KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 50

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan PowerPoint PPT Presentation


  • 414 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim Programı Radisson Blu Otel Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014 31 Mayıs Cumartesi 14:45 – 15:15.

Download Presentation

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ

Doç. Dr. Levend Özkan

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Türk Üroloji Derneği

Tıpta Uzmanlık Öğrencileri

Eğitim Programı

RadissonBlu Otel

Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014

31 Mayıs Cumartesi

14:45 – 15:15


Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK)

Yüzeysel mesane kanseri

  • MESANE KANSERLERİNİN:

  • % 75-85 KİOMK

  • KİOMK’un% 70’i Ta

    % 20’si T1

    % 10’u Cıs

  • Sadece TUR ile 5 yıl içinde

    % 30 – 80 Nüks

    % 1 - 45 İlerleme

EAU Kılavuzu, 2014


Ürotelyal karsinom histolojik derecelendirme

1973 WHO / 2004 WHO - ISUP


Düşük malinite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi

Mac Lennan GT. Eur. Urol. 51: 889, 2007.


Kötü prognozlu varyantlar

  • Mikropapiller

  • Nested

  • Plazmositoid

  • Sarkomatoid

  • Skuamöz


CIS

  • Yassı

  • Yüksek Dereceli

  • Non - invaziv

  • Sistoskopide atlanabilir

  • İnflamasyonla karışabilir


Samaratunga H ve Epstein JI. Urology 60,315,2002


TEDAVİ

  • Transuretral rezeksiyon (TUR)

  • İntravezikal tedavi

    • Kemoterapi

    • İmmunoterapi

  • Radikal sistektomi?


Sistoskopi / TUR

  • Amaç doğru tanıyı koymak ve görülebilen tüm tümör dokularını rezeke etmek

    • Dikkatli bimanuel muayene

    • Tüm uretra incelenerek giriş

    • Tüm mesane ürotelyumununinspeksiyonu

    • Prostatikuretra biyopsisi (endike ise*)

    • Soğuk kap biyopsi (endike ise*)

    • Tümörün rezeksiyonu


TUR

  • Tümör tabanı ve detrusor mutlaka olmalı

  • Aşırı koterizasyondan kaçınılmalı

  • Palpabl lezyonlarda işlem sonrası bimanuel muayene tekrarı

  • Patoloji formunun uygun şekilde doldurulması

  • Biyopsi ve rezeksiyon materyalinin ayrı ayrı gönderilmesi


Random biyopsi?

  • Pozitif üriner sitoloji, görünürde tümör yok

  • Üst sistem mutlaka taranmalı

  • Bu hastalarda fotodinamik tanı (floresansistoskopi) faydalı


FloresanSistoskopi

  • 5-aminolaevulinicacid (ALA) veya hexaminolaevulinicacid (HAL)

  • Mor ışık

  • Duyarlılık yüksek (%92) ancak özgüllük düşük (%63)

    • İnflamasyon

    • Geçirilmiş TUR

    • BCG


ProstatikUretra Biyopsisi

  • Trigon / mesane boynunda tm

  • Multipletm

  • CIS

  • Şüpheli görünüm


TUR Komplikasyonları

  • Perforasyon

  • Sepsis

  • Kanama

  • Ölüm


Patoloji Raporu

  • Lokasyon

  • Her lezyon için Grade

  • T evresi

  • CIS varlığı?

  • Spesimende kas varlığı?

  • Lenfovaskülerinvazyon?

  • Sıradışı histolojik bulgu?


DEHK’da Re - TUR

İlk ve Tekrar TUR Arasında Tümör Evresinin Karşılaştırılması

Tekrar TUR n. (%)

İlk TURn. T0 Ta/Tis T1 T2

Tis 20 6 (30) 8 (40) 4 (20) 2 (10)

Ta 18 5 (28) 7 (39) 5 (28) 1 ( 5)

T1 58 13 (22)15 (26) 14 (24) 16 (28)

Kas +35 9 (26) 11 (31) 10 (29) 5 (14)

Kas -23 4 (17) 4 (17) 4 (17) 11 (49)

Total 96 72 (75%) RezidivTm (+)

19 (%26) pT2

Herr H.: J. Urol. 162: 74, 1999


Aşağıdaki Durumlarda 2-6 Haftada Re-TUR Yapılmalıdır

- İnkomplet TUR.

- Spesimende kas olmaması

(TaG1 tm’ler ve primer CIS hariç)

- Tüm T1 tümörler

- Tüm G3 tümörler (Primer CIS hariç)

Re-TUR Endikasyonları


Nüks / İlerleme Tahmini ve Risk Gruplarının Belirlenmesi*

*Ta ve T1 tm

Sylvester RJ, EurUrol. 49: 466, 2006.


EAU Risk Grupları

CIS = İn-situ karsinom LG =Düşük dereceli HG = Yüksek dereceli


Farklı Risk Grupları Tarifleri(EAU, FICBT, NCCN, AUA)

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


Adjuvan tedavi

  • İntravezikal kemoterapi

    • Erken Tek Doz Tedavi

    • Uzun dönem

  • İntravezikalimmunoterapi


EAU İntravezikal Tedavi Kontrendikasyonları

* Intravezikal Kemoterapi Kontrendikasyonları(Gr. C)

İntra/ekstra peritoneal mesane perforasyonu,

İrrigasyon gerektiren kanama.

* Mutlak BCG Kontrendikasyonları(Gr. C)

TUR’dan sonraki ilk 2 hafta,

Travmatikkateterizasyon,

Makroskopik hematüri,

Semptomatik üriner enfeksiyon.

RomatoidArtrit için Remicaid (TNF Blokeri) Kullanımı

Yaşlı veya immunosuprese hastalar


Erken Tek Doz Tedavi (ETDT)

- TUR’dan sonra yüzen canlı kanser hücrelerini yok ederek implantasyonu önlemek,

- Rezeksiyon alanındaki rezidivtmablasyonu yapmak,

- Gözden kaçmış olan küçük tümörlerin ablasyonunu yapmak.

- Tercihen TUR’dan sonra ilk 6 saat içinde ama mutlaka 24 saat içinde.

- Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin.

İntravezikal Kemoterapi

Soloway MS, Cancer. 46: 1158, 1980.

Oosterlinck W, J Urol, 149: 749, 1993.


Erken Tek Doz Tedavi (Meta-analiz)

* n= 1476, Ta-T1, Tek veya MultiplTm (7 Randomize Çalışma)

TUR (n= 728) vs TUR + Tek Doz Kemoterapi (n= 748)

* Ortanca Takip: 3,4 yıl.

* İlaç: MMC, Epirubicin, Thiotepa, Pirarubicin.

Nüks (%)TURTUR+Kemo.

48,4 36,7 (%11,7)OR: 0.61 (%39; p<0,0001)

Tek TmMultiplTm

Nüks (%)35,8 65,2

SONUÇ: - Tek doz kemo. nüksü anlamlı derecede düşürür. - Ancak multipl tümörlerde tek başına yetmez.

İntravezikal Kemoterapi

Sylvester ve ark, J Urol. 171: 2186, 2004


Tedavi etkinliğini artırıcı yöntemler

  • Hipertermi / EMDA

    • Umut verici veri var ancak kanıt yetersiz

  • İdrar pH’sı

  • Sıvı kısıtlaması

  • Uzun süreli uygulama?


* Mitomycin-C (20, 30, 40 mg/20-40 ml SF, 6 hafta sonra ayda bir) (1).

* Epirubicin (50 mg/50 ml SF, 6 hafta sonra 3., 6., 12., 18., 24., 30. ve 36. aylarda 3 er hafta toplam 27 doz; BCG idame gibi) (2).

*Doxorubicin, 30-90 mg / 30-50 ml SF içinde (9, 10).

*Valrubicin (800 mg 6 hafta): BCG refrakter olgularda (3).

* Gemcitabine (500, 1000, 2000mg / 50-100ml SF, haftada 2 kez 3 hafta, ya da haftada 1 kez 6 hafta sonra ayda 1 kez 10 ay): BCG refrakter olgularda, tek doz için uygun değil (4, 5).

* Thiotepa: Küçük moleküllü (186 Dalton), emilimi fazla olduğu için max. %54 myelosupresyon(6), sekonder lösemiye yol açıyor (7).

* Docetaxel (75mg – 0.75 mg/ml haftada 1 kez 6 hafta): BCG refrakter olgularda Faz I-II çalışmalar (8, 11).

İntravezikal Kemoterapi

(1) EurUrol 56:247, 2009. (2) Eur Urol. 57(5):766, 2010. (3) J Urol 163(3): 761, 2000.

(4) EurUrol. 56:495, 2009. (5) Cancer. 116(8):1893, 2010. (6) JAMA. 244(18): 2065, 1980.

(7) J Urol. 138:402, 1987 . (8) Urology. 75(1):134, 2010. (9) J Urol. 131(1): 43, 1984.

(10) Can ChemPharma. 11 Suppl: S69, 1983. (11) BJUI. 104: 1098, 2009.


Uzun Dönem Adjuvan Tedavi

- Nüks / Tekrarlama (“rekürrens”) ve

ilerleme (“progresyon”) oranlarını düşürmek için.

- Özellikle yaygın CIS olanlarda TUR’dan sonra kalmış olabilecek rezidüel kanserin tedavisi için.

- İndüksiyon ve idame şemaları vardır.

İntravezikal Tedavi


İntravezikalİmmunoterapi (BCG)

  • BacillusCalmette – Guerin

  • Tekrarlamayı önlemede TUR’a ve TUR + kemoterapiye göre üstün (LE:1a)

  • İndüksiyon (6 hafta) ve idame şemaları mevcut

    • 18 haftada 10 doz – 3 yılda 27 doz

  • İdame ile daha iyi sonuç


İntravezikalİmmunoterapi (BCG)

  • İntravezikal kemoterapiye göre daha yaygın istenmeyen etki (<%5)

  • Toksisite durumunda tedaviyi kesmek yerine doz azaltılması öneriliyor (1/3)

  • Suşlar arasında belirgin fark yok


İntravezikalİmmunoterapi (BCG)Hangi hastaya?

  • Düşük riskli tümörler için aşırı tedavi

  • Orta riskli hastalarda kemoterapi ile kar/zarar hesabı?

  • Yüksek riskli ve RS yapılmayan hastalar için en iyi seçenek


Örnek Sistoskopi ve

BCG İdame Tedavisi Şeması


İntravezikal BCG vs Diğer (Tm İlerlemesi-Meta-analiz)

Sonuç: - BCG kasainvazivilerlemeyianlamlıorandadüşürür (p = 0,001).

- BCG Ortaveyüksekrisklihastalardaiyiseçenek, CIS için en iyitedavidir.

Sylvester J ve ark. J Urol. 168: 1964, 2002.


BCG vs MMC İlerleme

- Ta, T1 DEHK(9 Faz III Çalışmanın meta-analizi) OrtancaTakip 26 ay.

BCG n = 1277 MMC n = 1133

GrubunTümündeİlerleme

BCG% 7,67MMC % 9,44OR = 0,77 p = 0,081.

BCG İdameVerilen 5 ÇalışmaOR = 0,66 p = 0,02

BCG İdameVerilmeyen 4 ÇalışmaOR = 1,16 p = 0,612

Sonuç:

İdameŞemasındaverildiğinde BCG ilerlemeyiMMC’denanlamlıorandadahafazlaönler.

Böhle A ve ark. Urology. 63: 682, 2004.


  • Sylvester RJ ve ark., J Urol 2002;168:1964

MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz)

* MMC vs BCG (Endüksiyon / İdame) etkinliği

9 Randomize Çalışma

Takip Ortanca 4,4 yılNüks n=2820 (MMC n=1383; BCG n=1437)

İlerlemen=1880 (MMC n=830; BCG n=1050)

Malmström P-U, EurUrol 56: 247, 2009.


MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz)

Nüks

İlerleme

  • SONUÇ: - BCG İdame şemasında verildiğinde nüksü önlemede MMC’den iyi.

  • - İlerleme, genel sağ-kalım, HÖS açısından fark yok.

Malmström P-U, Eur Urol. 56: 247, 2009.


Epirubicin vs BCG EORTC 30911 çalışması

Nüks

İlerleme

SONUÇ:

Nüks, genel sağkalım, hastalığa bağlı ölüm açısından BCG daha iyi.

İlerleme açısından fark yok.

Slyvester RJ, Eur Urol. 2010 May;57(5):766-73.


T1G3 Hastalarda TUR+BCG

(%)

Seri / yıl n. Takip (Ay) Nüks İlerleme

Pfister (1995) 26 54 50 27

Lebret (1998) 35 45 43 20

Brake (2000) 44 43 27 16

Patard (2001) 50 65 52 22

Kulkarni (2002) 69 48 46 12

Bogdanovic (2002) 43 53 28 16

Peyromaure (2003) 57 53 42 23

Shanin (2003) 92 64 70 33

Manoharan M., Soloway M. :UCNA. 32:133, 2005


CIS Tedavisi

  • Tek başına TUR yetersiz

  • İnvaziv kanser gibi davranılmalı

  • Radikal sistektomi? (%40-50 hasta için aşırı tedavi)

  • BCG idame?


İntravezikal Tedavi Başarısızlığı

  • Kemoterapi sonrası rekürrenste BCG etkili

  • BCG sonrası rekürrenste tekrar BCG? Sistektomi?

  • EAU kılavuzlarında algoritma mevcut


KİOMK’da Radikal SistektomiNeden?

  • T1 tümörlerde RS spesimenlerinde %27-51 evre yükselmesi (upstaging)

  • Kanıtlı KİOMK olanlarda kasa invazyona ilerleme

  • Yüksek riskli KİOMK hastaları arasında erken sistektomi olanların sağkalımı daha iyi


KİOMK’da Radikal SistektomiKime?

  • En yüksek riskli gruba

  • Risk, morbidite ve yaşam kalitesi göz önüne alınmalı


En Yüksek Risk

  • T1G3 + CIS

  • T1G3

    • Rekürren

    • Multiple

    • Büyük

  • Sıradışı histolojik bulgu (kötü prognozlu varyantlar)

  • BCG dirençli DEHK

  • LVİ


EAU Risk Gruplarına Göre EAU Tedavi Önerileri

Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi

Düşük RiskPrimer, soliter, Ta, G1 (LG), - ETDT

< 3 cm, CIS negatif.

Orta RiskDüşükveyayüksek risk - ETDT’yitakiben

grubunagirmeyentümörler.1 yıl tam doz İV BCG veya

1 yıl İV kemoterapi

Yüksek RiskT11-3 yıl tam doz İV BCG veya

G3sistektomi (en

CISyüksekrisklilerde)

Multiplverekürrenve

> 3cm Ta G1G2 tümörler.

En YüksekT1G3+CIS, Rekürren T1G3 ve/veya- Sistektomidüşünülmeli.

Risk Tümörlermultiplve/veyabüyük T1G3,

mikropapiller DEHK.

BCG Dirençli DEHK- Sistektomiönerilir.


Risk Gruplarına Göre IBCG Tedavi Önerileri

Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi

Düşük RiskSoliter, PrimerETDT

Ta (LG)

Orta RiskMultiplveyarekürrenİV BCG idameveya İV Kemoterapi

Tümörler (LG)

Yüksek RiskT1 ve/veya G3 ve/veya CISİV BCG İdame

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


Risk Gruplarına Göre AUA Tedavi Önerileri

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


EAU Kılavuzu Tedavi Önerileri

  • Tedavi risk gruplarına göre uygulanmalıdır. (Gr. A)

  • Düşük, orta risk tümörlerde erken tek doz tedavi (ETDT) yapılmalıdır. (Gr. -)

  • Düşük risk Ta tümörlerde ETDT adjuvan olarak yeterlidir. (Gr. A)

  • Orta risk Ta, T1 tümörlerde ETDT’yi takiben 1 yıl BCG veya kemoterapi. (Gr. A)

  • Yüksek riskli hastalarda 1-3 yıl tam doz BCG. (Gr. A)

  • Tümör ilerlemesi için en yüksek grupta olanlara hemen sistektomi. (Gr. C)

  • Prostatiküretra CIS olanlarda TUR-P + İV BCG seçenektir. (Gr. C)

  • Optimal kemoterapi şeması ve süresi net değildir, fakat <1 yıl olmalı. (Gr. C)

  • Kemoterapi ilaca uygun pH’da verilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalı.(Gr. B)

  • İnstillasyonsüresi 1-2 saattir. (Gr. C)


Sabrınıziçinteşekkürler…


  • Login