ERKEN ve UZAYAN HAVA KAÇAKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

1. ERKEN ve UZAYAN HAVA KAÇAKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI DOÇ. DR. A. İRFAN TAŞTEPE ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANKARA

2. If the hill will not come to Mahomet (Mohamed), Mahomet will go to the hill”Francis Bacon (1561-1626) Essays of BoldnessAkciğer toraks duvarına gelemeyecekse, toraks duvarı akciğere gelecektir.

3. Tanım Ameliyat sonrası hastanın taburculuğunu geciktiren hava kaçağıdır.

4. Süre • 4-7 gün arasında kabul edilir. • Genel kabul: 7 gündür.

5. İnsidans • En sık görülen komplikasyondur. • Tüm torakotomilerde: %5-15 • Tüm komplikasyonların: %25’i • Sağ üst lobektomilerin: %25’i • Olguların %80’inde tek komplikasyondur.

6. Oluş Mekanizması • Operasyonda veya postoperatif dönemde oluşan alveolar yırtıklardır (Alveolar-plevral fistül). • Bronkoplevral fistül ayrı değerlendirilmelidir

7. Risk Faktörleri (1) • Preoperatif risk faktörleri -Yaş -Cinsiyet -KOAH -Enfeksiyon (Tbc, AIDS, Taze enfeksiyon) -Aşırı plevral yapışıklık -İnkomplet fissür

8. Risk Faktörleri (2) B. Perioperatif risk faktörleri -Cerrahi yaklaşım (kibar, brütal) -Üst lobektomi, bilobektomi -Volüm küçültücü cerrahi -Bül cerrahisi -Tüberküloz cerrahisi -Dekortikasyon

9. Risk Faktörleri (3) C. Postoperatif risk faktörleri -Göğüs tüpü ile ilgili faktörler -Ağrı kontrolü yetersizliği -Yüksek basınçlı mekanik ventilasyon -Yüksek basınçlı negatif basınç uygulaması (-20 cm H2O’den fazla)

10. Risk Faktörleri (4) KOAH en büyük risk faktörüdür. -FEV1 ne kadar düşükse (1 lt altı) -FVC ne kadar yüksekse -FEV1/FVC %50’den az ise, hasta uzamış hava kaçağı yönünden büyük risk taşımaktadır.

11. Amaç Hava kaçağının uzamasını engellemektir. -Akciğer olabildiğince genişlemeli -Toraks kavitesi olabildiğince küçülmelidir.

12. Bu amaçla (1) • Akciğer üzerinde korteks kalmamalı • Hava kaçağı minimuma indirilmeli • Parietal ve visseral plevra birbirlerine yapışmalıdır.

13. Bu amaçla (2); • Postoperatif iyi bir ağrı kontrolü sağlanmalı • İyi ve yoğun fizyoterapi yapılmalıdır.

14. Uzamış Hava Kaçağı (UHK)’ın Önlenmesi 1.Kibar cerrahi 2. Ham yüzeylerden kaçağı engelleme -Elektrokoter -Argon koter -Laser: CO2, Nd-YAG 3. Dikiş teknikleri 4. Doku yapıştırıcı kullanımı

15. Dikiş Teknikleri • Elle ve sütürle dikme • Stapler ile dikme -Takviyesiz stapler -Takviyeli stapler Parietal plevra Bül duvarı Sığır perikardı ePTFE Perikard veya ePTFE tercih ediliyor.

16. Dikiş Teknikleri

17. Akciğerin Toraksı Doldurması İçin, • Akciğerin aşırı ekspansiyonu • Toraks kavitesinin küçülmesi -Mediastinal kayma -İnterkostal aralıkların daralması -Diafragmanın yükselmesi, şeklinde organizmanın kendi önlemleri vardır.

18. Akciğerin Toraksı Dolduramayacağı Düşünülüyorsa; A. Geçici küçültme yötemleri -Plevral tent uygulaması -Pnömoperiton -Frenik sinir paralizisi B. Kalıcı küçültme yöntemleri -Myoplasti -Omentoplasti -Torakoplasti yapılabilir.

19. Plevral Tent Uygulaması

20. Pnömoperiton Uygulamaları

21. Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (1) • Postoperatif ağrı sebebidir. • Yumuşak ve ince tüp kullanılmalıdır. • Olabildiğince önden takılmalıdır -İnterkostal aralık geniş -Üzerine yatma riski azalır.

22. Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (2) • Su altı drenajı mı ? • Negatif basınç mı? • Sistem çalışıyor mu? Kaçak var mı? • Bronkoplevral fistül mü? • Alveolar kaçak mı?

23. Negatif basınç uygulaması ve su altı drenajı karşılaştırılması

24. Bütün bunların sonucunda oluşan plevral yapışıklıklar ile hava kaçağı biter.

25. Tedavi Yaklaşımları (1) • Esas tedavi UHK’na meydan vermemektir

26. Tedavi yaklaşımları (2) • Genel olarak konservatiftir • Nadiren reoperasyon gerektirir.

27. Tedavi Yaklaşımları (3) Plöredez : • Peroperatuar plöredez -Abrazyon -Plörektomi -Otolog kan -Kimyasal (Talk, tetrasiklin) • Postoperatif plöredez -Kimyasal -Otolog kan

28. Tedavi Yaklaşımları (4) Drenle takip • Su altı drenajı ile hastanede takip • Su altı drenajı ile evde takip • Heimlich valv ile evde takip

29. Asemptomatik poş • Akciğer tam ekspanse değil • Hava çıkışı var veya yok • Genelde apikaldir • Dren bağlandığında poş büyümüyor • Sıvı drenajı yoktur Dren alınabilir.

30. Semptomatik poş • Poş enfektedir • Tıbbi tedaviyle tedavi şansı azdır • Poş oblitere edilmelidir -Miyoplasti -Torakoplasti

31. Cerrahi yaklaşım • Olguların %1’inden azında • Major kaçakların onarımı • Enfekte poşların obliterasyonu -Miyoplasti -Torakoplasti

32. Drenin alınması • Akciğer ekspanse, hava-sıvı kaçağı yok, Dreni al • Akciğer ekspanse hava kaçağı var, 7 gün bekle plöredez yap 15 gün bekle dreni al

33. Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı yok; • Dreni bağla kontrol filmi gör • Poş büyümüyorsa dreni al (asemptomatik poş) • Poş büyüyorsa takip et; ilk işlemi tekrar dene

34. Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı var; • İki hafta bekle, dreni bağla, grafi gör • Akciğer kollabe olmazsa dreni al (asemptomatik poş) • Akciğer kollabe olursa takip, ilk işlemi tekrar dene

35. Akciğer ekspanse ve ampiyem varsa;(Hava kaçağı var ya da yok) • Antibiyogram, antibiyotik • Ampiyem düzelirse dreni al • Düzelme şansı yüksek

36. Akciğer ekspanse değil ve ampiyem var; • En zor durum • Medikal tedaviyle düzelmez • Cerrahi tedavi gerektirir.

37. Komplikasyonlar • Ampiyem • Pnömoni • Kanama • Restriktif hastalık • Retorakotomi zorluğu

38. E.Ç. 48y,erkekBülloz Akciğer, enfekte bülstapler + ePTFEplevral tent

43. A.B.62y,erkekBüllöz AcStapler ile bül eksizyonu +doku yapıştırıcı +asemptomatik poş

47. Ş.I.54y, erkek,Ac CA, bilobektomi inferior, pnömoperiton

48. K.A.65y, erkekAc AbsesiSol alt lobektomi + lingulektomi + pnömoperiton

49. A.Ç. 72y, erkekAc CASağ üst lobektomi + plevral tent

50. M.A.21y erkek, MDR TBSağ üst lobektomi + myoplasti