ארועים חוזרים של חום וקוצר נשימה

1. ארועים חוזרים של חום וקוצר נשימה ד"ר משה בנימין מחלקה פנימית א'

2. תולדות המחלה • בן 54, נ+1, יליד רוסיה • ת.ע. – חום, קוצר נשימה • מ.נ. – 19 שנה טרשת נפוצה 9 שנים מרותק למיטה, טטראפלגיה ארועים חוזרים של דלקת ריאות שבועיים חום טיפול אמפירי ללא הטבה

3. מחלות עבר • סוכרת, 6 שנים • יתר לחץ דם, 7 שנים • זיהומים חוזרים בדרכי השתן אבן חוסמת, הכנסת pigtail

4. בדיקה פיזיקלית - טכיפניאה - חום 38.5 - ריאות - כניסת אוויר מופחתת בבסיסים עם חרחורים דו צדדיים - קטטר שתן קבוע - טטראפלגיה - שאר הבדיקה ללא ממצא

5. מעבדה שגרתית • במעבדה - ש.ד 80 - לאוקוציטוזיס 13000, סטיה שמאלה • בצילום חזה - תסנינים דו צדדיים בבסיסים

6. לסיכום - חולה עם טטראפלגיה - חום גבוה ודיספניאה - תמונה קלינית ורנטגנית של דלקת ריאות - כשלון הטיפול ברוצפין במוסד

7. טיפול • הוחל טיפול ב TAZOCIN AZENIL נוזלים

8. מהלך האשפוז • אין שיפור קליני – הדרדרות ! • קוצר נשימה • היפוקסיה – ריווי חמצן 85% • חום 38.5 – 39 • תוך כדי טיפול אנטיביוטי • נשללה בעיה אורולוגית חריפה

10. CT חזה • ממצאים: - תסנינים ב RLL RML LLL - לא הודגמו ברונכואקטזיות • אבחנה סבירה: דלקת ריאות מאספירציות

11. ברונכוסקופיה • ללא ממצא אנדוברונכיאלי, נלקחו ביופסיות • תרבית מBAL – צמיחה מעורבת של גרם שליליים • משטח ל ZN - שלילי

12. מהלך האשפוז • ביום ה14 לאשפוזו – טיפול ב Cefepime, ללא הטבה • ביום ה17 – E.coli וE.faecalis בתרבית שתן – הוספת Resprim ו Ampicillin • בכל זאות – אין שום שיפור

15. ברונכוסקופיה: ביופסיה • מאקרופגים רבים עם ואקואולות בתוך האלביאולי • תגובה בולטת של דופנות האלביאולי • תסנין דלקתי מפוזר • מסקנה: - אספירציה של שומן מינרלי - ליפואיד פניומוניה

17. לסיכום • חולה עם תמונת פנוימוניה עקשנית • פנוימוניה דו צדדית, אספירציה? • אבחנה: LIPOID PNEUMONIA • הרקע : שימוש ממושך במתן פראפין בחולה טטראפלגי

18. LIPOID PNEUMONIA (LP) • תגובה של הגוף לגוף זר שומני בריאה • גורמים: - שומן אנדוגני: גידול חוסם - שומן אקזוגני: תכשירים לריכוך יציאות

19. AMERICAN JOURNAL OF PATHOLOGY 1925

20. הגורמים לפנוימוניה שומנית • מזון שומני: דיאטה קטוגנית • בולעי אש : במנגנון שאיפת kerosene • אדי שומן : שנשאפו בעת עיבוד מתכת • השכיח: פראפין כמשלשל

21. מהו שמן פראפין? • תערובת נוזלי סוכרים רוויים שהופקו מפטרוליום • במתן פומי: - גורם לגירוי במערכת העיכול ושלשול • אספירציה: - LIPOID PNEUMONIA

22. שכיחות Lipoid Pneumonia • מוערכת בכ – 1-2.5% (נתיחות) • אבחנה קלינית נדירה הרבה יותר • מחקר לאומי בצרפת: - במחלקות פנימיות (1981- 1993) - 44 מקרים LP - באוכלוסיות המועדות (MS): השכיחות תעלה - 389 חולים נוירולוגיים: 14.6% מקרי LP !

23. אבחנה קלינית מול אבחנה פתולוגית • - LP לרוב מחלה שקטה - אשפוז - במקרים קשים או סיבוכים - חולים "קשים" לבדיקות ולאשפוזים • לרוב – החלמה עצמונית • לרוב אין אבחנה פתולוגית - אבחנה מוטעית של פנוימוניה זיהומית רגילה - תגובה לטיפול אנטיביוטי אמפירי

24. המראה הרדיולוגי שלLipoid Pneumonia • לרוב דו צדדי • נטיה לאונות תחתונות, או אם החולה שוכב – לאזורים אחוריים ( dependent regions ) • בCT – patchy ground-glass ובנוסף עיבוי ספטלי

25. טיפול • הפסקת השימוש בתכשיר השומני • שטיפת השומן מהריאה: - רק באספירציה נרחבת - לרוב השומן כבר נספג ולא ניתן לשאיבה ב BAL

26. טיפול ב LP : סטרואידים • שימוש בסטרואידים – 1965 • תועלת - ? • השימוש מומלץ במקרים קשים

27. טיפול ותוצאות ב LP : מחקר צרפתי • טיפול: • גורמי סיכון: 13 מקרים • סטרואידים: 6 מקרים • שטיפת ריאות:6 מקרים • טיפולים אחרים (כירורגי, אימונוסופרסיבי, חמצן):19 מקרים • תוצאות: • 46% שיפור • 25% התיצבות • 21% הדרדרות • 7% תמותה

28. מניעה ראשונית • מרבית המקרים יאטרוגניים • אין לתת תכשיר שומני לקראת השינה • אין לתת לחולים בסיכון לאספירציה: ילדים, מבוגרים עם בעיה נוירולוגית, דיספגיה, גסטרופרזיס, gastroesophageal reflux קשה

29. החולה שלנו: סוף טוב - הכל טוב • הפסקת שמן פראפין • טיפול בסטרואידים במינון גבוה • שיפור במצבו של החולה

30. לסיכום • עצירות – שכיחה • שמן פראפין – מקובל • מודעות

31. תודה • צוות מכון ריאות • צוות מכון פתולוגי • צוות מכון הדמייה • צוות יחידה למחלות זיהומיות