Ernährung bei akuter Pankreatitis
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A. M hlh fer Klinik f r Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Katharinenhospital - PowerPoint PPT Presentation


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Ernährung bei akuter Pankreatitis. A. Mühlhöfer Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Katharinenhospital Stuttgart. Klinische Konstellationen. akute Pankreatitis milde Pankreatitis schwere Pankreatitis chronische Pankreatitis

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Presentation Transcript

Ernährung bei akuter Pankreatitis

A. Mühlhöfer

Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie,

Hepatologie und Infektiologie

Katharinenhospital

Stuttgart


Klinische konstellationen
Klinische Konstellationen

  • akute Pankreatitis

  • milde Pankreatitis

  • schwere Pankreatitis

  • chronische Pankreatitis

  • akuter Schub einer Pankreatitis




Exokrine und endokrine funktion
Exokrine und endokrine Funktion

exokrin: Pankreassekret 1.5 l/d alkalisch

Proteasen Trypsin

Chymotrypsin

Elastase

Lipase

Nuklease

Amylase

endokrin: Insulin B-Zellen

Glucagon A-Zellen

SomatostatinD-Zellen


Akute pankreatitis
Akute Pankreatitis

Entzündung des Pankreas

abdominelle Schmerzen

Erhöhung der Pankreasenzyme im Serum

Verlauf und Prognose sehr variabel

gemeinsame Endstrecke von unterschiedlichen

Auslösungsfaktoren


Tiologie der akuten pankreatitis
Ätiologie der akuten Pankreatitis

Alkoholkrankheit 40 %

Gallenwegserkrankungen 40%

sonstige 20%

Virusinfekte

Medikamente

Hyperkalzämie

Hypertriglyzeridämie

Duodenaldivertikel

hereditäre Pankreatitis


Klinische symptome
Klinische Symptome

Oberbauchschmerzen regional

Übelkeit, Erbrechen

Meteorismus, Ileus

Fieber

Hypotonie

Schock

Multiorganversagen systemisch


Pathophysiologie
Pathophysiologie

intraazinäre Aktivierung von Trypsin

Freisetzung von Enzymen Autodigestion

Komplementsystem Leukozytenattraktion

Zytokinfreisetzung

oxidativer Stress

Kallikrein / Kininsystem Schmerz

Gerinnung




Schweregrade
Schweregrade

Häufigkeit Letalität

I. akute ödematös (interstitiell) 80% 0%

II. akute nekrotisierend 20%

 mit Teilnekrose 15%

III.  mit Totalnekrose >50%


Verlauf milde vs schwere form
Verlauf milde vs. schwere Form

milde Form: 80% der Fälle selbstlimitierend Nahrungsaufnahme nach < 7d

schwere Form: 20% der Fälle erhöhtes Risiko für Komplikationen Mortalität bis zu 20% keine Nahrungsaufnahme < 7 Tage


Stratifizierung der pankreatitiden
Stratifizierung der Pankreatitiden

APACHE II

acute physiology and chronic health evaluation

physiologische Parameter (RR, Puls, Temp, pO2, E‘lyte)

Vigilanz (Glasgow Koma Skala)

Gesundheitszustand

Alter

willkürliche Grenze bei APACHE = 9


Therapie der milden pankreatits
Therapie der milden Pankreatits

APACHE < 9 und abnehmender Punktewert

intravenöse Flüssigkeitsgabe

Analgesie

Magensonde bei symptomatischen Subileus

antibiotische Therapie bei Infektzeichen

Kostaufbau innerhalb von 7 Tagen


Therapie der schweren pankreatitis
Therapie der schweren Pankreatitis

APACHE  9 und / oder zunehmender Punktewert,

intravenöse Flüssigkeitsgabe

Analgesie

Ableitung von Magensaft

antibiotische Therapie

jejunale Ernährung innerhalb von 48 h



Erh hter kalorienbedarf bei schwerer pankreatitis
erhöhter Kalorienbedarf bei schwerer Pankreatitis

Stresszustand: Magenatonie

Hypermetabolismus paralytischer Ileus

Hyperdynamik Übelkeit

- Cardiac Output  Erbrechen

- totaler periph. Widerstand  Schmerzen

- Dissoziation des zell. Malassimilation

O2-Verbrauchs

Proteinverluste retro-/peritoneal

negative Stickstoffbilanz


Parenterale ern hrung
Parenterale Ernährung

einfacher Zugang Katheterinfekt

rasche isokalorische Ernährung Hyperglykämie

keine Stimulation des Pankreas

keine Benutzung des prox. Darms Sepsis

bislang kein eindeutiger Nachweis eines klinischen Benefits

z.T. längerer Krankenhausaufenthalt wegen Kathetersepsis


Intestinale hom ostase
Intestinale Homöostase

Anaerobier 1012 vs. 109 g- Bakt Kompetition

Gallensäuren Absorption

Muzine Barriere

Tight junctions parazell. Barriere

IgA Neutralisation

GALT spezif. Abwehr

Peristaltik Fortbewegung

Darm-Leber-Achse Neutralisation von

Endotoxin


erhöhte Adhärenz durch Hungerzustand

Hendrickson BA,

Infect Immun 1999



Bakterielle translokation
Bakterielle Translokation

  • Übertritt von Bakterien aus dem intestinalen Lumen in die

  • Systemische Zirkulation Wolochow, J Infect Dis 1966

  • verantwortlich für nosokomiale Infektion, Sepsis, MOV

  • Quelle für (para-) pankreatische Infektionen

  • 60% der Isolate im (para-) pankreatischen Raum sind gramneg.

    Hypothese: durch jejunale Nahrungszufuhr kann die Komplikationsrate (Sepsis, MOV) verringert werden


Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998

34 Patienten

16 enterale Ernährung (radiologisch plazierte Jejunal-Sonde)

schwer: Osmolite® (KH 16g, F 4g, E 5.5g /100ml)

mild: Fresenius Entera® (KH 14g, F 3.4g, E 3.8 g/100ml)

18 parenterale Ernährung

Ernährung für 7d

Antibiotikum: unregelmäßig, bei Nw. von Infektion oder CRP 

Kalorienzufuhr: 5.02 vs. 7.52 MJ (EN vs. TPN)

Eiweißzufuhr: 9.24 vs. 9.4 g Stickstoff (EN vs. TPN)


Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998


Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998

EN PN

SIRS (vor/nach Tx) 11/2 12/10

Sepsis 0 3

Multiorganversagen 0 5

operative Intervention 1 2

Mortalität 0 2


Pankreatitis, APACHE II < 9, > 9 attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis

Volumenzufuhr, Analgesie, Ab-Tx erwägen

APACHE II nach 24-48 h

APACHE II < 9 APACHE II  9

Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitszufuhr n. ZVD

25-30 kcal/kgKG/d 30-35 kcal/kgKG/d

moderate Infusions-Tx jejunale Sonde, niedermol. Diät

(Lipide keine KI !) Beginn mit 25 ml/h, Steigerung

Prokinetika

Kostaufbau bei

keine Schmerzen

Lipase < 500 U/l


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