Richtlijnen
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 34

Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie PowerPoint PPT Presentation


  • 252 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie. Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005. Werkgroep Richtlijnen Epilepsie. Prof.dr. C.A. van Donselaar, neuroloog Dr. J.A. Carpay, neuroloog Prof.dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog

Download Presentation

Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Richtlijnen diagnostiek en behandeling van epilepsie herziene tweede versie

RichtlijnenDiagnostiek en Behandeling van EpilepsieHerziene, tweede versie

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

juni 2005


Werkgroep richtlijnen epilepsie

Werkgroep Richtlijnen Epilepsie

  • Prof.dr. C.A. van Donselaar, neuroloog

  • Dr. J.A. Carpay, neuroloog

  • Prof.dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog

  • Prof.dr. W.F.M. Arts, kinderneuroloog

  • P.B. Augustijn, neuroloog

  • Dr. W. Brussel, kinderarts

  • Dr. W.A.J. Hoefnagels, neuroloog

  • Prof.dr. A.C. van Huffelen, klinisch neurofysioloog

  • B.P.W. Jansen, neuroloog

  • Dr. M.C.T.F.M. de Krom, neuroloog

  • Prof.dr. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog

  • Prof.dr. D. Lindhout, geneticus

  • Prof.dr. W.O. Renier, neuroloog – kinderneuroloog

  • Prof.dr. A.F.A.M. Schobben, ziekenhuis apotheker

  • H. Stroink, kinderneuroloog

  • Secretariaat: J. van den Boogaard, Nationaal Epilepsie Fonds


Bewijsklassen

Bewijsklassen:

  • Klasse I:

    • goed ontworpen, gerandomiseerde, gecontroleerde trials, meta-analyses op basis van dergelijke trials.

  • Klasse II:

    • goed ontworpen, niet gerandomiseerde, prospectieve of retrospectieve gecontroleerde studies, cohort onderzoeken, systematische reviews

  • Klasse III:

    • niet gecontroleerde trials of beschrijvende studies, consensus op basis van “expert opinion”.

  • Bij geen of onvoldoende “evidence”

    • aanbeveling van de commissie


Incidentie epilepsie

Incidentie epilepsie

  • Nederland: 30 per 100.000 mensen van 14 jaar of ouder

  • Jaarlijks 5.000 tot 8.100 nieuwe ziektegevallen


Prevalentie

Prevalentie

  • “Actieve” epilepsie (behandeld met AED ivm epilepsie): 5 per 1.000

  • Nederland: meer dan 80.000 mensen worden behandeld ivm epilepsie


Klassificatie

Klassificatie

  • Aanvallen: ILAE 1981

  • Epilepsiesyndromen ILAE 1989

  • Etiologie:

    • Acuut symptomatisch: < 1 week

    • Laat symptomatisch > 1 week

    • Waarschijnlijk symptomatisch (iplv cryptogeen)

    • Idiopathisch (erfelijk, leeftijdsafhankelijk)


Aanvullend onderzoek rol eeg

Aanvullend onderzoek: rol EEG

  • Ondersteuning diagnose epilepsie

    • Klinische diagnose epilepsie: 30-50% 1e EEG afw.;

    • Detectiekans vergroot door herhaling EEG evt na SD

    • Bij à priori kans van 50%=> 88%

  • Classificatie epilepsiesyndroom

  • Voorspellen recidiefkans < 2 jaar na eerste insult

    • bij normaal EEG:12%

    • bij “epileptisch gestoord” EEG: 83%

  • Monitoring bij status, JME, absences, West


Aanvullend beeldvormend onderzoek

Aanvullend (beeldvormend) onderzoek

  • Bij iedere patiënt met eerste insult of epilepsie is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd

  • Mogelijke uitzonderingen:

    • acuut symptomatische insulten tgv metabole stoornissen,

    • absences, juveniele myoclonische epilepsie en dergelijke goed herkenbare idiopathische gegeneraliseerde epilepsieën

    • kinderen met een eerste insult (evt. afwachten)


Aanvullend beeldvormend onderzoek1

Aanvullend (beeldvormend) onderzoek

  • MRI heeft de voorkeur boven CT (Klasse III)

  • CT

    • Bij acute pathologie: intracerebraal hematoom, bij ernstig zieke patiënten

    • Bij vermoeden intracerebrale calcificaties (Sturge-Weber, tubereuze sclerose)

  • MRI superieur bij mesiale temporale sclerose, migratie stoornissen, vasculaire malformaties, tumoren, verworven hersenschade


Overig aanvullend ecg onderzoek

Overig aanvullend(ECG) onderzoek

  • Niet duidelijk of ECG rol speelt bij alle patiënten met verdenking epilepsie

  • Normaal ECG: hartritmestoornis (incl. verlengd QT syndroom) onwaarschijnlijker maar niet uitgesloten (Klasse III)

  • Cardiologisch Onderzoek

    • Bij aanvallen van onduidelijke origine

    • Aanvallen tgv hartritmestoornissen (kinderen, volwassenen) lijken op epileptische aanvallen (Klasse II )


Overig aanvullend bloed onderzoek

Overig aanvullend (bloed)onderzoek

  • Bloedonderzoek direct na epileptische aanval (verdenking hypoglycemie, hyponatriëmie, hypocalciëmie): Onderzoek over de opbrengst hiervan ontbreekt.

  • Prolactine bepaling ter differentiatie epileptische en niet-epileptische aanval: niet betrouwbaar (Klasse II)


Overig aanvullend genetisch onderzoek

Overig aanvullend (genetisch) onderzoek

Genetisch onderzoek: klinisch geneticus, chromosomen/DNA onderzoek bij

  • bloedverwantschap ouders

  • positieve familieanamnese voor epilepsie

  • wenselijkheid van familieonderzoek

  • problemen mbt kinderwens en prenatale diagnostiek


Overig aanvullend genetisch onderzoek1

Overig aanvullend (genetisch) onderzoek

Chromosomenonderzoek geïndiceerd

  • bij epilepsie samen met

    • aangeboren afwijkingen, en/of

    • mentale retardatie/regressie e.c.i., en/of

    • dysmorfe kenmerken


Behandeling epilepsie

Behandeling epilepsie

  • AED onderdrukken epileptische aanvallen (Klasse III)

  • Waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie (Klasse I ).

  • “Seizures beget seizures” (Klasse II )

    • in vivo niet aangetoond

    • geen reden AED te starten (Klasse II , Klasse III ).

  • Vroeg starten AED niet aangetoond gunstig mbt lange termijn prognose (Klasse III )


Behandeling epilepsie1

Behandeling epilepsie

  • Preventief na trauma gegeven AED: geen effect op lange termijn prognose (Klasse I ).

  • In een cohort onderzoek (kinderen)

    • aantal aanvallen < 10 voor starten medicatie geen prognostische factor (Klasse II )

  • Neuronale schade (Klasse III ):

    • Mogelijk gevolg van zeer frequente en ernstige aanvallen, langdurige status epilepticus

    • niet aangetoond na “gering aantal” insulten (Klasse III )


Behandeling epilepsie2

Behandeling epilepsie

  • Geen indicatie voor proefbehandeling met AED bij onbegrepen aanvallen of wegrakingen.

  • Diagnose epilepsie dient (klinisch en liefst ook EEG) vast te staan (Klasse III )

  • Na één niet geprovoceerd insult geen strikte indicatie voor AED, tenzij groot risico op recidief

  • Behandeling na één niet geprovoceerde aanval halveert recidiefkans (Klasse I)


Behandeling epilepsie3

Behandeling epilepsie

  • Lange termijnprognose epilepsie verandert niet door directe behandeling (Klasse I)

  • Direct behandelen na eerste aanval bij lage recidiefkans stelt groot aantal patiënten onnodig bloot aan risico AED

  • Start AED na  2 aanvallen/jaar of 1 SE

  • Afwachtend beleid bij

    • lage frequentie

    • geringe aanvals-ernst

    • slechte compliance


Behandeling epilepsie4

Behandeling epilepsie

  • Keuze AED op basis van:

    • Syndroom/type aanvallen (Klasse III)

    • Effectiviteit, bijwerkingen profiel, persoonlijke factoren (zwangerschapswens, OAC, overgewicht, hogere leeftijd, co-morbiditeit, co-medicatie)

  • Monotherapie te prefereren (klasse III)

  • Geen bewijs grotere effectiviteit rationele poly-farmacie (Klasse III)


Behandeling epilepsie5

Behandeling epilepsie

  • Eerste keus AED:

    • CBZ, LTG, OCB, VPA

    • NIET: PHT (Klasse III), PB (Klasse I)

  • Dosering 2 dd volstaat

    • (niet “gewone” CBZ, GBP)

  • Substitutie kan behalve bij CBZ, PHT (voorkeur voor steeds zelfde fabrikaat!)

  • Intermitterende behandeling met CLB of CLZ bij katameniale epilepsie, reizen, examens (Klasse III)


Behandeling epilepsie staken aed

Behandeling epilepsie: staken AED

  • Ondanks continueren AED bij lange aanvalsvrijheid bestaat kans op recidief aanval (Klasse I)

  • Na  2 jaar aanvalsvrijheid recidief risico na staken 30%-40%

    • Risicofactoren recidief:

      • aanvalsvrijheid <2 jaar,  2 AED, GTC (Klasse I), symptomatische epilepsie, beginleeftijd > 12 jaar

      • EEG afwijkingen vóór het staken (Klasse I , Klasse III)

      • JME (Klasse III)

  • Snelheid uitsluipen AED ( 6wkn vs 9 mnd) maakt geen verschil (Klasse I)

    • PB, benzodiazepines wel langzaam uitsluipen


Behandeling epilepsie6

Behandeling epilepsie

  • Bepaal serumconcentraties AED bij duidelijke klinische indicatie:

    • Behandeling met PHT

    • Onderbouwen therapie(on)trouw

    • Dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij NVP)

    • Bijzondere omstandigheden:

      • Acute opname, zwangerschap, dialyse

    • Vaststellen interacties


Behandeling epilepsie7

Behandeling epilepsie

Inzake bloedspiegelbepaling:

  • Tijdsinterval tussen de laatste dosis en bloedmonster steeds hetzelfde

  • Nuchtere bloedspiegels best reproduceerbaar

  • Niet < 2 uur na inname


Behandeling epilepsie8

Behandeling epilepsie

  • Geen noodzaak tot routinematig bepalen leverfuncties of bloedbeeld

  • Ter bepaling hepatotoxiciteit of hematologische bijwerkingen is nut niet aangetoond.

  • Kans dergelijke reactie: 1:100.000 behandelde patiënten

    • Hepatotoxiciteit kans hoger bij VPA en FBM

  • Gamma-GT, ASAT, ALAT waarden bij enzyminducerende AED ruim boven norm


Behandeling epilepsie9

Behandeling epilepsie

  • Epilepsiechirurgie te overwegen

    • Na periode van 2 jaar van

    • Falende medicamenteuze (2 standaard en 1 nieuw AED) behandeling

    • Bij ondraaglijke ernst aanvallen

    • Bij ondraaglijke bijwerkingen


Behandeling medicatie resistente epilepsie

Behandeling medicatie- resistente epilepsie

  • Operatie niet mogelijk: N. vagus stimulatie

    • Effectiviteit:

      • bij 30% medicamenteus therapie resistente epilepsie patiënten 50% aanvalsreductie

    • Contra-indicaties:

      • Obstructief longlijden

      • Hart ritmestoornissen

      • Maaglijden

    • Bijwerkingen: prikkels in keel, heesheid, keelpijn, dyspnoe, tintels, spierpijn, hoofdpijn, zelden dysforie


Behandeling epilepsie10

Behandeling epilepsie

  • Partiële epileptische aanvallen  secundaire generalisatie:

    • Eerste keus: CBZ, OCB, NVP, LTG

    • Tweede keus:CLB, PHT, GBP, LEV, TPM


Behandeling epilepsie11

Behandeling epilepsie

  • Aanvallen bij idiopathische (primair) gegeneraliseerde epilepsie:

    • Eerste keuze: VPA (Klasse I)

    • toevoegen tweede middel effectiever dan volledige substitutie indien VPA ineffectief (klasse II)

    • Tweede keuze:

      • Absences: ESX, LTG, CLB (volgorde voorkeur cie)

      • Myoclonieën: CLB, CLZ, ESX, LTG, LEV*

      • TC insulten: CBZ, CLB, PHT, LTG, LEV, OCB, TPM*

  • geen voorkeur


Behandeling epilepsie12

Behandeling epilepsie

OAC en cytochroom P450 inducerende AED

(PB, PHT, CBZ, OCB, ESX, TPM (>200mg)):

  • OAC met minimaal 50 microgr ethinylestradiol

  • Kans ongewenste zwangerschap 0,7=>3,1/1000

  • Persisteren doorbraakbloedingen dosis OAC verder te verhogen

  • OAC leidt tot 50% daling LTG spiegel (cave pilvrije week!)

  • Overweeg gebruik Myrena® (levonorgestrel) spiraal


Poly cysteus ovarium syndroom

Poly Cysteus Ovarium Syndroom

  • Irregulaire menstruatie cyclus

  • Verhoogde testosteronspiegels en/of

  • Klinisch hyperandrogenisme

  • Polycysteuze ovaria (>7 subcapsulaire follikels (2-8 mm) in een of beide ovaria


Anti epileptica en pcos

Anti-epileptica en PCOS

  • Tegenstrijdige bevindingen tgv

    • selectiebias

    • korte follow up

    • uiteenlopende definities PCOS

  • Meeste onderzoeken tenderen naar samenhang PCOS en AED


Epilepsie en zwangerschap

Epilepsie en zwangerschap

Tijdens zwangerschap

  • Stijgt insultfrequentie bij 24-33% tgv

    • Slechte controle

    • Therapie-ontrouw

  • Daalt bij 10-53%

  • Kans op overlijden foetus bij convulsieve status epilepticus moeder 50%


Epilepsie en zwangerschap1

Epilepsie en zwangerschap

Bij overwegen zwangerschap overleg met neuroloog:

  • Epilepsie optimaal gereguleerd?

  • Vereenvoudiging (poly => monotherapie) van AED?

  • Indien aanvalsvrij: geen verandering AED!

  • Teratogene risico’s, risico’s voor epilepsie moeder

  • Preconceptionele foliumzuur suppletie

  • Prenatale diagnostische mogelijkheden

  • Bepaling uitgangswaarde (vrije fractie) AED spiegel

  • Risico’s bevalling (klinisch!) kraambed


Richtlijnen diagnostiek en behandeling van epilepsie herziene tweede versie

Vragen?


  • Login