Эффективный контракт НЕ возможен в организациях, работающих неэффективно

1. 10 шаговк эффективному контрактуГабуева Лариса Аркадьевна- д.э.н, проф., заведующая кафедрой РАНХиГС при Президенте РФ, член комиссии по мониторингу реализации Указов Президента Российской Федерации в сфере здравоохраненияgabueva@rane.ru Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

2. Эффективный контракт НЕ возможен в организациях, работающих неэффективно Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

3. Факторы, обеспечивающие экономическую эффективность систем здравоохранения Кадры Капитал (материально-техническая база) Материальные затраты Финансы Организация и управление Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

4. Шаги к эффективному контракту с учетом обеспечения эффективного использования факторов организации лечебного процесса Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

5. Шаг первый«Проведение структурных преобразований в подразделениях медицинских организаций» Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

6. Проведение структурных преобразований видов и объемов медицинской помощи в соответствии ФЗ№323, постановлением правительства № 932, приказами МинздраваПриказ Минздрава 05. 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», установившем новое соотношение профилей медицинской помощи и профилей коек. Приказ Минздрава 20.12.2012 г. № 1183 «Об утверждении номенклатуры специальностей должностей медицинского и фармацевтического персонала»Письмо Минздрава России и ФФОМС от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) Постановление правительства РФ от 18.10 2013 г. №932 «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью в 2014-2016 гг.» Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

7. Виды медицинской помощи в соответствии с ФЗ №323 и проектом Постановления правительства о ПГГ на 2014-2016 гг.первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная,скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь;паллиативная медицинская помощьМЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. 7

8. Первичная медико-санитарная помощь1. включает мероприятия попрофилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний,медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности,формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническомупросвещению населения.2. оказывается бесплатнов амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановойи неотложной форме.3. оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками сосредним медицинским образованием;врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики(семейными врачами); врачами-специалистами, включая врачей-специалистовмедицинских организаций, оказывающих специализированную, в томчисле высокотехнологичную, медицинскую помощь. Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

9. Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным пообязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной формепри внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хроническихзаболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих вбазовую программу обязательного медицинского страхования, включаетсяв средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинскойпомощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджетасубъекта Российской Федерации и местных бюджетов Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

10. Нормативы объемов медицинской помощи в 2013-2014 гг. (проект) 10

11. 11

12. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 12

13. 13

14. 14

15. Рекомендуемый расчет потребности в койках по уровню заболеваемости может быть обоснован в следующем виде:1.Расчет общей заболеваемости (З) на 1000 человек.2. Определение госпитализированной заболеваемости (фактически сложившийся уровень стационарной помощи на 1000 человек). (Г)3. Определение госпитализированной заболеваемости (фактически сложившийся уровень стационарной помощи на 1000 человек). (Г)4. Определение числа койко-дней (К) на 100 зарегистрированных заболеваний. (К = А х Д), где Д – средняя длительность пребывания5. Определение необходимого числа коек (П) на 100 зарегистрированных заболеваний. (П = К / 330), где 330 – занятость койки в году в днях (норматив)6. Расчет абсолютного количества необходимых коек (Б). (Б = П х З х Н / 1000 х 100), где Н – численность населения области (ФОМС при расчетах программ модернизации) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

16. РАСЧЕТ коек и площадейтребования по размещению коекПри выполнении расчетов для стационаров необходимо использовать требования строительных норм и правил (СНИП) на площадь палатных помещений, приходящихся на одну койку. Этот норматив колеблется от 6 до 14 кв.м. на одну койку, в зависимости от профиля, но для большинства коек составляет 7 кв.м. :- онкологические – 10,0 кв.м. - хирургические – 8,0 кв.м.- туберкулезные – 7,5 кв.м.- терапевтические -7,0 кв.м.- педиатрические -7,0 кв.м.- дерматовенерологические -6,0 кв.м.- психиатрические – 6,0 кв.м. 16

17. Планирование ГОСУДАРСТВЕННОГО задания по «подушевому» принципу в поликлинике Количество прикрепленных граждан к АПУ (реестр прикрепленных К УЧАСТКУ, ВОП, СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ) Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования одного прикрепленного к АПУ (ПО УЧАСТКАМ И Т.Д.) Определение объема финансирования АПУ

18. 18

19. Мероприятия по ШАГу №1:1. оптимизация структуры и мощности ЛПУ (в соответствие с потребностями населения, уровнем заболеваемости, номенклатурой коечного фонда (посещений)2. нормирование объемов деятельности (нормативы ТПГГ, СНИпы, рекомендации по отчетности Росстата и т.д.)3. соблюдение номенклатура специальностей медицинских (фармацевтических) работников4.нормирование труда, нормативы нагрузки (выработки) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

20. Расчет нормативного числа врачебных должностей, непосредственно оказывающих стационарную помощь (на 1 койку) (Сst) выполняется по формуле: Nst – нормативная нагрузка числа коек на врачебную должность 20

21. Расчет необходимого числа врачебных должностей для оказания стационарной помощи по специальностям в разрезе территорий (Сst) выполняется по формуле: Снst– нормативного числа врачебных должностей, непосредственно оказывающих стационарную помощь (на 1 койку); Кt – планируемое число коек в территориях. Рt – численность населения в территориях. 21

22. Расчет нормативного количества врачебных должностей, непосредственно оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (на 10 тыс. населения).Пst– нормативное число посещений на 10 тыс. населения по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по специальностям в разрезе уровней оказания помощи;(нормативное количество)Фst – нормативная функция врачебной должности в разрезе специальностей и уровней оказания медицинской помощи. 22

23. Перевод видов и объемов оказываемой медицинской помощи в новые «измерители» стационар1. номенклатура коечного фонда 2. количество коек с учетом потребности населения3. перепрофилирование с учетом возможностей (необходимости?) введения паллиативной помощи и медицинской реабилитацииполиклиника ? Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

24. Критерий стимулирования (оценки работы – медицинской организации, руководителя организации, врачей, АУП и линейные руководители (нач. меды, заведующие отделений, экономисты, бухгалтеры и т.д.)выполнение плановых заданий по видам и объемам помощи (бюджет+ОМС)выполнение ФВД (услуги, исследования) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

25. Шаг второй «работа по стандартам»или«Обеспечение контроля качества и безопасности медицинской помощи» на основе Стандартов и Порядков оказания медицинской помощи Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

26. Мероприятияпо ШАГУ № 2:1. обеспечение табельной оснащенности медицинским оборудованием(календарный план формирования заявок (закупок))2. отбор стандартов , соблюдение стандартов оказания медицинской помощи (учет принципа Паретто), формирование КСГ (КЗГ)3. обновление регламентов работы врачебных, формулярных комиссий4.нормирование ресурсов (кадры, оборудование, материальные запасы) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

27. Приказ Минздрава от 29 декабря 2012 г. № 1763н (№ 27711 регистр. Минюста 15.03.2013 г.) определяет требования к качеству медицинской помощи при оказании государственных услуг:1. Соответствие порядкам и стандартам медицинской помощи;2. Удовлетворенность потребителей в оказанной государственной услуге. Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

28. Страховое обеспечениев соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.Приказ ФФОМС №230 определяет процедуру контроля качества медицинской помощи как соответствие медицинской помощи стандартам оказания. Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

29. В соответствии со статьей 37 ФЗ №323 Порядки включают в себя в том числе: «…3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений…». Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

30. Государственный контроль качества и безопасности медицинской помощи постановление правительства № 1152требует выполнение в медицинских организациях Стандартов, в части:1)Обязательности выполнения усредненной кратности услуг (исследований, процедур, манипуляций и т.п.), равной 12)Обоснованности назначения услуг с усредненной кратностью менее 13)Соответствие назначений лекарственных средств, курсовым дозам и перечню жизненно важных и необходимых лекарственных средств (приложение к ТПГГ). Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

31. СТАНДАРТ оказания медицинской помощи И Номенклатура медицинских услуг - тарификатор простых (детальных) медицинских услуг, представляющий основной механизм кодировки и учета врачебных назначений (исследований, анализов, манипуляций и т.п.) в медицинской документации (талоне, истории болезни, медицинской карте и т.п.) и формирующих современную учетную единицу результата оказания медицинской помощи - законченного случая лечения на основе стандарта оказания медицинской помощи (утверждена приказом Минздрава России № 1664)

32. Письмо Минздрава России и ФФОМС от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

33. Работа по формированию КСГ1. СБОРСтатистически подтвержденных (2011, 2012 гг.) отклонений от стандартов, которые, как правило, не должны быть ниже кратности, длительности и набора лекарственных и иных назначений стандарта2. УТВЕРЖДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ формирования КСГ и КЗГ (согласовываются и утверждаются без нарушая привычных процедур планирования, исполнения бюджетов и корректировки планов финансово-хозяйственной деятельности). 3. УТВЕРЖДЕНИЕ РЕГЛАМЕНТОВ РАБОТЫ ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ В ЛПУ И КОМИССИИ ПО РАСМОТРЕНИЮ ТПГГ(согласовываются документы по формированию клинико-статистических групп заболеваний с учетом случаев наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, обоснованные половозрастные и иные особенности хода течения заболевания) 4. УТВЕРЖДЕНИЕ ПОРЯДКА взаимодействия с экспертами страховых компаний и территориальной комиссией по формированию ТПГГ Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

34. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ)– группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)Клинико-профильная группа (КПГ)– группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

35. Критерии стимулирующей части, связанные с применением стандартов 1.обоснование назначения лечебно-диагностических услуг с указанием цели их проведения (протокол врачебной комиссии)(ПЛАН - 100% случаев)2.обоснование назначения лекарственных средств ПЖВН (протокол формулярной комиссии) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

36. ИтогШАГа № 1+ ШАГа № 2«правильные» штатные нормативы врачей основных специальностей, «узких» специалистов, средних медицинских работников Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

37. Шаг третий«Формирование нормативных расходов для выполнения нормативных объемов медицинской помощи» Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

38. Документы для формирования нормативных расходов по основной деятельности1.Постановление Правительства РФ от 02.09.2010 N 671 (ред. от 29.10.2012 пост. № 1110) "О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания" (вместе с "Положением о формировании государственного задания в отношении федеральных бюджетных и казенных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания")2.Постановление Правительства РФ от 18.03.2008 N 182 "Об условиях и порядке формирования государственного задания в отношении автономного учреждения, созданного на базе имущества, находящегося в федеральной собственности, и порядке финансового обеспечения выполнения государственного задания".3.Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года № 932 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов»4.Приказ Минфина и Минэка РФ №№137н, 527 «Методические рекомендации по формированию нормативных расходов госзадания…….» Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

39. Нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи в 2014 году(2016 )на 1 вызов скорой медицинской помощи, – 1507,4 рубля (1635,6)на 1 посещение с профилактической целью – 360,0 (468,2)рубля (ОМС – 318,4 рубля);на 1 посещение в неотложной форме в амбулаторных условиях – 407,6 (452,2) рубля;на 1 случай обращения по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях– 1044,0 (1310,9) рубля (ОМС – 932,8 рубля);на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров – 559,4 (766,8) рублей (ОМС – 1227,9рубля); на 1 случай применения ЭКО в ОМС – 119 964,1 рубля,на 1 случай госпитализации (законченный случай) в стационарных условиях – 61732,8 (83094,0)рубля (ОМС – 19186,2 рублей)на 1 койко-день при паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая сестринский уход) – 1654,3 (2228,9) рублей.На 1-н койко –день медицинской реабилитации -1539,3(1623,4)

40. Структурные преобразования и Управление расходами • Субсидия на выполнение государственного задания (нормативные объемы «бюджетных» видов медицинской помощи Х норматив стоимости бюджетной услуги) • Субсидия на выполнение программы ОМС (нормативные объемы помощи по ОМС х норматив стоимости (тариф ОМС) • Субсидия на содержание имущества, находящегося в оперативном управлении (нормативные затраты на коммунальные платежи, содержание имущества (стоимостью сверх 100 тыс. руб.), капитальные затраты Сверхнормативные расходы : • 1. объект развития предпринимательства: • -платные медицинские услуги • -иная приносящая доход деятельность • 2. аутосрсинг (непрофильных, профильных функций)

41. Мероприятия по ШАГУ № 31.планирование расходов и ресурсов по бюджетным видам медицинской помощи2.планирование расходов и ресурсов по видам помощи в ОМС3.планирование расходов и ресурсов по платным медицинским услугам (сверх нормативов государственного задания и ОМС)План ФХД Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

42. Расчет размера субсидии на выполнение государственного задания (субсидии ОМС) Размер субсидии на выполнение задания МО = ∑Nуi x kочрi,гдеN уi- норматив стоимости (затрат) единицы i-той услуги на 2013-2015гг. в соответствии с ТПГГ;kочрi– нормативный объем (количество единиц) оказания i-той услуги в соответствующем финансовом году 2013-2015 гг. по ПГГ.При осуществлении перехода на измерение медицинских услуг на основе законченного случая, федерального стандарта методологические подходы расчетов финансового обеспечения не изменяются. Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

43. Критерий стимулирующей части, связанный с нормированием расходов по источникам финансированиянарушения (штрафы, предписания) проверяющих органов (вкл. СМО), возникшие по вине работников отделения, структурного подразделения Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

44. Шаг четвертый «Формирование штатных расписаний для выполнения стандартов и порядков, нормативных объемов медицинской помощи по целевым программам» (бюджет + ОМС)1.укомплектованность (врачи, средние, младшие м.р.)2. «дефицит» специалистов3. «сверх нормативные» штаты (мероприятия по занятости) Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

45. Общие подходы к формированию штатных расписаний Двсего = Досн. (1 + Кзав.) (1 + Кс.м.п.) (1 + Кобщеучр.) (1 + Квспом.) где: • Досн – среднее расчетное значение должностей врачей основных специальностей с учетом выполнения нормативных объемов медицинской помощи ТПГГ, рекомендаций порядков, функции врачебной должности и т.п; • Кзав, Кс.м.п, Кобщеучр, Квспом – коэффициенты нормативного соотношения к должности врача основной специальности должностей соответственно: заведующих отделений (служб), средних медицинских работников, работников административно-управленческого и вспомогательного персонала.

46. Критерии укомплектованности врачей, средних, младших Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

47. ИТОГ ШАГА №4Мероприятия по формированию штатного фонда оплаты труда (КОСГУ 211+213 по источникам)включают: 1.соблюдение рекомендованных «Дорожной картой» индикаторов размера средней заработной платы врачей, сестер, младшего персонала, необходимых для предоставления гарантированных по стандарту услуг; 2. обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала 3. оптимизация расходов на прочий персонал с учетом предельной доли административно-управленческого и вспомогательного персонала в фонде оплаты труда учреждения (не более 40%);

48. В «дорожной карте» Правительством РФ (распоряжение №2599-р) определен целевой индикатор, связанный с повышением заработной платы в отрасли – «соотношение средней заработной платы врачей и иных работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее профессиональное образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), и средней заработной платы в субъектах Российской Федерации в 2012 - 2018 годах (агрегированные значения)», размер которого составит в 2017 г., 2018 году – 200%. Значение данного показателя в «дорожной карте» имеет последовательную динамику роста от 129,7% в 2013 году до 159,6 % - в 2016 году. При этом, рост показателя в 2014 г. должен составить 130,7%,в 2015 году – 137%.Значение аналогичного показателя по средним медицинским работникам составит 100% в 2017-2018 гг. Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

49. Шаг пятый«Формирование «расчетных» штатных расписаний (расчетного фонда оплаты труда) для выполнения сверхнормативных объемов -проведения структурных преобразований в отделениях-переподготовка, дополнительное обучение-регулирование предпринимательства, платных медицинских услуг -сокращение штатов Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

50. Совершенствование оплаты труда Стимулирующие выплаты за счет платных услуг? Развитие платных услуг ФЗ№83, постановления правительства №№917, 1006 Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации