DISTURBI DELLO SPETTRO DELL'AUTISMO uno sguardo ai segnali nella scuola Paolo Manfredi, NPI, Istituto Dosso Verde

1. DISTURBI DELLO SPETTRO DELL'AUTISMOuno sguardo ai segnali nella scuolaPaolo Manfredi, NPI, Istituto Dosso Verde

2. DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO Disturbo autistico Disturbo generalizzato dello sviluppo N.A.S Sindrome di Rett Sindrome di Asperger Disturbo disintegrativo della fanciullezza

3. Triade che caratterizza il disturbo autistico 1) Compromissione nell'interazione sociale reciproca 2) Compromissione nel linguaggio e nella comunicazione 3) Comportamenti ed attività ristretti e ripetitivi

4. Fino agli anni '80 del secolo scorso(in Italia anche più tardi) venivano definiti come autistici solo i bambini che presentavano i quadri più gravi e conclamati associati ad assenza di linguaggio e grave ritardo mentale

5. I disturbi più gravi si manifestano precocemente con: 1) Marcato isolamento ed evitamento del contatto sociale 2) Assenza o grave compromissione dello sviluppo del linguaggio verbale e non verbale 3) Stereotipie motorie o centrate su oggetti

6. I quadri meno compromessi dal punto di vista cognitivo e verbale venivano descritti come Disarmonie evolutive Disarmonie psicotiche Tratti autistici

7. Ora il Disturbo Autistico comprende anche quadri di minor gravità, la cui sintomatologia si rende evidente in età più avanzata

8. Questi bambini presentano capacità comunicative, relazionali ed un repertorio di interessi che può apparire congruo nei primi anni di sviluppo, ma che è inadeguato quando le richieste dell'ambiente sociale divengono maggiori

9. Ora questi quadri vengono definiti come DSA-HF e comprendono: Disturbo autistico o DGS NAS ad alto livello di funzionamento verbale e cognitivo Sindrome di Asperger

10. Segnali dei DSA-HF nella triade 1) Deficit di interazione sociale reciproca: non assenza di relazione ma Più o meno accentuata compromissione di comportamenti verbali e non verbali, come lo sguardo, le espressioni del viso, la gestualità e la postura del corpo Difficoltà nello sviluppare rapporti con i coetanei (anche se a volte ne è evidente il desiderio) Mancanza di empatia e reciprocità sociale ed emotiva

11. Segnali dei DSA-HF nella triade 2) Non assenza, ma compromissione qualitativa nella comunicazione: Incapacità a iniziare o sostenere una conversazione Comprensione “letterale” Linguaggio poco comunicativo,didascalico, con deficit pragmatico Gioco immaginativo o cooperativo scarso, rigido, non adeguato al livello evolutivo

12. Segnali dei DSA-HF nella triade 3) Non solo stereotipie motorie, ma interessi ludici e cognitivi speciali e circoscritti: Sviluppo precoce di lettura o competenze numeriche, disegno, puzzle ecc. Ossessione per collezioni, argomenti scientifici, ludici, culturali spesso inusuali che inibiscono interessi condivisi (per gli argomenti scolastici, gioco...)

13. Altri segnali associati: ALTERAZIONI SENSORIALI Evitamento e/o ricerca ostinata ed esclusiva di: alcuni suoni, rumori, odori, sapori, colori, stimoli tattili, consistenze di cibi od oggetti, movimenti, mezzi di trasporto ecc. Difficoltà di integrazione o differenziazione di stimoli multipli: guardare in viso ed ascoltare; ascolto focalizzato su brusio di fondo; selezione di dettagli in percetti complessi ecc

14. Altri segnali associati: PECULIARITA' MOTORIE: Ritardo acquisizione tappe: corsa, bicicletta, salire e scendere le scale, afferrare o calciare la palla ecc. Andatura, posture, movimenti bizzarri, goffi: rigidità, scarsi movimenti pendolari delle braccia, posizioni atipiche, difficoltà grafomotorie (disgrafia), scarsa consapevolezza della propria posizione corporea (problema sensoriale-motorio) ecc.

15. Altri segnali associati: PROBLEMI DI COMPORTAMENTO: Provocati dal soggetto: negativismo o eccessiva adesione alle regole, crisi di agitazione o auto/eteroaggressività (perlopiù verbale), pedanteria, Subìti dal soggetto: vittime eccellenti di scherzi, burle, sottomissione o emarginazione, in modo spesso del tutto inconsapevole.

16. CASO CLINICO 1: DANIELEPrima consultazione a 4 anni e 6 mesi. Inviato da noi a 5 anni circa. Sintomi riscontrati alla scuola materna: è chiacchierone, ma si relaziona con difficoltà ai coetanei: tende ad imporre il proprio gioco. Svolge giochi di finzione (finge di fare il dottore o altro), ma assegna ruoli in modo rigido e non accetta che i compagni o l’adulto sviluppino variazioni. Talvolta reagisce in modo aggressivo senza apparente motivo o se i compagni non si adeguano alle sue indicazioni.

17. Da solo tende ad animare oggetti meccanici: finge di essere una porta scorrevole, finge di essere un treno o la metro e corre per la scuola, anche quando dovrebbe rimanere in fila o in cerchio. Sta poco alle regole: se si richiede un disegno a tema lo rifiuta, decide lui cosa disegnare. Per un periodo disegnava solo campane e campanili, con buona proprietà grafica e di coloritura; successivamente (nel periodo della consultazione) solo treni e porte scorrevoli.

18. VALUTAZIONE Punteggi ADI-R: Interazione sociale: 7 (cut off 10); Comunicazione 3 (cut off 8); Comportamenti stereotipati o ristretti. 9 (cut off 3). Punteggio ADOS: Linguaggio e comunicazione: 4 (cut off spettro 2, autismo 3). Interazione sociale reciproca 7 (cut off autismo 6, cut off spettro 4) Osservazioni di gioco: riesce a partecipare ad un gioco di finzione e narrazione condiviso, ma i suoi spunti sono poveri e ripetitivi; risente positivamente del contributo dell’adulto, finché scopre il separé scorrevole.

19. VALUTAZIONE: Scala di QI WPPSI: QI tot 104, QIV: 104, QIP 103. Punteggio più basso 7 a “comprensione”. Linguaggio formale molto ben strutturato, inflessione ancora adeguata per l’età, vocabolario ricco, tende ad attenersi al significato formale delle espressioni, oppure parte con discorso “tangenziale” ed associazioni incongrue (lunghe serie di animali, ecc) soprattutto se non sa rispondere alle domande o non riesce a cogliere il senso dell’argomento della conversazione.Diagnosi ADOS: disturbo autistico. Diagnosi clinica complessiva: Disturbo autistico ad alto livello di capacità cognitive e verbali (Sindorme di Asperger).

20. CASO CLINICO 2, EMILIO: Prima consultazione al Dosso Verde a 1 anno e 9 mesi per disturbo del sonno: si risveglia anche 5 volte per notte, vuole tenere la mano della mamma. Se lo porta nel lettone si riaddormenta. Descritto come molto attivo, aperto, socievole, sorridente e comunicativo. Tappe di sviluppo nella norma. Facciamo due osservazioni, appare tutto nella norma per qualità comunicativa: è un bambino volitivo, molto “fisico”, ma si relaziona in modo adeguato all'età con genitori ed esaminatore nel contesto di osservazione. Discutiamo coi genitori modalità adatte per facilitare il sonno e la separazione dai genitori.

21. Ritornano quando il bambino frequenta l’ultimo anno di scuola materna. Sviluppo cognitivo e linguistico adeguato. Al primo anno tendeva a stare vicino alla maestra e parlare con lei, giocava poco coi coetanei. Poi si adatta, partecipa di più, in piccolo gruppo, ma solo se lui decide il gioco “come un regista di un film”. Risente molto dei rimproveri, piange in modo eccessivo, anche per lievi discussioni fra i genitori. Ama che gli si leggano fiabe e storie, ama i cartoni in tv, documentari sugli animali. Attratto molto da oggetti meccanici in movimento: fino ai 4 anni guardava girare la lavatrice o la interpretava lui stesso: prendeva in mano uno straccio e lo faceva girare. Per un periodo ha rifiutato di mangiare carne, perché gli facevano pena gli animali, nello stesso modo però è parso turbato e triste quando ha visto potare le piante o quando il padre ha bucato a martellate una grossa latta d’olio.

22. VALUTAZIONEPsicodiagnosi da parte di una psicoterapeuta con formazione psicodinamica: trova che Emilio sia centrato su interessi cognitivi, al proiettivo Blacky non emergono particolari problemi conflittuali, il gioco è condiviso, ma prevalentemente con la palla o macchinine, poca narrazione. QI WPPSI 110, con lieve discrepanza a favore delle prove verbali. Emergono alcune risposte bizzarre, a volte non risponde alle domande in modo pertinente, ma tangenziale e digressivo”.

23. VALUTAZIONEOsservazione da parte di una NPI esperta di DSA Intervista ADI: lievi anomalie in tutte le aree indagate, con superamento del cut-off per lo spettro autistico solo relativamente ai Comportamenti ristretti e ripetitivi. Scala di osservazione ADOS: punteggio Linguaggio e comunicazione: 3 (cut off spettro 2, autismo 3). Interazione sociale reciproca 7 (cut off autismo 6, cut off spettro 4). Punteggio Immaginazione e creatività 1; Comportamenti stereotipati e ristretti: 1 Diagnosi ADOS: disturbo autistico. Diagnosi clinica complessiva: DGS NAS ad alto livello di capacità cognitive e verbali.

24. Verso il DSM-V Dal 2013 verranno eliminate le sottoclassificazioni dei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo Vi sarà un'unica entità diagnostica il DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO, a confermare il concetto di un CONTINUUM qualitativo fra le diverse forme.

25. Verso il DSM-V La quantificazione di. Abilità linguistiche Competenze cognitive Costituirà un canone di differenziazione e specificazione aggiuntivo.

26. Verso il DSM-V DAL 2013 VERRANNO ELMININATE LE SOTTOCLASSIFICAZIONI DEI DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO