CAS CLINQUE
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Presentation Transcript


Cas clinque

CAS CLINQUE

Mme M. âgée de 86 ans est hospitalisée pour chutes répétées. Ses antécédents comportent un vertige paroxystique séquellaire d’un traitement par streptomycine d’une tuberculose pulmonaire il y a 40 ans, une HTA traitée par Furosémide et Ramipril, des tassements vertébraux sur ostéoporose avec cyphose dorsale, une prothèse totale de hanche (PTH), une gonarthrose gauche et une cataracte non opérée en raison d'un glaucome sous-jacent. Cette célibataire sans enfant marche avec une canne et descend péniblement les 2 étages de son immeuble.


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Il y a 3 mois, Mme Petit a été hospitalisée et est restée alitée durant 3 semaines. Un traitement par Clomipramine et Bromazépam a été instauré en raison d'un état dépressif associé. 24 heures après son retour à domicile, elle a présenté une 1ère chute avec traumatisme du poignet sans fracture, puis une 2ème chute, 2 jours plus tard. Devant l’impossibilité de se relever seule du sol et après quelques heures passées à terre, elle est secourue par les pompiers puis hospitalisée.


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A l'admission, Mme Petit est consciente et ses fonctions intellectuelles sont intactes. Elle pèse 45 kg pour 1m65. On relève un hématome de la face en lunettes. Le reste de l'examen retrouve une amyotrophie des cuisses, un genu valgum compliqué d'une hydarthrose à gauche, une cyphose, un hallux valgus bilatéral avec une voûte plantaire affaissée et des hyperkératoses en regard de la tête des premiers métatarsiens. Les bruits du coeur sont irréguliers à 110/min chez cette patiente qui n’était pas arythmique auparavant. La TA à 120/80 mmHg passant à 90/60 mmHg lors du lever.


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Le bilan radiologique ne montre aucune lésion traumatique. Biologiquement, on note une urémie à 8 mmol/L, une créatininémie à 130 µmol/L, une protidémie à 84 g/L, une kaliémie à 3,9 mEq/L, un taux de créatine phospho-kinase est  16 000 UI/L tandis que la fraction MB est à 50 UI/L.

1- Précisez l'ensemble des affections ostéoarticulaires et neurosensorielles qui fragilisent de manière chronique l’équilibre de cette patiente. Justifiez chacune de vos réponses.


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2- Quels sont les facteurs récents et aigus qui ont favorisé la survenue des chutes. Justifiez vos réponses

3- Que pensez-vous du bilan biologique et comment expliquez-vous ces valeurs biologiques sachant qu’aucune anomalie n’était, a priori, connue ?

4-Vous éliminez l’existence d’une éventuelle fracture et vous décidez de procéder à une évaluation posturo-motrice plus complète. Outre l’examen clinique classique, quels sont les tests simples d’évaluation rapide que vous utilisez ? Citez un test d’évaluation globale à associer aux tests simples.


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5- Lors de l’évaluation posturo-motrice, vous constatez que la station debout est très anxiogène mais possible avec un tronc dévié en arrière, les deux genoux fléchis et un risque de chute. La marche est par contre impossible. Après une description des éléments sémiologiques, quel diagnostic évoquez-vous ?

6-Quel est le risque associé à l’impossibilité de se relever du sol ? Justifier votre réponse.


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CORRECTION

1- affections ostéoarticulaires et neurosensorielles fragilisant de manière chronique l’équilibre de cette patiente :

  • Cyphose (2 pts) responsable d’une antéflexion du tronc avec modification du schéma postural de l’individu (1 pt) ;

  • PTH (2 pts) responsable d’une perte des récepteurs articulaires donc de la proprioception (1 pt) ;

  • Gonarthrose (2 pts) responsable d’une perte de la stabilité du genou (1 pt) lors de l’orthostatisme et de la marche ;


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CORRECTION

1- affections ostéoarticulaires et neurosensorielles fragilisant de manière chronique l’équilibre de cette patiente (suite):

  • Déformations du pied (2 pts) (hallux valgus bilatéral, affaissement de la voûte plantaire, hyperkératoses) responsable d’une altération des propriorécepteurs (1 pt) ;

  • Insuffisance vestibulaire (2 pts) consécutive au traitement par streptomycine ;

  • Cataracte (2 pts) responsable d’une BAV (1 pt) et glaucome (2 pts) responsable d’une restriction du champ visuel (1 pt).


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CORRECTION

2. facteurs récents et aigus qui ont favorisé les chutes :

  • hypotension artérielle orthostatique (1 pt) favorisant le bas débit cérébral (1 pt)

  • arythmie complète par fibrillation auriculaire (1 pt) récente favorisant le bas débit cérébral (1 pt)

  • diurétiques (Furosémide) (1 pt) favorisant la déshydratation (0,5 pt) et la vasodilatation (0,5 pt) donc l’hypotension artérielle (0,5 pt) et le bas débit cérébral (0,5 pt)


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CORRECTION

2. facteurs récents et aigus qui ont favorisé les chutes  (suite) :

  • IEC (Ramipril) (1 pt) favorisant la vasodilatation (0,5 pt) donc l’hypotension artérielle (0,5 pt) et le bas débit cérébral (0,5 pt)

  • antidépresseur tricyclique (Clomipramine) (1 pt) en raison de ses effets anticholinergique (0,5 pt), noradrénolytique (0,5 pt) et sédatif (0,5 pt)

  • benzodiazépine (Bromazépam) (1 pt) pour ses effets ataxique (0,5 pt) et sédatif (0,5 pt)

  • Faiblesse musculaire (1 pt) par atrophie musculaire (0,5 pt) due à la dénutrition (0,5 pt)


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CORRECTION

2. facteurs récents et aigus qui ont favorisé les chutes  (suite) :

  • Dépression (1 pt) favorisant une ataxie (0,5 pt) et des troubles de l’équilibre (0,5 pt)

  • Douleur (1 pt)

  • Altération des sensibilités du pied (1 pt) avec impact négatif sur l’équilibre (0,5 pt)

  • Immobilisation (1 pt) et non-utilisation (1 pt) responsables d’une altération des aptitudes posturales (0,5 pt), de l’équilibre (0,5 pt) et de la marche (0,5 pt) et d’une diminution de la tolérance à l'effort (0,5 pt).


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CORRECTION

3. Biologique :

  • insuffisance rénale (2 pts) (hyperurémie et hypercréatininémie) probablement fonctionnelle par déshydratation (1 pt) (dénutrition et diurétiques), rhabdomyolyse (1 pt) et iatrogénie (IEC) (1 pt).

  • Hyperprotidémie (2 pts) probablement liée à une hémoconcentration (1 pt) (déshydratation liée à la dénutrition et au traitement diurétique)

  • Rhabdomyolyse (2 pts) secondaire à une station prolongée au sol (1 pt)


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CORRECTION

4. Tests d’évaluation posturo-motrice

  • Tests simples : appui unipodal (2 pts), relever du sol (2 pts), passage assis-debout (1 pt), debout-assis (1 pt), timed-up and go (2 pts) avec mesure de la vitesse de marche (2 pts), test de double tâche (2 pts), par exemple Stops Talking When Walking.

  • Tests d’équilibre global : test de tinetti (4 pts)


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CORRECTION

5.

  • Description des éléments Sémiologiques : phobie de la verticalisation (2 pts), rétropulsion (4 pts), compensation par flexion des genoux (1 pt), abasie (2 pts).

  • Diagnostic évoqué : syndrome post-chute (8 pts)


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CORRECTION

6.

  • L’impossibilité de se relever du sol est associée au risque de décès (3 pts),

  • Le risque de décès dans les 6 mois est augmenté de 40 % en cas de station au sol  3 heures (3 pts)

  • Décès lié à : Pneumopathie d’inhalation (1 pt), rhabdomyolyse (1 pt), troubles ioniques (1 pt), déshydratation (1 pt), hypothermie (1 pt), retard de prise en charge des complications traumatiques (fracture ouverte, hématomes) (1 pt)


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