Kronisk Sygdom.

1. Kronisk Sygdom. Sundhedsstyrelsens viderearbejde. Forudsætninger for det gode forløb Region Hovedstaden 15.januar 2007 Svend Juul Jørgensen. Enhed for planlægning

2. Kronisk Sygdom: Definition • Sygdom med en eller flere af disse egenskaber: • Er vedvarende • Har blivende følger • Skyldes irreversible forandringer • Kræver en særlig rehabiliteringsindsats • Kræver langvarig behandling eller pleje • Kilde: Dictionary of Health Services Management 2d.edition

4. The Chronic Care Model

5. Sundhedsstyrelsens rapport: Problemidentifikation • Mangelfuld fastholdelse i behandling (compliance) • Mangelfuld efterlevelse af evidensbaserede retningslinier • Høj genindlæggelsesfrekvens • Utilstrækkelig understøttelse af patientens resurser • Patientens mulighed for egen indsats udnyttes ikke • Incitamentsstruktur understøtter ikke forløbet • Kontinuitetsbrud over sektorgrænser

6. Sundhedsstyrelsens rapport: Kronisk Sygdom • Patient: • Opfølgning i projekt ”Patienten med kronisk sygdom” • Sundhedsvæsen • Opfølgning i projekt: ”Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom” • Samfund • Opfølgning gennem Sundhedsaftaler

7. Projekt ”Patienten med kronisk sygdom” • Vision: Et sundhedsvæsen der understøtter patientens resurser og aktivt inddrager ham/hende i behandling og beslutninger om denne. • Konkretisering: Programmer for selvbehandling, patientuddannelse, informationsudveksling, svage grupper

8. Selvmonitorering og egenbehandling • Vurdering i forhold til sædvanlig behandling • Livskvalitet • Økonomi • Afgrænsning af patientgruppen • Teknologien • Uddannelse • Personale • Patienter • Organisering

9. TID I TERAPEUTISK INTERVAL Kilde: J. M. Hasenkam

10. International Self-Monitoring Association • Selvbehandling mindst på højde med lægestyret behandling. • Selvmåling lige så god som laboratoriemåling. • Selvmåling kan udføres hyppigere end laboratoriemåling. • Patienter må udvælges • Patienter skal uddannes • Selvbehandling er den mest patientvenlige løsning når der er behov for langvarig, hyppigt kontrolleret antikoagulationsbehandling.

11. Generalisering • Hvilke sygdomme • Forhøjet blodtryk • Diabetes • Astma • Hjertesygdom • andre? • Kvalitetssikring af apparatur og måleresultater • Standardisering • Ansvarsforhold ved egen behandling • Økonomi: Hvem betaler

12. Patientuddannelse • Individuel rådgivning • Direkte kontakt mellem læge eller anden fagperson og patienten. • Grupperettet • Sygdomsspecifikke patientskoler. • Generel på tværs af sygdomme • ”Patientuddannelse – lær at leve med kronisk sygdom”. • Vurdere organisatoriske forhold og opgavefordeling

13. Implementering • Sundhedsstyrelsen har indgået licensaftale for 5 år. • Dækker det offentlige sundhedsvæsen i regioner og kommuner. • Sundhedsstyrelsens licensforpligtelser: • Registrering af brugerorganisationer. • Kvalitetssikring. • Årlig aktivitetsindberetning til Stanford. • Samarbejdsaftale med Komiteen for Sundhedsoplysning. • Finansiering ved TrygFonden. • Programmet er udbudt til amter, regioner og kommuner. • Patientforeninger kan tegne tillægslicens.

14. Den svage patient • Stor afhængighed af sundheds/sociale ydelser på grund af svær, evt. terminal sygdom, flere samtidige sygdomme, eventuelt høj alder og svagt personligt netværk. • Ude af stand til at yde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg på grund af svage personlige resurser dårlig sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold.

15. Fordelingen af indlæggelsesbehov

16. Projekt ”Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom” • Vision Et sundhedsvæsen der sikrer evidensbaseret, sammenhængende og planlagt behandling, der kommer alle patienter til gode. • Konkretisering. Forløbsprogrammer for de store ygdomsenheder. Sundhedsvæsenets organisering og opgavefordelingen mellem faggrupper tilpasses de særlige behov.

17. - Forløbsprogram • Et program for den samlede, kontinuerlige og koordinerede indsats for en given sygdom, der sikrer en præcis beskrivelse af opgavefordeling, retningslinier for den sundhedsfaglige indsats og koordinering mellem de involverede parter • Det sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og en hensigtsmæssig resurseudnyttelse med hovedvægten på inddragelse af patienten og dennes resurser, forløbet i den primære sundhedssektor og en planlagt indsats der forebygger akutte episoder og som inddrager forebyggelse, patientuddannelse og selvmonitorering

18. Elementer i et Disease Management Program • Sygdomsregister • Risiko stratificering • Kliniske retningslinier • Patientuddannelse • Aktiv patientkontakt • Reminders til patient og sundhedsperson • Tværfaglige behandlingsteams • Performance feed back til behandlere • Case manager ved behov

19. Disease Management: kvalitet ~ omkostninger • Ved analyse af kvalitetsindikatorer, benyttelse af sundhedsydelser og omkostninger findes en betydelig kvalitetsforbedring men ingen samlet besparelse. • Forbedret behandling og reduceret sygelighed har ikke medført tilstrækkelig besparelse til at kompensere for den stigende omkostning ved forbedret behandling. • .…rationale for Disease Management hviler derfor på effektivitet og kvalitetsværdi. Ref. Fireman et al.: Health Affairs 23:63-75;2004