PKO – konference Trondheim d. 6 juni 2008 Forløbsprogrammer for kroniske patienter

1. PKO – konference Trondheim d. 6 juni 2008 Forløbsprogrammer for kroniske patienter Opsøgende hjemmebesøg Kollegavejledning Jens M. Rubak Koordinator for PKO i Danmark Regionspraksiskoordinator Region Midtjylland Faglig vejleder af Praksisenhed Århus E-mail: jmr@dadlnet.dk

2. Forløbsprogrammer for kroniske patienter. • Hvorfor? • Hvordan? • Hvad? • Præsentation af fremgangsmåden i Region Midtjylland, Danmark. • Jens M. Rubak • Praksiskoordinator

3. Hvorfor? • Mange patienter • Økonomi • Flere aktører i udredning, behandling, kontrol, • ”leve med det” • Fælles sundhedsvæsen i en region - ensartethed

4. Mandighed? I need that Xenical to see if the Viagra’s is working lånt

5. Hvordan? • Åbent udspil om problemerne • Dannelse af fælles holdning / kultur • Samle alle interessenter • Patienter´s involvering

6. Hvad? - Produktet? • Start hos egen læge • Risikostratificering • Hospitalssektor • Det lange livsforløb • Kontroller • Rehabilitering/genoptræning/kost/vejledning ang. sygdom • Register i Regionen • Monitorering

7. Opfølgende hjemmebesøg: • et gode / økonomi / tidsinvestering / adfærdsændring ? • helbredsstatus / funktionsevne? • Baggrund: • ældre svækkede pt. har stor risiko for genindlæggelse • ændring i overenskomst • Formål: • struktureret opfølgning = forbedret patientbehandling? • samspil med øvrige aktører? København, SST. MTV rapport

8. Resultater: • Interventionsgr. Kontrolgr. • Uoverensstemmelse i medicin 51 % 65 % • Ændring i medicinordinationer 59 - 44 - • Opfølgning på behandlingsplan 95 - 72 - • Efterfølgende indlæggelse 40 - 52 - • Egen læges viden om indlæggelse 42 - 16 - • Støtte/hjælp fra e.l. og kommune 90 - 90 - København, SST. MTV rapport

9. Konklusion: • Egen læge får bedre overblik • Bedre opfølgning på behandlingsplan • Genindlæggelse reduceres (?) • Der kræves overenskomstmæssigt grundlag for ordning • Organisatorisk opbakning • Motivation og fleksibilitet ang. aftaler om besøgene • Anbefaling: • Fælles fokuserede besøg af hj.sygepl. og egen læge • Indsats rettes mod udvalgte patientgrupper • Registrering og evaluering løbende af intervention København, SST. MTV rapport

10. Kollegavejledning • Internt i klinikken: • Faglig • Procedurer • Struktur

11. Practice Organization and its relationships Lånt, Engelsk kollega

12. Kollegavejledning • Internt i klinikken: • Faglig • Procedurer • Struktur • Externt for klinikken: • Hospitaler • Kommuner • Speciallæger/psykologer/fysioterapeuter m.fl.

13. Jytte Rubak

14. Jytte Rubak

15. Hvad er god kvalitet, hvem beskriver: • Specialist ( i hvert fald ikke alene) • DSAM / PLO(ja……..) • PKO (vi har et ben i flere lejre) • Områder: • Henvisning/Epikrise • Sygdomme • Kroniker • Stratificering • Alle interessenter

16. Rolle • Praktiserende læges: • - medvirken til sammenhold i patientforløb • - medvirken til aktivering af patienten • medvirken til ”samordning” af specialistviden • (klapper publikum?)

17. Redskaber (instrumenter) • Praktiserende læges • lyst / viden / erfaring til at arbejde med overblik • evne til at være gateadvisor • netværk (patient, pårørende, specialister, kommune) • (hvordan er virtuositeten?)

18. Lærende evaluering! lånt

19. Rolle / forventninger / krav til praksis? • ..nu skal …… • Kvaliteten skal bedres • Mere styring • - - - - - - - - - - - • .. kunne vi friste med…. • Sikre viden, overblik, adgang til ”de rigtige døre” • Færdiggørelse af patienten • Overenskomst • Kvalitetssikring: PKO – DAK – Kvalitetsfagligt udvalg • Klare i mælet

20. Hvordan samarbejder vi bedst Vanskelige ting tager lang tid De umulige tager lidt længere Chaim Weizmann

21. Hvad så…, ”trylleordene”: • Tid • Økonomi • Viden • Sammekædning af disse: • Forløbsydelsen (udformning, økonomi) • Datafangst (hjælp, styring) • Linkmodul

22. Finde ”kollegaerne”: • par. ”100” (hvem bad apple / alle ”lidt af bad apple”) • DanPEP • Efteruddannelsesgrupper • ”Redskaber” til hjælp: • Gennembrudsmetoden • Praksisudviklingskonsulenter • Personalekurser • Praksiskonsulent til ”direkte kontakt” • Akkreditering????

23. Helhedsforståelse lånt

24. Praksisenhedernes opbygning Sekretariat • Afregningsteam • Afregning, yderadm., • OK-fortolkning • Almen læger • Speciallæger • Tandlæger • Psykologer • Fysioterapeuter • Kiropraktorer • Fodterapeuter Praksiskoordinatorer ITkonsulent Praksisudviklings- konsulenter Lægemiddel- konsulent Konsulenterfysioterapi ogkiropraktik Cancer i Praksis Efteruddannelsesvejl. DSAM

25. Lokale kvalitetsteam: • Praksiskoordinatorer • Praksisudviklingskonsulenter • Efteruddannelsesvejledere • DSAM • Medicinkonsulenter • IT konsulenter • Praksiskonsulent for yngre almen medicinere • Administrativ leder af Praksisenhed (og en sekretær) • Samarbejde med: • * Praksiskonsulenter for kommunerne • * Praksiskonsulenter for fysioterapi • * Praksiskonsulenter for kiropraktorer

26. Regionale kvalitetsteam: 2 Praksiskoordinatorer 2 Praksisudviklingskonsulenter 1 Efteruddannelsesvejleder 1 DSAM´ er 1 Lægemiddelkonsulent 1 IT-konsulent Repræsentant fra Forskningsenheden Administrativ leder fra hver Praksisenhed Kontorchef fra Primær Sundhed (valg af fmd. og næstfmd.) AC-medarbejder som sekretær

27. Opgaver for Kvalitetsteam: Udformning af temaer, som alle arbejder med Vurdering af kvalitetsudviklingsprojekter ”Kundeorienteret” (Region / praksissektor) Synlighed - varer på hylderne (repr. fra konsulenttyperne) Implementering af kliniske vejledninger, kræftpakker m.m.