão de várias MMPs, aumentando simultaneamente no tecido inibidor de MMP (inibidor de tecido da metaloproteinase 2). Estes resultados indicam que a OHB age através do eixo sinalização ROS / MAPK / MMP para reduzir a degeneração do tecido e melhorar a cicatrização de ferida isquêmica.

  30. Oxigenoterapia Hiperbárica • O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos; • Podem ser utilizadas câmaras mono-paciente ou multi-pacientes; • É reconhecida pelo CFM desde 1995; • As indicações são reconhecidas pela Sociedade Americana de Medicina Hiperbárica e Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica

  31. CÂMARA MONO-PACIENTE

  32. CÂMARA MULTI-PACIENTE

  33. Visão interna de câmara multi-pacientes

  34. Oxigênio Hiperbárico 2003: • Indicações e Resultados • Relatório do Comitê de • Oxigenoterapia Hiperbárica • Undersea and Hyperbaric Medical Society • 10531 Metropolitan Avenue • Kensington, Maryland 20895-2627

  35. Reavaliação da Eficácia do Tratamento A reavaliação quanto à eficácia do paciente submetido ao tratamento de lesão actínica deve ser realizada após a realização de 60 sessões. Tipicamente este paciente necessita submeter-se a um número situado entre 35 e 45 sessões, que são administradas diariamente a uma pressão situada entre 2,0 e 2,5 ATAS, por 90 a 120 minutos, respirando O2 a 100%.

  36. Impacto do Custo As lesões actínicas de partes moles e a Osteoradionecrose são, felizmente, sequelas incomuns da radioterapia. Aproximadamente 600.000 pacientes são terapeuticamente irradiados anualmente nos Estados Unidos. A probabilidade de ocorrência desta complicação é de 1 a 5% do total, ou seja, potencialmente 6.000 a 30.000 pacientes podem sofrer desta patologia.

  37. Impacto do Custo Freqüentemente estas complicações exigem cirurgias envolvendo o tecido irradiado, quando a probabilidade de complicações pós-operatórias significativas são da ordem de 50%. A OHBempregada no tratamento de lesões actínicaspode significativamente reduzir os custos financeiros e aqueles relacionados com o sofrimento humano, impossíveis de serem quantificados, tanto pela redução da necessidade de cirurgias, como pelo seu efeito benéfico na recuperação do trauma cirúrgico

  38. Impacto do Custo Marx, em 1992, estimou os custos envolvidos no tratamento da Osteoradionecrose de mandíbula(33). Segundo seus cálculos, há uma redução no custo de aproximadamente US$ 140.000,00 – necessários para o tratamento de um paciente que não se submete à OHB US$ 42.000,00 quando OHB e tratamento cirúrgico são combinados.As vantagens na utilização da OHB na redução de custos no tratamento de lesões actínicas de outros tecidos pode, a partir deste cálculo, ser deduzida.

  39. Radionecrose de mama

  40. CONCLUSÃO • A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA É UM METODO TERAPEUTICA DE EFICÁCIA COMPROVADA, QUE ATUA CORRIGINDO ANORMALIDADES FISIOLÓGICAS DESENCADEADAS POR DETERMINADAS PATOLOGIAS, AUXILIANDO NO CONTROLE DE INFECÇÕES GRAVES E QUADRO DE HÍPÓXIA TISSULAR, DIMINUINDO OS DANOS DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA SISTÊMICA E AUXILIANDO O MECANISMO DE REPARAÇÃO TECIDUAL

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